Surveillance post-opératoire en chirurgie

Surveillance post-opératoire

• Objectif principal : assurer la continuité des soins après une intervention chirurgicale.
• Deux facteurs clés pour cibler la surveillance : le terrain du patient et le type de chirurgie.

Terrain du patient

• Allergie, asthme
• Personnes âgées, enfants
• Diabète
• Troubles éthyliques et toxicomanie
• Insuffisance hépatique, rénale, respiratoire, cardiaque, coronarienne
• Obésité
• Femmes enceintes
• Brûlés, polytraumatisés, états de choc

Classification ASA

• Évaluation de l'état de santé du patient permettant d'adapter la surveillance et l'anesthésie.
  • Score 1 : Patient en bonne santé générale (sans atteinte organique)
  • Score 2 : Maladie modérée affectant une grande fonction
  • Score 3 : Maladie systémique sévère mais ne compromettant pas la survie
  • Score 4 : Troubles graves ou une atteinte mettant en jeu le pronostic vital
  • Score 5 : Patient moribond avec une espérance de vie inférieure à 24 heures

Type de chirurgie

• Orthopédie
• Chirurgie viscérale
• Chirurgie ORL
• Gynécologie-obstétrique
• Ophtalmologie
• Neurochirurgie
• Chirurgie vasculaire
• Chirurgie cardio-thoracique
• Urologie

Anesthésie

• Le choix de la technique anesthésique dépend du terrain du patient et du type de chirurgie. Collaboration entre le chirurgien et l'anesthésiste.
• Types d'anesthésie :
  • Anesthésie générale (morphinique, hypnotique, curare, 3 étapes : induction, entretien, réveil)
  • Anesthésie locorégionale
  • Anesthésie locale (injectée sous-cutanée, topique : gouttes)

Produits de l'anesthésie

• Induction intraveineuse : hypnotiques (propofol, étomidate, kétamine, thiopenthal), morphiniques (sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl), curare (cisatracurium, atracurium).
• Entretien : anesthésique volatil inhalé + morphinique + curare IV, ou intraveineuse totale.

Cas particulier : estomac plein

• Jeûne opératoire : 6 heures pour les aliments solides, 2 heures pour les liquides clairs non-particulés.
• Interdiction du tabac et des bonbons.
• Patients à risque : femmes enceintes, pathologies digestives, obèses.

Retentissement de l'anesthésie

• Effets respiratoires (surveillance de la ventilation)
• Effets hémodynamiques (surveillance de la circulation sanguine)

Contrôle des voies aériennes supérieures

• Complications possibles : syndrome de Mendelson (inhalation de contenu gastrique)
• Méthodes de contrôle : Intubation oro-trachéale ou naso-trachéale, masque laryngé.

Anesthésiques locaux

• Risques potentiels : vertiges, acouphènes, paresthésie, goût métallique, strabisme, nystagmus, céphalées, convulsions, coma, troubles du rythme, troubles de conduction, arrêt cardiaque.

ALR péri-nerveuse

• Techniques d'anesthésie locale injectée près des nerfs. La localisation des nerfs peut être déterminée par échoguidage et neurostimulation. La pose d'un cathéter avec un diffuseur adéquat est possible.

Anesthésie péridurale

• Anesthésique local injecté dans l'espace péridural, avec cathéter.
• Mélange d'anesthésique local, morphinique et adjuvants.
• Mise en place de bolus ou PCEA (continu ou par bolus).

Rachianesthésie

• Injection d'un anesthésique local en sous-dural.
• Franchissement de la dure-mère avec injection dans le LCR.
• Utilisation d'anesthésiques locaux hyperbaires.

Anesthésie locale

• Injection sous-cutanée ou dans les tissus plus profonds.
• Types de formes topiques, ex : gouttes oculaires.

En Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI)

• Observation de patients intubés en ventilation contrôlée ou spontanée.

Surveillances

• Surveillance neurologique : conscience, orientation, mobilité des membres, pupilles, signes de toxicité des anesthésiques locaux, évaluation du bloc moteur pour rachianesthésie, contrôle sensibilité et monitorage de la décurarisation.
• Utilisation de l'échelle de Bromage modifié pour apprécier la récupération du bloc moteur.
• Surveillance de l'échelle de Glasgow, indiquant le niveau de conscience (ouverture des yeux, réaction verbale, réponse motrice).

Hémodynamique

• Surveillance des signes d'instabilité hémodynamique, risque hémorragique (redons, lames, shirley,pansements), tensions artérielle, et fréquence cardiaque, PAM (pression artérielle moyenne). Évaluation clinique (coloration des muqueuses, des conjonctives) et analyse d'hémoglobine (hématocrite, hémocue). Remplissage vasculaire, amines vasopressives, surveillance.

Respiratoire

• Surveillance des signes de dépression respiratoire, bronchospasme, atélectasies, encombrement, shunt. Surveillance des paramètres du respirateur, SaO2, FR, EtCO2. Sevrage ventilatoire rapide.

Système digestif

• Dépistage du risque de lâchage de sutures (péritonite, éventration). Surveillance du transit, bruits hydroaériques. Contrôle glycémie, surveillance du tube gastrique, pansements.

Diurèse

• Suivi diurèse horaire (minimum 0,5 ml/kg/h)
• Surveillance de la couleur des urines (hématuries, caillots). Surveillance globe vésical (si pas de sondage vésical).

Risque infectieux

• Prévention via antibioprophylaxie ; Classification Altemeier, antibiothérapie, en lien avec l'effraction de la barrière

Douleur

• Usage d'outils comme EVA, EN, pour évaluer la douleur.
• Techniques d’analgésie multimodale.
• Titration de morphine, usage de la PCA, PCEA, Paincath.
• Méthodes d'infiltration chirurgicale péri et post opératoire.
• Hypnose.

Thermorégulation

• Réchauffement du patient.
• Contrôle de la température tympanique, usage de sonde avec thermistance (œsophagien, vésicale).
• Surveillance du risque de complications cardiovasculaires lors du réveil, décurarisation.
• Utilisation de solutés, convecteur d’air chaud.
• Surveillance de frissons (risque coronarien).
• Cas particuliers : Enfants, nourrissons, personnes âgées.

NVPO (Niveau de Ventilation Post-Opératoire)

• Score d'apfel de prévention, avec des médicaments comme Zophren, Dexamethasone ou Dropeptan.

Équilibre hydroélectrolytique

• Remplissage vasculaire, des cristalloïdes (ex: solutés isotoniques, isofundine, RL), et des colloïdes (HEA, voluven).

Risque thromboembolique

• Mobilité diminué, alitement prolongé, plâtre, résines, et donc besoin d’anticoagulation post opératoire.

Matériels

• VVC (Ventilation Volumétrique Contrôlée)
• VVP
• PAS
• Systèmes de drainage (lavage, irrigation)
• SNG (sonde naso-gastrique)
• SVAD (sondage vésical avec drainage)

Sortie de SSPI

• Critères pour la sortie de la salle de surveillance post-opératoire : score de réveil de Aldrete modifié. Activité motrice, respiration, activité circulatoire, conscience, SpO2.