CM9 : Syndromes hémorragiques

• Un syndrome hémorragique se définit par des saignements spontanés ou excessifs par rapport à un traumatisme.
• Les saignements peuvent être répétés et localisés ou généralisés.
• Un syndrome hémorragique peut apparaître à tout âge, dans divers contextes médicaux.

Introduction

• Un tableau hémorragique peut refléter une pathologie connue (insuffisance rénale chronique, pathologie oncologique) ou une anomalie hématologique (hémostase).
• Les anomalies peuvent être congénitales ou acquises, les causes acquises étant plus fréquentes et révélant une pathologie sous-jacente.
• Le diagnostic repose sur un examen médical incluant interrogatoire et examen clinique, guidant le bilan biologique.

Interrogatoire

• L'interrogatoire vise à identifier les saignements anormaux dans la vie quotidienne et/ou en situation chirurgicale, définissant leur caractère spontané ou provoqué.
• Rechercher une pathologie associée permet de distinguer le caractère secondaire ou primaire des manifestations.
• Les antécédents familiaux permettent d'orienter vers un contexte constitutionnel ou acquis.
• L'arbre généalogique est utile si plusieurs membres sont atteints.
• L'interrogatoire doit préciser le type, la durée, la fréquence, la date de début et l'intensité des saignements.
• Il faut investiguer le caractère spontané ou provoqué des saignements et évaluer la nécessité de transfusion ou reprise chirurgicale.

Type et Caractère des Saignements

• Les saignements peuvent être cutanés (purpura, ecchymoses), muqueux, ou internes (hématomes viscéraux, hémarthroses).
• Rechercher les ménométrorragies ou hémorragies post-partum chez les femmes.
• La date de début oriente vers un contexte constitutionnel si c'est dès l'enfance ou acquis si c'est à l'âge adulte.
• Il faut rechercher une pathologie sous-jacente comme une insuffisance hépatique ou rénale, une hémopathie maligne, une pathologie oncologique, ou une malformation vasculaire.

Examen Clinique

• L'examen clinique recherche les manifestations hémorragiques et leurs séquelles.
• Rechercher les saignements cutanés et muqueux.
• Le saignement cutané se manifeste par un purpura pétéchial (diffus, localisé).
• Le saignement muqueux inclut le nez (épistaxis), la bouche (gingivorragie), le pharynx, et la sphère gynécologique (ménométrorragies).
• L'examen clinique permet de distinguer une pathologie de l'hémostase primaire d'une maladie de la coagulation, ou d'orienter vers une anomalie constitutionnelle ou acquise.
• Le saignement profond (hématome musculaire) cause douleur, signes compressifs.
• Le saignement articulaire (hémarthrose) cause de la douleur, de l'impotence fonctionnelle, des amplitudes articulaires, et des déformations
• Il faut rechercher les signes de pathologies sous-jacentes comme une insuffisance hépatique, rénale, maladie auto-immune (lupus), une hémopathie maligne, et une pathologie oncologique..
• Évaluer aussi les signes cliniques évoquant une anémie ou une carence martiale.

Orientation Diagnostique

• Une anomalie de l'hémostase primaire est évoquée devant des hémorragies cutanéo-muqueuses, un purpura pétéchial/ecchymotique, des saignements spontanés ou provoqués, et des saignements précoces.
• L'association d'un purpura pétéchial avec des ecchymoses suggère une thrombopénie sévère.
• Un trouble de la coagulation est évoqué devant des hémorragies touchant les tissus profonds (hématomes intra-viscéraux ou articulaires) et des saignements provoqués par un traumatisme minime ou retardés.

Examens Biologiques

• En pré-opératoire, un questionnaire bien mené réduit le nombre d'examens d'hémostase.
• Il est recommandé de ne pas prescrire systématiquement un bilan d'hémostase si l'anamnèse et l'examen clinique ne suggèrent pas de trouble.
• Chez l'enfant n'ayant pas acquis la marche, il faut prescrire un TCA et une numération plaquettaire.
• Devant un syndrome hémorragique, le bilan comprend un hémogramme (numération plaquettaire, recherche de thrombopénie et d'anémie), un bilan d'hémostase (primaire ou coagulation selon l'anamnèse), et un groupe sanguin/RAI (en vue d'une transfusion).

Étiologies

• Les étiologies des anomalies de l'hémostase primaire et de la coagulation peuvent être constitutionnelles ou acquises.
• Les syndromes hémorragiques acquis sont plus fréquents, dus à des pathologies sous-jacentes ou à des traitements.

