Examen d’un enfant ayant un trouble des apprentissages

Examen Pédopsychiatrique : Généralités

• L'observation type inclut le motif de consultation, les antécédents familiaux et personnels (médicaux-chirurgicaux), la grossesse, l'accouchement, le DPM (Développement Psychomoteur), le suivi, le traitement actuel, la biographie, le mode de vie, la scolarité, la prise en charge sociale, le projet, l'HDLM (Histoire du Langage et des Motricités), et la symptomatologie.
• L'examen en pédopsychiatrie nécessite d'éliminer toute étiologie organique via EEG, TDM, IRM, et exploration de l'audition.
• Essentiel d'adopter une observation simultanée incluant ce que l'on voit, ce que l'on entend, et ce que l'on ressent.
• L'évaluation prend en compte le niveau de développement (moteur, cognitif, langagier), la qualité affective de l'échange avec l'enfant et le(s) parent(s) (communication digitale/analogique), et les interactions parents-enfant.
• La durée du lien et le cadre de la consultation jouent un rôle clé.
• Pour un soin de qualité, il faut identifier la demande et le demandeur.
• La notion d'alliance thérapeutique est primordiale, soulignant le rôle de la continuité des intervenants.
• La capacité à demander de l'aide et la faisabilité du soin sont également cruciales, considérant les horaires et le contexte social.
• La sphère instinctuelle (sommeil, alimentation, sphincters) représente une porte d'entrée moins conflictuelle.
• L'évaluation inclut l'observation du comportement, des manifestations affectives, du début, de la durée, et des facteurs déclenchant/favorisant.
• Le retentissement personnel, familial et scolaire, ainsi que la manière dont le parent décrit l'enfant et la réaction de l'enfant à cette description, sont considérés.

Examen Psychomoteur

• Le tableau de développement psychomoteur donne des repères développementaux :
  • Port de tête : 5-6 mois
  • Assis sans support : 7-8mois
  • Marche sans appui : 12-14 mois
  • Propreté : 2-4 ans
  • Langage : 3,5 ans
  • Habillage : 4,5 ans
  • Graphisme : 3-6 ans

Communication Adaptée à l'Âge

• L'âge de l'enfant influence le mode d'échange:
  • Jusqu'à 3 ans : Utilisation intensive des jeux (+++).
  • 3 à 7 ans : Priorité au dialogue imaginaire (+++).
  • 7 à 11 ans : Plus d'importance au dessin (+++).
  • 11 à 13 ans : Transition vers le dialogue traditionnel (++).
  • Plus de 13 ans : Dialogue traditionnel (+++).

Conséquences de l'Évaluation

• L'évaluation peut nécessiter des consultations complémentaires (ORL, OPH, neuropédiatre) et des bilans (orthophonique, psychomoteur, orthoptique).
• Une évaluation standardisée avec des échelles et des tests psychologiques peut être menée.
• L'orientation thérapeutique peut inclure un soin individuel, groupal, ou familial et une approche multidisciplinaire coordonnée.

Tests Psychologiques

• La séparation artificielle entre les fonctions affectives et cognitives doit être nuancée.
• La fonction intellectuelle et affective sont comprises uniquement dans une dialectique d'échanges réciproques.
• Les tests cognitifs incluent le WISC-V.
• Les tests de personnalité peuvent utiliser des questionnaires (peu utilisés) ou des tests projectifs (Rorschach, TAT, CAT, Patte Noire).

