Soins des Plaies et Caractéristiques de la Peau

Soins Des Plaies

• Il est essentiel pour une infirmière de maîtriser le traitement des plaies
• Cela inclus l'évaluation, ainsi que la détermination des types de pansements et soins appropriés.
• Ces responsabilités découlent directement des actes réservés aux infirmiers/ière

Caractéristiques de la Peau

• Il est important de reconnaître les différentes couches cutanées (derme et épiderme) afin de bien identifier les structures lors de l'évaluation d'une plaie.

Caractéristiques de la Peau Foncée

• Le derme est plus épais et plus dense
• Il y a plus de vaisseaux sanguins et lymphatiques
• Meilleure protection contre le cancer de la peau, à cause de mélanine augmentée.
• Elle vieillit moins vite, toujours grâce à la mélanine
• Signes d’inflammation et d’infection peuvent ne pas être visible, la rougeur n'est pas visible
• La coloration de la réaction inflammatoire peut être violette ou noire, pas rouge en d'autres mots
• Il y a plus de chance de développer des chéloïdes lors de la cicatrisation

Classification des Plaies

• Plaie aiguë : suit un processus de cicatrisation normal
• Plaie chronique : processus de cicatrisation anormalement long, se dit d'une plaie qui ne montre aucune tendance à la cicatrisation après 6 semaines.

Potentiel de Guérison

• Le potentiel de guérison comprend les plaies curables, incurables ou de maintenance
• Nécessaire pour bien établir le plan de traitement
• Pour les plaies aux membres, mesurer ou interpréter l’indice de pression systolique cheville-bras (IPSCB), doit être > 0,5 pour assurer une guérison
• Il est important de tenir compte de la maîtrise des facteurs qui nuisent à la guérison.
• Exemples de facteurs : le diabète, l’anémie chronique et l’hypoalbuminémie

Processus de Cicatrisation

• Il est essentiel de connaître les 4 phases de cicatrisation afin de bien situer la plaie dans son processus et déterminer le traitement approprié
• Les phases sont l'hémostase, inflammatoire, prolifération, et maturation

Phases du Processus de Cicatrisation

• Hémostase: dure de 5 à 10 minutes
• Saignement (au début) et Vasoconstriction périphérique
• But : Formation d’un clou plaquettaire pour maîtriser le saignement
• Inflammatoire: dure de 1 à 4 jours, peut être prolongée en cas d'infection ou de nécrose
• Vasodilatation attirant les globules blancs au site, signes cliniques de rougeur, chaleur, œdème et douleur
• But : Nettoyer la plaie, prévenir l’infection
• Prolifération: dure de 4 à 21 jours plus long si plaie chronique, la durée variable selon la vascularisation
• L’oxygénation et l’apport en nutriments, tissus de granulation, angiogenèse, contraction du bord de la plaie et épithélialisation
• But : Fermer la plaie
• Maturation: dure de 21 jours jusqu'à 2 ans
• Réorganisation des fibres de collagène (solidification) Assouplissement, changement de coloration de la cicatrice, Élasticité moindre
• But : Consolider la plaie
• Problèmes possibles : Cicatrice hypertrophique = excès de tissus cicatriciel ou chéloïde = envahissement de la cicatrice aux tissus avoisinants

Types de Cicatrisation

• Cicatrisation par première intention : plaie fermée (ex. : plaie chirurgicale)
• Cicatrisation par deuxième intention : plaie ouverte naturellement pour guérison (ex.: plaie de pression, traumatique)
• Cicatrisation par troisième intention : volontairement ouverte en raison d’un facteur nuisible à la cicatrisation (infection-hématome) (ex. : plaie avec mèche)

Facteurs Nuisibles à la Cicatrisation

• Âge
• Malnutrition et Obésité
• Altération de l’oxygénation
• Habitudes de vie : Tabagisme, alcool et stress
• Médicaments (anticoagulant-anti-inflammatoire)
• Maladies concomitantes (diabète, immunosuppression))
• Radiothérapie
• Tension tissulaire
• Facteurs iatrogéniques (nettoyage cytotoxique, mauvais gestion de l’humidité, trauma au retrait du pansement)
• Biofilm, communauté de microorganismes, souvent associé à l'infection chronique et retarde la cicatrisation

Complications Possibles des Plaies

• Risques d'hémorragie, de déhiscence, d'éviscération, de fistule, et d'infection
• Les complications 1 à 4 sont souvent présentes pour les plaies opératoires

Charge Microbienne

• L’infection prolonge la phase inflammatoire et retarde la guérison de la plaie.
• Il est important de détecter les signes précocement
• Il faut distinguer les signes locaux versus systémiques
• Les aide-mémoires NERDS et STONES permettent la distinction
• Suspecter un biofilm
• La culture de plaie permet d'identifier l'agent causal
• Les signes prédictifs sont : Augmentation de la douleur / ou douleur accrue, Œdème, Induration, Rupture de plaie, Retard de cicatrisation, Tissu de granulation friable, Exsudat purulent ou Exsudat séreux

