Traumatismes de la Cheville : Diagnostic et Anatomie

• Les traumatismes de la cheville incluent les lésions ostéoarticulaires, tendineuses, vasculaires et tégumentaires. Ils résultent d'une agression extérieure sur la portion étroite et coudée reliant la jambe au pied.

Importance des Traumatismes de la Cheville

• Fréquence épidémiologique élevée.
• Nécessité d'un diagnostic précis basé sur la clinique et l'imagerie.
• Importance du pronostic fonctionnel pour la récupération.
• Possibilité de traitement par chirurgie conservatrice.

Rappel Anatomique

• La cheville est la jonction rétrécie entre la jambe et le pied, comprenant le tibia, la fibula et le talus.
• Communément appelée "cou-de-pied".
• Anatomie fonctionelle : station debout, marche et course

Diagnostic Positif des Traumatismes de la Cheville

• La démarche diagnostique inclut l'interrogatoire et l'examen physique.
  • L'interrogatoire porte sur les circonstances du traumatisme (date, heure, lieu, mécanisme).
  • Les antécédents du patient (âge, sexe, profession, membre dominant) et le dernier repas sont également importants.
  • Les signes fonctionnels comprennent le craquement, le claquement, la douleur et l'impotence fonctionnelle.
• L'examen physique permet de noter l’œdème, l'ecchymose et la déformation du cou-de-pied.
  • Évaluation des lésions cutanées (plaies, phlyctènes, ecchymoses).
  • Palpation pour identifier les points douloureux et évaluer la mobilité.

Examens Complémentaires

• Radiographie de la cheville(face + profil) avec incidences rétrotibiale et de mortaise, ainsi que des clichés dynamiques.
  • Elle a objectif d'identifier les traits de la lésion et de catégoriser les lésions associées
• Le scanner est utilisé en cas de fracture du pilon tibial et de lésion ostéochondrale associée.

Diagnostic Lésionnel

• Fractures possibles: pilon tibial, malléoles, talus.
• Luxations: tibio-taliennes, tibio-fibulaires.
• Entorses: collatéral médial, collatéral fibulaire.
• Lésions tendineuses: tendon calcanéen et fibulaires.

Fractures Malléolaires

• Elles représentent une fraction importante des blessures de la cheville, influençant le pronostic fonctionnel.
• Le mécanisme de lésion peut être indirect (souvent) ou direct (rare).
• La classification de Duparc et Alnot permet de catégoriser ces fractures selon le mécanisme lésionnel et la hauteur du trait de fracture par rapport à la syndesmose.

Classification de Duparc et Alnot

• Inter-tuberculaire : Rotation externe, spiroïde ou oblique latéralement, horizontal médialement, sans diastasis.
• Sus-tuberculaire : Abduction/rotation externe, horizontal, OUI diastasis.
• Sous-tuberculaire : Adduction, horizontal latéralement, oblique médialement, sans diastasis.

Diagnostic des Fractures

• Examen clinique : circonstance, heure et mécanisme du traumatisme, terrain et mode de vie, antécédents, douleur et impotence fonctionnelle.
• Local : Douleur à la palpation des malléoles et du col fibula, déformation de la cheville, complications cutanées, vasculaires et nerveuses.
• Général : Recherche de lésions traumatiques associées.

Évolution des Traumatismes de la Cheville

• Éléments de surveillance : signes cliniques (douleur, mobilité, état cutané), radiologiques (déplacement, consolidation) et biologiques (traitement anticoagulant).
• L'évolution est souvent favorable avec consolidation en 3 mois.
• Complications Précoces : nécrose cutanée, déplacement secondaire, infection, complications thromboemboliques, complications liées à l'immobilisation.
• Complications Tardives : algoneurodystrophie, cal vicieux, raideur articulaire, troubles trophiques, arthrose tibio-talienne, retard de consolidation, pseudarthrose.

Traitement des Traumatismes de la Cheville

• Les buts sont : réduction de la fracture en urgence, contention et fixation stable et éviter les complications et séquelles.
• Médicaux : Antalgiques, antibiotiques, anticoagulants, sérovaccination antitétanique.
• Orthopédiques : Réduction, contrôle radiographique, plâtre cruropédieux puis botte plâtrée, surveillance régulière et reprise progressive de l'appui.
• Chirurgicaux : réduction et ostéosynthèse, contrôle radiologique, immobilisation postopératoire de courte durée.

Indications Thérapeutiques

• Orthopédique : Fractures non déplacées, contre-indications opératoires, ostéoporose sévère.
• Chirurgical : Fractures déplacées, fractures instables, échec du traitement orthopédique.

Facteurs de Mauvais Pronostic

• Terrain du patient : âge avancé, comorbidités, alcoolisme, tabagisme.
• Fracture : fracture trimalléolaire, ouverture cutanée, luxation associée.
• Traitement : réduction imparfaite.