WISC-V (Wechsler Intelligence Scale for Children – Fifth Edition)

• Comprend une échelle totale évaluant la compréhension verbale, visuospatiale, le raisonnement fluide, la mémoire de travail, et la vitesse de traitement.
• Les indices principaux incluent :
  • Indice de Compréhension Verbale (ICV) : Mesure les similitudes et le vocabulaire.
  • Indice Visuospatial(IVS) : Evalue les cubes et les puzzles
  • Indice de Raisonnement Fluide (IRF) : Mesure les matrices et les balances.
  • Indice de Mémoire de Travail (IMT) : Evalue la memoire des chiffres et des images
  • Indice de Vitesse de Traitement (IVT) : Analyse le code et les symboles
• Des indices supplémentaires incluent le raisonnement quantitatif, la mémoire de travail auditive, les aptidues generales et plus encore

Tests Projectifs

• Ces tests proposent un stimulus perceptif ambigu pour que le sujet projette sa propre problématique interne.
• L'analyse se fait en deux niveaux : l'étude du mode d'appréhension, d'expression, des contenus des réponses, puis l'axe du développement libidinal, des processus défensifs, et de la représentation de soi et des images parentales.
• Le test de Patte noire est utilisé pour les enfants de moins de 6 ans.
• Le TAT (Thematic Apperception Test) est utilisé dès 8-10 ans, ou le CAT (Children's Apperception Test) pour les enfants de moins de 8 ans.
• Le Rorschach est utilisé dès 12 ans.

L'Enfant et l'École

• Les difficultés scolaires peuvent avoir différentes causes :
  • Aspect formel de la scolarité (rythme, surcharge des classes, progression inadaptée à l'âge).
  • Contenu de l'enseignement (méthodes d'apprentissage de la lecture, formation et motivation des enseignants).
  • Difficultés propres à l'enfant (troubles d'apprentissage, déficit intellectuel).
  • Contexte familial et social (précarité, maltraitance, absence de stimulation).
• 70% des enfants consultant en pédopsychiatrie présentent un motif scolaire.
• Le niveau socio-économique des familles influence le type de consultation.
• L'école est un lieu majeur de socialisation et d'investissement narcissique pour l'enfant.
• De nombreuses situations psychopathologiques peuvent conduire à des difficultés scolaires, et inversement, des difficultés scolaires chroniques peuvent entraîner des troubles psychopathologiques.
• La possibilité d'apprendre est distincte du désir d'apprendre, qui peut être d'origine individuelle, familiale, ou sociale.
• Il existe une relation directe entre le niveau socioculturel et la réussite scolaire.
• Les enfants de travailleurs migrants peuvent être désavantagés par un handicap linguistique et des conditions socio-économiques défavorables.
• Les difficultés scolaires peuvent se manifester par l'absentéisme, le retard scolaire, l'échec scolaire, la phobie scolaire, et des troubles spécifiques des apprentissages.

DYS : L'Apport des Neurosciences

• Le cerveau fonctionne de manière modulaire, avec différentes fonctions mentales supportées par des réseaux de neurones distincts.
• Lors du fonctionnement mental normal, ces systèmes spécialisés travaillent en étroite interdépendance.
• En cas de "panne", il est possible d'isoler le module qui dysfonctionne.
• Dans certains cas, c'est spécifiquement un module ou un système qui est atteint, les autres étant intacts, ce qui caractérise les troubles spécifiques.
• Ces atteintes se traduisent par une symptomatologie particulière (les DYS) qui se dévoile progressivement avec la maturation et le développement de l'enfant.
• Une atteinte sélective de certains sous-modules explique la présence de fonctions déficitaires ou déviantes, et de fonctions intactes, préservées, voire surinvesties chez les enfants dys.
• Cela se manifeste par des dissociations étranges dans les performances de l'enfant au quotidien et des hétérogénéités significatives dans les tests étalonnés.

Définitions des Troubles d'Apprentissage

• Le trouble spécifique des apprentissages est la conséquence visible du dysfonctionnement cognitif sous-jacent.
• Les troubles d'apprentissage sont liés au langage oral (dysphasie), au langage écrit (dyslexie et dysorthographie), à la motricité (dyspraxie), et à l'apprentissage des mathématiques (dyscalculie).
• Ces troubles sont neuro développementaux et ne sont pas liés à une déficience mentale, motrice, ou sensorielle, un trouble psychique, une carence éducative grave, une fréquentation scolaire aléatoire, ou une lésion cérébrale.
• Ils sont durables, persistants et significatifs, mais peuvent évoluer positivement et/ou être compensés grâce à la rééducation et aux adaptations pédagogiques.
• L'amélioration est possible grâce à la plasticité cérébrale.
• Une prise en charge précoce et un accompagnement axé sur les fonctions cognitives préservées sont associés à un meilleur pronostic.