Maladie de Willebrand constitutionnelle

• La maladie de Willebrand est l'anomalie constitutionnelle de l'hémostase primaire la plus fréquente (0,5 à 1% de la population), due à des anomalies du gène vWF (12p13.3) entraînant un déficit quantitatif (type 1) ou qualitatif (type 2) du facteur von Willebrand (vWF).
• La maladie affecte les deux sexes, avec une transmission autosomique dominante (le plus souvent) ou récessive (rarement).
• Le taux physiologique de vWF varie (50-150%), mais est plus bas chez les sujets du groupe sanguin O.
• Physiologiquement, le taux de vWF augmente avec l'âge, les oestroprogestatifs, la grossesse, le stress, l'inflammation et en post opératoire.

Diagnostic et Expression Clinique

• L'expression clinique est hétérogène, avec des saignements cutanés (ecchymoses) et/ou muqueux (épistaxis, gingivorragies, ménométrorragies) en cas de déficit en vWF.
• Les saignements peuvent être spontanés ou provoqués (chirurgie, extraction dentaire). La gravité varie selon le déficit.
• Le diagnostic biologique inclut des tests d'orientation (temps d'occlusion plaquettaire, taux plaquettaire) et des tests de confirmation (dosage de l'activité et de la quantité du vWF, dosage du FVIII).
• Le TCA peut être normal ou allongé. Les sous-types qualitatifs sont identifiés par des tests spécifiques.

Types de Maladie de Willebrand

• Type 1 : déficit quantitatif partiel (50-70% des cas), transmission autosomique dominante, diminution proportionnelle de vWF:RCO et vWF:Ag (ratio > 0,7), taux de FVIII:C proche de vWF:Ag (ratio proche de 1).
• Type 2 : déficit qualitatif du vWF, vWF:RCO plus bas que vWF:Ag (ratio < 0,7), taux de FVIII:C proche de vWF:Ag (ratio proche de 1), sauf pour le sous-type 2N. Transmission dominante ou recéssive.
• Type 3 : déficit sévère en vWF (VWF:RCO et vWF:Ag < 5%), transmission autosomique récessive.
• Types Qualitatifs : 2A, 2B, 2M, 2N: anomalies différentes du gène entrainant des phénotypes différents.

Diagnostics Différentiels

• Diagnostic Différentiel : distinguer d'un sujet du groupe sanguin O, d'une hémophilie A, ou d'une maladie de Willebrand acquise.

Traitements

• Les traitements dépendent du type, de la sévérité et du contexte clinique.
• La correction du déficit en vWF est nécessaire avant un geste invasif ou une chirurgie.
• Desmopressine (DDVAP) (Minirin®, Octim®) : administré en première intention dans le déficit de type 1 après évaluation de la réponse par un test d'épreuve thérapeutique. C'est contre-indiqué dans le type 2B (thrombopénie+++).
• Concentrés de vWF purifié (Wilfactin®, Voncento®) : indiqué si contre-indication, inefficacité ou insuffisance du DDVAP.

Maladie de Willebrand acquise (MWA)

• Elle se développe en association avec une pathologie sous-jacente chez un sujet âgé sans antécédents hémorragiques.
• Elle est rare (0,04% de la population générale).
• Les manifestations cliniques sont semblables à la maladie de Willebrand, mais très variables.
• Étiologies : syndromes lymphoprolifératifs, MGUS, cardiopathies, syndromes myéloprolifératifs, néoplasies solides, maladies auto-immunes.
• Mécanismes : auto-anticorps anti-VWF (neutralisants ou non), adsorption des multimères de haut poids moléculaire, destruction du vWF, défaut de synthèse ou de libération.
• Rechercher systématiquement : dysprotéinémie monoclonale (IgM), pathologie auto-immune, thrombocytémie essentielle.

Diagnostic et Traitement de la MWA

• Le diagnostic est évoqué cliniquement avec une symptomatologie hémorragique récente associée à une pathologie particulière.
• Les tests biologiques retrouvent un TOP allongé avec des taux diminués de vWF:RCO et des vWF:Ag et de FVIII:C et un allongement du TCA.
• Les traitements comprennent le traitement de la pathologie sous-jacente (chimiothérapie, immunosuppresseurs) et le traitement symptomatique (immunoglobulines IV, concentrés de VWF).

