Traitement des plaies et couches de la peau

• Expertise dans le traitement des plaies est essentiel pour les infirmières impliquées dans l'évaluation et les soins des plaies
• Acte #7 consiste a déterminer le plan de traitement relié aux plaies, à prodiguer les soins et les traitements appropriés

Caractéristiques de la peau

• Il est important de reconnaitre les différentes couches cutanées (derme et épiderme) afin de bien identifier les structures lors de l’évaluation de la plaie
• La peau foncée a un derme plus épais et plus dense, avec plus de vaisseaux sanguins et lymphatiques
• Les avantages de la peau foncée incluent une meilleure protection contre le cancer de la peau, un vieillissement plus lent et une tendance à former des chéloïdes lors de la cicatrisation
• Les signes d'inflammation ou d'infection peuvent être moins visibles en raison du manque de rougeur et la coloration de la réaction inflammatoire peut être différente de la peau plus claire
• Plus la peau est foncée, plus ces caractéristiques sont prononcées

Classification des plaies

• Les plaies sont classées comme aiguës ou chroniques
• Une plaie aiguë suit le processus normal de cicatrisation
• Une plaie chronique a un processus de cicatrisation anormalement long (plus de 6 semaines)
• Le potentiel de guérison (curable, incurable ou en maintenance) est essentiel pour établir le plan de traitement
• L'indice de pression systolique cheville-bras (IPSCB) doit être supérieur à 0,5 pour assurer la guérison des plaies aux membres
• Le diabète, l'anémie chronique et l'hypoalbuminémie compliquent la guérison des plaies
• Refuser de changer de position et rester couché sur sa plaie nuit à la cicatrisation

Phases de la cicatrisation

• Comprendre les quatre phases de la cicatrisation permet de situer la plaie et de déterminer le traitement approprié
• Les quatre phases sont l'hémostase, l'inflammation, la prolifération et la maturation
• La phase d'hémostase dure de 5 à 10 minutes, avec saignement initial et vasoconstriction
• La phase inflammatoire dure de 1 à 4 jours, avec vasodilatation et signes cliniques comme rougeur, chaleur, œdème et douleur
• La phase de prolifération dure de 4 à 21 jours et consiste à la formation de tissus de granulation, à l'angiogenèse, à la contraction de la plaie et à l'épithélialisation
• La phase de maturation dure de 21 jours à 2 ans et se caractérise par la réorganisation des fibres de collagène, l'assouplissement et le changement de coloration de la cicatrice
• Les problèmes possibles pendant la phase de maturation sont la cicatrice hypertrophique et la chéloïde
• L'hémostase sert à maitriser le saignement
• L'inflammation sert a nettoyer la plaie et prévenir l’infection
• La prolifération sert à fermer la plaie
• La maturation sert à consolider la plaie

Types de cicatrisation

• La cicatrisation de première intention est une plaie fermée
• La cicatrisation de seconde intention est une plaie guérie naturellement
• La cicatrisation de troisième intention consiste à laisser la plaie ouverte volontairement en raison d'un facteur nuisible

Facteurs nuisibles

• Les facteurs qui nuisent à la cicatrisation comprennent l'âge, la malnutrition, l'obésité, etc
• Un biofilm est une communauté de micro-organismes caractérisée par la sécrétion d'une matrice adhésive et protectrice, souvent associée à une infection et à un retard de cicatrisation

Charge microbienne et complications

• La charge microbienne fait référence aux signes d'infection, qui peuvent provenir d'un biofilm
• L'infection prolonge la phase inflammatoire et retarde la guérison de la plaie
• Les infirmières, même les PAB, doivent détecter les signes locaux et systémiques d'infection et les différencier du processus inflammatoire
• Les aide-mémoires NERDS et STONES permettent de distinguer le niveau d’infection d’une plaie
• Les complications possibles des plaies comprennent l'hémorragie, la déhiscence, l'éviscération, la fistule et l'infection
• Douleur accrue ou nouvelle, œdème ou induration, rupture de la plaie et retard de cicatrisation sont signes qui peuvent prédire une infection