Les Différents Troubles Spécifiques des Apprentissages

• Troubles du langage oral : dysphasies
• Troubles du langage écrit : dyslexie et dysorthographie
• Troubles de la motricité : dyspraxie
• Troubles des outils de logique et de mathématiques : dyscalculie

Dyslexie et Dysorthographie

• La dyslexie est une difficulté à acquérir la lecture à l'âge habituel, en dehors de toute déficience intellectuelle ou sensorielle, souvent associée à des difficultés d'orthographe.
• Selon les auteurs, entre 5 et 15 % des enfants connaissent ces difficultés.
• On ne peut pas parler de dyslexie avant 7 ans.
• Il existe 3 types : de surface, phonologiques et mixtes
• Les troubles varient selon la complexité syllabique et le niveau de transparence de la langue.
• Dans une langue opaque, il y a une faible correspondance entre lettres et sons.
• Dans une langue transparente, il y a correspondance étroite entre lettres et sons.
• Il est nécessaire de rechercher des potentiels facteurs associés (retard de langage, trouble de la latéralisation, compétences mnésiques, aptitudes attentionnelles et intellectuelles) et des facteurs de risque (facteurs génétiques, souffrance cérébrale, trouble perceptifs, équilibre psycho-affectif, milieu socio-culturel, intelligence, pédagogie).

Dyspraxie

• La dyspraxie est un trouble de la réalisation du geste secondaire à l'impossibilité (ou l'anomalie) de programmer automatiquement et d'intégrer au niveau cérébral les divers constituants sensorimoteurs et spatiotemporaux du geste = trouble spécifique de l'apprentissage de gestes acquis dans un contexte culturel.
• Sous l'effet de l'expérience et de la répétition des schémas moteurs sont intégrés pour permettre une planification et une pré-programmation de chacun de nos gestes
• Tout dysfonctionnement dans la séquence entraine un échec de l'action avec un geste disharmonieux, lent et coûteux.
• Les enfants dyspraxiques sont incapables d'accomplir certaines séquences de gestes ou qui le font avec une extrême maladresse : (s'habiller, lacer ses chaussures, faire du vélo.).
• Les comorbidités nombreuses peuvent engendrer l'échec scolaire.
• Il existe différents types de dyspraxie : constructive, visuo-spatiale, non constructive, de l'habillage et verbale ou oro-faciale.
• La dysgraphie peut être un signe de dyspraxie

Dyscalculie

• L'hétérogénéité des définitions de la dyscalculie est importante.
• La forme la plus sévère est le syndrome de Gerstmann est letroubles d'acquisition du calcul + agnosie des doigts + indistinction droite-gauche + dysgraphie + apraxie constructive
• Selon le DSM-5 définition large =les aptitudes en mathématiques, évaluées par des tests standardisés passés de façon individuelle, sont nettement en dessous du niveau escompté compte tenu de l'âge chronologique du sujet, de son niveau intellectuel et d'un enseignement approprié à son âge
• Il peut exiter 3 sous-types : liées à des troubles de la pensée logique ou du sens du nombres, en se basant aussi sur les difficultés verbales dues à une dyslexie.

Examen des Fonctions Cognitives Non Verbales

• La compréhension des capacités des fonctions cognitives non verbales s'expriment via différentes épreuves.

Notes d'étude sur l'examen pédopsychiatrique des troubles d'apprentissage chez l'enfant. L'observation type inclut les antécédents familiaux et personnels, la grossesse, l'accouchement et le DPM. L'évaluation prend en compte le niveau de développement, la qualité affective de l'échange et les interactions parents-enfant.