Toux Chronique: Évaluation et Prise en Charge

Voici des notes d'étude basées sur le texte fourni :

• La présentation porte sur l'évaluation et la prise en charge de la toux chronique chez l'adulte.

Plan

• L'introduction
• La physiopathologie
• Le diagnostic étiologique (clinique et paraclinique)
• Les étiologies
• Les moyens thérapeutiques
• CAT pratique (Conduite à tenir)
• La conclusion

Introduction

• La toux est un mécanisme physiologique d'épuration des voies aériennes.
• La toux chronique est définie chez l'adulte comme persistant au-delà de 8 semaines.
• Un diagnostic précis est nécessaire pour une prise en charge efficace.
• Le traitement étiologique est le plus efficace.
• La toux est un motif de consultation fréquent, représentant 6% des consultations en médecine générale et 10 à 30% en pneumologie.
• Elle est trois fois plus fréquente chez les fumeurs.
• La toux a une prédominance féminine.
• Il y a une confusion fréquente entre toux et infection respiratoire, menant à une prescription d'antibiotiques dans 50 à 70% des cas.
• Le but de la toux est d'expulser des sécrétions ou des corps étrangers des voies respiratoires.
• La toux est un acte réflexe impliquant plusieurs étapes : inspiration, compression et expiration.
• Les récepteurs de la toux sont situés dans divers endroits, notamment dans le cortex cérébral, le pharynx, le larynx, la trachée, les bronches principales, les intercostaux et le diaphragme.

Diagnostic Étiologique : Clinique

• L'interrogatoire doit être méthodique et systématique.
• Il faut évaluer les antécédents (asthme, allergies, cardiopathie, rhinite, RGO, infections respiratoires récentes, prise d'IEC, bêta-bloquants), les habitudes toxiques (tabac, alcool).
• Il est important de préciser les caractéristiques de la toux (sèche ou productive), son intensité (quinteuse ou non, insomniante, émétisante, douloureuse, avec incontinence urinaire), sa fréquence (permanente ou saisonnière) et son horaire de survenue (nocturne ou diurne).
• Évaluer les facteurs déclenchants (environnement, repas, toux post-infectieuse, hyperréactivité sensorielle, décubitus).
• Rechercher les signes d'accompagnement ORL, pulmonaires, digestifs et généraux.
• Identifier les complications éventuelles (incontinence urinaire, vertiges, insomnie, douleurs thoraciques, fractures de côtes, hémoptysie).
• Evaluer l'impact sur la qualité de vie à travers des questionnaires.
• L'examen physique doit inclure l'auscultation respiratoire (crépitants, ronflants, sibilants), l'examen ORL (obstruction nasale, jetage, hypertrophie des formations lymphoïdes, otite) et l'examen cardiaque.

Diagnostic Étiologique : Paraclinique

• L'examen de base est une radio thorax de face et de profil.
• Les examens spéciaux incluent la spirométrie avec test de réversibilité, le test de provocation bronchique, la pH-métrie de 24h et la rhinoscopie.
• D'autres tests peuvent être réalisés, tels qu'un TDM thoracique, une bronchoscopie, un bilan allergologique, un bilan cardiaque, des tests digestifs (manométrie œsophagienne, pH-impédancemétrie œsophagienne).

Étiologies

• On distingue les toux chroniques avec anomalies radiologiques et celles sans anomalies radiologiques.

Toux Chronique avec Anomalies Radiologiques

• Les anomalies localisées peuvent être dues à une tuberculose, un cancer bronchique, des tumeurs du médiastin, des ADP médiastinales, une dilatation des bronches (DDB), une pathologie pleurale ou un corps étranger intra-bronchique.
• Les anomalies diffuses peuvent être dues à une tuberculose, une BPCO, une DDB, une PID, des manifestations d'insuffisance VG ou des pneumopathies (Pneumocystis jiroveci).

Toux Chronique à Thorax Normal

• Chez le fumeur, la toux est souvent due à l'effet irritant de la fumée de tabac.
• Chez le non-fumeur, les étiologies prédominantes sont l'écoulement nasal postérieur, l'asthme et la toux équivalente d'asthme, la toux associée au RGO et la toux médicamenteuse (IEC).