Thrombopathies

• Une thrombopathie se définit par une anomalie fonctionnelle des plaquettes associée à une numération plaquettaire normale, un TCA et un TQ normaux.
• Le TOP peut être normal ou allongé. Les causes sont généralement acquises.

Thrombopathies acquises

• Elles sont dues le plus souvent à des traitements médicamenteux : antiagrégants plaquettaires, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, antibiotiques.
• Les thrombopathies acquises peuvent être associées à des pathologies comme les insuffisances rénales, les syndromes myéloprolifératifs, les myélodysplasies, ou les gammapathies monoclonales.

Thrombopathies constitutionnelles

• Les thrombopathies constitutionnelles sont des pathologies hétérogènes rares (1 cas/10 000).
• Les signes cliniques de saignement sont d'intensité variable.
• Les anomalies des fonctions plaquettaires concernent l'adhésion, l'agrégation, la sécrétion des granules ou des anomalies de fonction.
• Maladies incluent : le syndrome de Bernard-Soulier, la thrombasthénie de Glanzmann qui comprend les anomalies de sécrétion.
• Le diagnostic repose sur des tests spécialisés d'étude fonctionnelle (agrégation plaquettaire) et la biologie moléculaire.

Saignements vasculaires

• Les hémorragies cutanéomuqueuses d'origine vasculaire sont associées à une numération plaquettaire normale et à des tests fonctionnels normaux (TOP normal).
• Les étiologies incluent : les causes primitives (maladie de Rendu-Osler) et secondaires.

Atteintes de plusieurs facteurs de la coagulation

• Elles sont dues à un manque de vitamine K ou hypoprothrombinémie, (facteurs II, VII, IX, X et inhibiteurs physiologiques la protéine C).
• Une carence en vitamine K entraine une synthèse de facteurs vitamine K-dépendants non fonctionnels.
• Étiologies: nouveau-né (immaturité hépatique), adulte (surdosage AVK, défaut d'absorption, destruction de la flore intestinale, carence d'apport).
• Diagnostic biologique: Diminution des taux de FVII, FX et FII
• Traitement: vitamine K

Insuffisance hépatocellulaire

• Le foie joue un rôle essentiel dans la régulation de l'hémostase.
• L'insuffisance hépatique (hépatite, cirrhose) entraine une coagulopathie par diminution de la synthèse des facteurs de la coagulation et des inhibiteurs avec une clairance hépatique diminuée des protéines activées et des produits de dégradation.
• Allongement du TQ et du TCA (variable selon le taux de FVIII)
• Diagnostic biologique : Diminution du FVII, le FV, et le fibrinogène.

Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

• La CIVD est un syndrome de défibrination, correspondant à une activation anormale et diffuse de la coagulation liée à une génération incontrôlée et démesurée de thrombine (Flla) libre dans la circulation.
• Etiologies: infections, chirurgies/traumatismes, pathologies obstétricales, la CIVD avec embolie amniotique, mort fœtale in utero.
• Diagnostic: D-dimères augmentés
• Cliniquement, la CIVD aiguë peut entraîner des manifestations hémorragiques ou thrombotiques.
• Diagnostic biologique: thrombopénie.
• Traitement de l'étiologie sous-jacente.

Fibrinolyse aigue primitive

• Diagnostic différentiel de la CIVD
• Conséquences: hémorragiques
• Diagnostic biologique: fibrinogène < 1 g/L

Atteintes d'un seul facteur de la coagulation plasmatique

• Les pathologies hémorragiques constitutionnelles sont dominées par l'hémophilie (A ou B).

Hémophilie

• Définition: Hémophilie A (85 % des hémophiles) correspond à un déficit en FVIII ou Hémophilie B (15% des hémophiles) correspond à un déficit en FIX
• Les garçons sont atteints.
• Les femmes sont conductrices mais asymptomatiques.
• Diagnsotic: Allongement isolé du TCA.
• Traitement: Traitement substitutif per perfusion en IV de concentrés du facteur déficient (FVIII ou FIX)

Hémophilie acquise

• Fréquemment inhibée par un auto-anticorps acquis
• Les femmes en post-partum
• Touche 8 à 20% des cas.
• Diagnostic: Un TCA allongé isolément et non corrigé par l'apport de plasma témoin, correspond à un TCA M+T non corrigé (indice de Rosner > à 15%.
• Traitement: Objectif: Contrôle des saignements: FVII activé (recombinant) (Novoseven®)

Conclusion

• Différentes anomalies acquises ou constitutionnelles de l'hémostase peuvent entrainer un syndrome hémorragique
• Dépend de l'anomalie