Évaluation et prise en charge de la plaie

• L'objectif est de déloger le biofilm rapidement dès que la plaie montre des signes d'infection ou de retard de cicatrisation
• Il faut agir rapidement pour que la plaie ne montre des signes d'infection ou de retard de cicatrisation
• On peut éliminer le biofilm ou en réduire la croissance par débridement chirurgical conservateur, agents antiseptiques, pansements antimicrobiens et antibiotiques systémiques
• Pour prendre en charge une plaie, il faut évaluer la personne, la plaie et nettoyer la plaie
• Déterminer l'historique de la plaie et l'histoire de santé de la personne de même que les attentes de la personne face à la plaie
• Si de la douleur reliée à la plaie, incluant celle reliée au changement de pansement, est présente , faut évaluer l'apport vasculaire si la plaie est située sur un membre
• L'évaluation de la plaie est effectuée à chaque changement de pansement (infirmière ou infirmière auxiliaire), minimale à 1 fois par semaine par une infirmière
• Les plaies sont évalués plus fréquemment, selon le type, la sévérité de la plaie, l'évolution de la cicatrisation ou l'état de l'usager
• Le potentiel de guérison et le plan de traitement de la plaie sont déterminés en fonction des objectifs du traitement, en se fiant aux résultats: amélioration/stagnation/détérioration
• Les recommandations canadiennes sur le traitement des plaies consistent à traiter la cause de la plaie et les facteurs nuisibles, considérer les besoins particuliers de la personne et préparer le lit de la plaie avec un acronyme << TIME >>
• TIME se traduit par: Nettoyer suffisamment et débrider au besoin les Tissus. Utiliser des antiseptiques et antimicrobiens topiques pour gérer la charge microbienne et maintenir un milieu humide contrôlé, pour favoriser migration Épitheliale
• Les principaux objectifs pour le soin de la plaie sont de gérer les exsudats, combler l'espace mort ou la cavité de même que stimuler la granulation
• Maintenir la température de la peau constante, contrôler les odeurs et réduire la fréquence de changement de pansements sont d'autres objectifs pour le soin de la plaie
• Le choix du traitement doit reposer sur la personne, la plaie de même que l'environnement de la personne
• L'irrigation avec une seule seringue est la méthode acceptable (débridement mécanique) pour nettoyer une plaie ouverte
• Une seringue de 30 ml avec une aiguille de 20G doit être utilisée, tout en maintenant un angle de 45° , une distance de 10 à 15 cm de la plaie et une force entre 4 et 15 lb/po2
• Une option consiste à imbiber une compresse et de la laisser dans la plaie pour ramollir les croûtes et sécher les débris, pour 15 minutes au maximum
• Les solutions de nettoyages varient allant du sérum physiologique, eau sterile, cytotoxiques; débrider la plaie, au besoin
• L'étiologie et le site anatomique de la plaie sont une partie de l'évaluation de la plaie

Mesure, Exsudats, Apparence, Souffrance, Espaces Pathologiques, Réévaluer, et Bords

• L'acronyme << MEASERB >> aide à ne pas oublier un élément et est de plus en plus utilisée dans la littérature
• Les composants de << MEASERB :
  • Mesure : longueur,largeur et profondeur
  • Exsudat : quantités, qualité et odeur
    • On évalue la quantité, la qualité et l'odeur(la qualité =les 5 types d'exsudat. et <<l'odeur toujours très subjective>>)
    • On évalue en % les différents tissus que contient le lit de la plaie et leur total doit faire 100%
    • Pour la souffrance, on l’évalue avec le QRSTU. Et si la douleur est présente au changement de pansement, il faut prévoir une directive au PTI demandant l'administration d'un analgésique 30-45 minutes avant le changement de pansement,
    • Pour les espaces pathologiques, il faut Utiliser une horloge pour localiser les espaces pathologiques dans la note infirmière et identifier si c'est entre destruction de l'hypoderme( espace sous-jacent), un sinus ou une fistule
• Toujours réévaluer et au moins 1 fois par semaine et definir les caractéristiques des bords de la plaie comme diffus, attachés, fibrosés avec hyperkératose ou callosité
• Pour la peau, toujours definir la peau et son état: Bleutée ou violacée, Brunâtre , Intacte, Indurée, Macérée, Pâle et Rougeâtre