Autres Fractures

• Fractures du pilon tibial : incomplètes ou complètes avec trait simple ou complexe.
• Chez l'enfant : fractures du décollement épiphysaire, classées selon SALTER & HARRIS.

Fractures du Talus

• Vascularisation assurée par des petites artères issues des insertions ligamentaires.
• Mécanisme : souvent lié à un retour de pédale.
• Diagnostic clinique : accident, douleur, impotence fonctionnelle, cheville désaxée et enflée.
• Radiologie : Rx standards, TDM pour fractures complexes.
• Traitement : réduction anatomique et contention par botte plâtrée ou ostéosynthèse.
  • Fracture non déplacée : botte plâtrée.
  • Fracture déplacée : traitement chirurgical.
• Conclusion : fractures rares mais graves, nécessitant souvent une intervention chirurgicale.

Luxations Tibio-Talienne

• Les luxations tibio-taliennes sont rares, engendrées par des traumatismes violents combinant flexion plantaire et torsion.
• Plusieurs formes sont possibles : interne, postérieure, antéro-supérieure et externe.

Luxations Sous-Talienne

• Les luxations sous-taliennes sont plus fréquentes que les luxations péritaliennes et impliquent une luxation de l'ensemble calcanéo-pédieux sous le talus, ce dernier restant maintenu dans la mortaise tibio-fibulaire.
• Ces luxations peuvent être simultanées avec celles des articulations sous-talienne et talo-naviculaire, sans fracture du col du talus.

Luxations des Tendons Fibulaires

• Elles simulent des entorses du ligament collatéral fibulaire.
• Signes rétro-malléolaires et diagnostic souvent rétrospectif en cas de récidives.

Entorses de la Cheville

• Généralités : Urgence traumatique fréquente, surtout au niveau du ligament latéral externe (LLE), potentiellement source d'instabilité chronique.
• Elles surviennent généralement par un mécanisme en varus équin.
• Classification de CASTAING:
  • Stade 0 : Étirement du faisceau antérieur.
  • Stade 1 : Rupture du faisceau antérieur.
  • Stade 2 : Atteinte du faisceau moyen calcanéo-fibulaire.
  • Stade 3 : Atteinte du faisceau postérieur talo-fibulaire.
• Diagnostic: mécanisme, craquement, douleur évoluant en 3 temps (atroce, acalmie relative, fond douloureux), œdème, hématome en œuf de pigeon, points douloureux sur les faisceaux ligamentaires, recherche de bâillement externe et tiroir antérieur.
• Entorse Bénigne : Contusion, élongation, douleur modérée, pas de mobilité anormale ou de lésion osseuse.
• Entorse Grave : Déchirure, rupture, douleur en 3 temps, œdème en œuf de pigeon, mobilité anormale et arrachements osseux.

Radiologie

• Réalisation de clichés standards.
• Indication respect des critères d'Ottawa
  • Douleur malléolaire avec incapacité à l'appui immédiat/accueil ou, sensibilité osseuse du bord postérieur d'une malléole.
  • Douleur au tarse avec incapacité à l'appui ou sensibilité du scaphoïde/base du 5ème métatarsien.
  • En cas d'entorse grave, des clichés dynamiques évaluent le bâillement et la translation.

Diagnostic Différentiel et Traitement

• Diagnostic différentiel à considérer : fractures, lésions ostéochondrales, atteintes tendineuses (luxations des tendons fibulaires, rupture du tendon calcanéen).
• Traitement :
  • Urgence : antalgiques, protocole GREC (glace, repos, élévation, contention, attelle).
  • Chirurgie : dans certains cas de lésions osseuses ou ostéochondrales, ou pour les sportifs de haut niveau en cas de laxité majeure.

Rupture du Tendon Calcanéen

• Survient souvent lors d'un traumatisme du sport.
• Diagnostic clinique :
  • Dépression visible/palpable sur le tendon.
  • Perte de l'équin physiologique (signe de Brunet-Guedj).
  • Incapacité à se tenir sur la pointe des pieds.
  • Signe de Thompson positif : absence de flexion plantaire avec la pression du mollet.

Traitement des Ruptures du Tendon Calcanéen

• Options fonctionnelles : orthèse en équin pendant S1, rééducation, immobilisation.
• Options orthopédiques : botte en équin à 90° pendant S3, rééducation du triceps sural.
• Avantages et inconvénients : pas d'hospitalisation ni d'anesthésie,mais traitement long et risque de rupture itérative.

Indications Chirurgicales

• Chirurgie percutanée : sutures simples, mais contre-indiquée en cas de récidive, de diagnostic tardif ou de lésions proches des extrémités du tendon.
• Chirurgie à foyer ouvert : envisagée en cas de ruptures itératives ou vues tardivement et chez les sportifs de haut niveau

Conclusion

• Le pronostic fonctionnel est en jeu (station debout,marche et course)
• Il est important de s'appuyer d'une sémiologie clinique riche et en considérant l'intérêt de l'imagerie
• Les lésions sont multiformes et souvent associées