Toux d'Origine ORL

• L'écoulement nasal postérieur est un syndrome de toux des voies aériennes supérieures fréquent chez l'adulte d'âge moyen ou âgé.
• Le diagnostic peut être difficile et sous-estimé.
• La rhinoscopie peut révéler des signes de rhino-sinusite chronique.
• Une réponse au traitement par anti-H1 de première génération et décongestionnant nasal est possible.
• D'autres causes ORL incluent la rhinite non allergique perannuelle, la rhinite allergique, la rhino-sinusite chronique (diagnostic par interrogatoire, endoscopie et TDM des sinus), la laryngite chronique, l'hypertrophie des végétations adénoïdes, la dysfonction des cordes vocales, les lésions du carrefour pharyngo-œsophagien et les affections de l'oreille externe.

Asthme

• L'asthme touche 7% des adultes et 10% des enfants.
• La toux est un symptôme fréquent de l'asthme, rarement isolé.

Toux Équivalent d'Asthme

• La toux survient chez l'enfant et est déclenchée par un effort.
• Le diagnostic repose sur la spirométrie et le test de provocation, révélant une hyperréactivité bronchique.
• La toux répond aux bêta-2 agonistes et aux corticoïdes inhalés.
• Les facteurs favorisants sont l'hyperréactivité bronchique et la sensibilité aux allergènes.
• La toux peut rechuter après l'arrêt des corticoïdes inhalés.

Toux et RGO

• Les toux liées au RGO ont 2 mécanismes : un mécanisme réflexe (stimulation de la partie distale de l'œsophage par l'acidité gastrique) et un mécanisme d'inhalation (micro-inhalation du contenu œsophagien dans le laryngo-pharynx et l'arbre trachéo-bronchique).
• Elles peuvent être asymptomatiques jusqu'à 75% des cas.
• Les symptômes associés sont un pyrosis et des régurgitations.
• La toux survient après les repas et au décubitus.
• Le diagnostic repose sur la pH-métrie de 24h (sensibilité de 90%).

Toux Médicamenteuse (IEC)

• Cela concerne 5 à 20% des patients sous IEC.
• Elle survient de 3 semaines à 1 an après le début du traitement.
• Il s'agit d'une toux sèche, diurne et nocturne, insomniante, associée à des sensations pharyngées.
• Elle est résistante aux antitussifs.
• Elle disparaît jusqu'à 4 semaines après l'arrêt des IEC.

Toux Post-Infectieuse

• Elle peut être due à Mycoplasme ou à la Coqueluche.
• Elle peut persister jusqu'à 3 mois.
• Aucun traitement n'est nécessaire, il faut rassurer le patient.

Causes Cardiologiques

• La toux survient à l'effort ou au décubitus.
• Elle est accompagnée de dyspnée.
• Elle peut survenir dans un contexte d'angor, d'HTA ou de valvulopathie.
• L'oedème pulmonaire par sténose mitrale est un exemple.

Autres Causes

• La bronchite à éosinophiles est caractérisée par la présence de PNE (>3%) dans l'expectoration ou le LBA, en l'absence d'autres causes de toux chronique ou d'anomalies radiologiques ou fonctionnelles.
• Le recrutement des éosinophiles peut être dû à des allergènes, des agents chimiques, des infections ou des médicaments.
• Il existe un chevauchement avec la toux équivalente d'asthme, mais sans hyperréactivité bronchique.
• L'évolution se fait rarement vers un trouble ventilatoire obstructif (TVO) fixe ou de l'asthme.

Toux Atopique Isolée

• La toux est présente chez les patients ayant des critères d'atopie.
• Il n'y a aucun critère clinique ou fonctionnel d'asthme ou d'atteinte ORL.

Sd de toux de réflexe d'hypersensibilité(CHS)

• Il y a sensibilisation de la voie afférente du réflexe de la toux par des molécules neuroactives en réponse à des stimuli irritants
• Les facteurs mécaniques incluent : Chanter, parler, rire, prendre une inspiration profonde, Effort physique
• Les facteurs thermiques incluent un Changement de température, et air froid.
• La toux peut être idiopathique ou psychogène (diagnostic d'élimination, surtout chez les sujets jeunes et les adolescents).