Soins de la peau

• Ne pas masser la peau sur les os
• Inspecter la peau die
• Traiter l’incontinence
• Traiter la peau sèche ou humide
• Utiliser des protecteurs cutanés pour éviter le frottement
• Mettre à jour les outils thérapeutiques (PTI, plan de travail des pb…)
• Garder la peau sèche

Mobilisation et surfaces d'appui

• Changement de position AUX 2 HEURES au lit et au fauteuil de même qu'empêcher les proéminences osseuses de se toucher
• Utiliser un coussin anti-pression sur les fauteuils (pas de beigne) (ex : coussin roho)
• Utiliser des dispositifs qui diminuent la pression
• Utiliser une horloge de positionnement à la tête du lit

Enseignement au patient

• Sur les facteurs de risque individuels et les moyens de les prévenir au besoin
• Importance de la mobilisation régulièrement
• Importance de bien s'hydrater et d'avoir des repas équilibrés
• Importance d'hydrater sa peau et de se laver avec un savon non irritant

Rôles de l'infirmière

• Évaluer le risque de développer des lésions de pression
• Évaluer la peau régulièrement (toutes les 8 heures)
• Déterminer les interventions et les directives infirmières en lien avec le niveau de risque établi
• Déterminer le plan de traitement de la plaie
• Transmettre l'information aux équipes de soin (Cardez - PTI – plan de travail PAB – équipe multi...)
• Coordonner les soins et faire le suivi

Les lésions de pression

• Les lésions de pression consistent à un dommage dans la peau et les tissus sous-jacents, habituellement situé sur une proéminence osseuse et sont évitables
• Les principales forces mécaniques sont la pression intense et prolongée, ou pression combinée en Cisaillement et la friction
• L'évaluation se faire en 4 stades, dont un Stade indéterminée (stade X) et lésion des tissus profonds,

Distinguer une lésion de pression d’une rougeur

- Simple rougeur: Rougeur (érythème) qui blanchit à la pression
- Plaide la pression: Rougeur (érythème) qui ne blanchit pas à la pression = Rougeur qui demeure ROUGE 30 min après le changement de position de la personne

Facteurs de risques d'une lésion de pression

• Humidité de la peau (incontinence urinaire et fécale-sueur)
• Immobilité ou mobilité réduite
• Âge (vieillissement = peau plus fragile)
• Maladies concomitantes (ex. : athérosclérose, maladies pulmonaires…)
• Médiation et traitements
• Déficits nutritionnels
• Perception sensorielle diminuée
• Altération du niveau de conscience.
• Tabagisme
• Fièvre (surtout si la personne a peu de mobilité)
• Isolement social et dépression
• Pénurie de personnel
• Contentions physiques
• Maigreur (cachexie)

Prévention des lésions de pression

• L'échelle se Braden sert de dépistage aux personnes à risque de développer une plaie de pression Les chiffres sont: Score de 15 à 18 : risque faible / Score de 13 à 14 : risque modéré/ Score de 10 à 12 : risque élevé / Score ≤ à 9 : risque très élevé
• Une fois la plaid trouver protéger la peau et maintenir son intégrité de meme Traiter la cause
• Pour la protéger il faut des Protecteur cutané et Pellicule transparente (opsite tn), Hydrocolloïde mince pour empecher une détérioration vers un stade 2
• Contre hydrogel et panssement secondaire ou hydrocoloide sont a utiliser si la plaie est deja en stade avancé