Important

• Une toux chronique nécessite un diagnostic précis et un traitement étiologique.

Moyens Thérapeutiques : Antitussifs Classiques

• Les antitussifs centraux sont puissants et utilisés pour les toux sèches.
• Les dérivés morphiniques ont un effet antitussif central puissant, sont faiblement dépresseurs respiratoires et peu toxicomanogènes à dose usuelle.
• Il existe un risque de dépendance en cas de doses élevées.
• Les médicaments opiacés incluent la Codéine (Néo-Codion, Polery, Pulmofluide), la Codéthyline (Ozothine), la Pholcodine (Hexapneumine) et le Dextromethorphane (Akindex, Drill).
• Les effets indésirables des opiacés sont les troubles digestifs, la somnolence, l'arrêt respiratoire en cas de surdosage et l'accoutumance en cas d'utilisation prolongée.
• Les contre-indications des opiacés sont l'insuffisance respiratoire, l'âge < 30 mois, la grossesse et l'allaitement.
• Les antihistaminiques de première génération (Piméthixène, Alimemazine, Prométhazine, Oxomémazine) peuvent être utilisés.
• Ils agissent par blocage de certains récepteurs de la toux et ont des propriétés anticholinergiques.
• Les contre-indications des antihistaminiques sont : < 2 ans, insuffisance respiratoire et début de grossesse.
• Les antitussifs périphériques sont très nombreux et largement prescrits, mais leurs propriétés antitussives ne sont pas établies.
• Cela comprend les mucolytiques et les expectorants (toux grasse) : Carbocystéine, N-acétylcystéine, Ambroxol.
• Les anesthésiques locaux (Lidocaïne) bloquent les fibres sensitives et sont utilisés lors de la bronchoscopie.

Traitements à visée bronchique

• Les glucocorticoïdes et les bêta-2 agonistes ont un effet sur les toux asthmatiques.
• Les antileucotriènes ont un effet antitussif dans l'asthme par leur inhibition de l'inflammation à éosinophiles.
• Les anticholinergiques (ipratropium) peuvent être utilisés.
• La théophylline pourrait exercer un effet antitussif en inhibant l'activation des fibres C sensitives.

Potentiels antitussifs

• Les agonistes de GABA (Baclofène)
• Les Antidépresseurs Amitriptyline et paroxetine

Traitement Étiologique

• Arrêt des IEC.
• Éviction des allergènes.
• Anti-H1
• Traitement nasal local avec décongestionnants, corticoïdes nasaux et anticholinergiques locaux, lavage des fosses nasales.
• Anti-infectieux (antibiotiques, anti-bacillaires).
• Traitement de l'asthme (bêta-2 agonistes, corticoïdes inhalés, anti-leucotriènes).
• Traitement cardiaque spécifique.
• Traitement du RGO : Mesures hygiéno-diététiques (Eviter graisses, café, chocolat, alcool...Perte poids Eviter de manger 2h avant de se coucher, surélever tête du lit) et Traitement empirique (Oméprazol 20mg 2x/j ,si échec: ↑ doses, ajouter un anti H2 et Si échec du ttt médical et RGC Térapeutique de lo-plicature)

Cas Clinique

• Karim, 29 ans, a des antécédents de dermatite atopique, bronchiolite à répétition dans l'enfance et est suivi pour polypose nasale sous traitement médical.
• Il présente des épisodes de toux chronique au printemps à prédominance nocturne.
• Il a une dyspnée 3h après l'ingestion d'un antalgique pour une douleur de l'épaule droite.
• L'auscultation révèle des sibilants discrets.
• La radio thorax est normale.

Conclusion

• La toux est un motif de consultation très fréquent.
• La toux peut être considérée comme une neuropathie sensitive.
• Un bon examen clinique est important.
• Les examens complémentaires doivent être réfléchis.
• Les traitements peuvent servir de tests diagnostiques.

La toux chronique est définie comme persistant au-delà de 8 semaines chez l'adulte. Un diagnostic précis est essentiel pour une prise en charge efficace, privilégiant le traitement étiologique. La toux est un motif de consultation fréquent, surtout chez les fumeurs et plus chez les femmes.