Infection Locale

• Absence de guérison
• Exsudat en augmentation
• Rougeur et friabilité
• Débris
• Senteur

infection Profonde

• Augmentation de la Surface
• Augmentation de la température
• Os exposé
• Nouvelles plaies satellites
• Érythème
• Augmentation de l'exsudat
• Senteur

Prise en Charge d’une Plaie

1. Évaluation de la personne

   • Histoire de la plaie et de santé de la personne
   • Déterminer l'emplacement et l'étiologie
   • Évaluer l'état nutritionnel
   • Identifier les facteurs nuisibles à la cicatrisation, y compris les habitudes de vie et les comorbidités
   • Évaluer la douleur et l'apport vasculaire, et comprendre les attentes du patient

2. Évaluation de la plaie

   • À chaque changement de pansement, 1 fois par semaine, à l'admission
   • Évaluer le type, la sévérité, l'évolution et l'état du patient
   • Déterminer la présence de colonisation critique ou d'infection
   • Nettoyer avant d'évaluer, incluant le débridement

3. Potentiel de guérison: Curable, incurable, ou en maintenance

4. Plan de traitement: En se fiant aux objectifs

5. Évaluation des résultats: Amélioration, stagnation, ou détérioration

   • Pour une bonne évolution, il faut une amélioration de 20 % à 40 % de la plaie en 4 semaines, absence d'infection et des facteurs nuisibles contrôlés

• Sinon, modifier le plan ou rediriger vers une personne plus habilitée

Recommandations Canadiennes pour le Traitement des Plaies

• Traitement de la cause et des facteurs nuisibles
  • Éliminer pression, friction, cisaillement
  • Optimiser la perfusion tissulaire
  • Maintenir la glycémie normale
  • Corriger la malnutrition
  • Soutenir l’arrêt du tabac
  • Encourager l’activité physique
  • Soulager la douleur, optimiser le sommeil, stress
  • Éliminer ou pallier la médication nuisible
• Préparer le lit de la plaie avant d’appliquer le traitement
  • Nettoyage, débridement, scarification
• Acronyme « TIME »
  • Tissus
  • Infection ou Inflammation

Objectifs pour le Soin de la Plaie

• Gérer les exsudats.
• Combler la cavité.
• Stimuler la granulation et la migration Épitheliale
• Maintenir peau sèche et intacte, température constante et un milieu humide contrôlé
• Prévenir macération et infection, et contrôler odeurs et charge bactérienne
• Protéger la plaie et les nouveaux tissus
• Réduire la fréquence des pansements
• Le choix de traitement reposera sur la personne et ses caractéristiques, la plaie et ses paramètres, et l'environnement de la personne

Principes de Base pour le Nettoyage d’une Plaie

• Pour plaie fermée : Compresses humides
• Pour plaie ouverte : Irrigation avec seringue comme méthode unique acceptable pour le débridement
• 30 mL seringue, 20 gauge, 8 lb/po2
• Un angle de 45 degrés et une distance de 10-15 cm de la plaie, force de 4 à 15 lb/po2 pendant l'irrigation
• Imbiber une compresse dans la plaie pour ramollir les croûtes et débris, maximum 15 minutes pour éviter macération

Solutions de Nettoyage

• Sérum physiologique (NaCl 0,9%), la bouteille ouverte est valide pour 24 heures, sinon jeter
• Eau stérile, remplacer le sérum physiologique lors de l'utilisation avec certains pansements $$$
• Eau potable, pour les plaies chroniques seulement, à domicile seulement et doit être traitée par la ville
• Ne pas utilisez sur patients avec l'immunosuppression et structures exposées (os-cartilage-vaisseaux…)
• Solutions cytotoxiques, pour infection ou désinfection seulement, utiliser avec expertise et selon prescription
• Exemples : Poviodine; chlorhexidine, vinaigre, eau de javel, peroxyde…

Débridement

• Action d’enlever les tissus non viables ou infectés dans le but de préparer le lit de la plaie, connaitre le potentiel de guérison pour les plaies curables seulement
• Le tissu non viable doit être visible et détaché des bords de la plaie sans structures anatomiques profondes visibles

Étiologie de la Plaie et le Site Anatomique

• Le site permet parfois d’associer une étiologie, permet d'influencer sur le choix des traitements/pansements
• On indique donc un "x" sur l'illustration anatomique et s'assurer de bien identifier le côté droit ou gauche de la personne

Évaluation de la Plaie

• L'acronyme MEASERB aide à ne pas oublier un élément
• Mesure (longueur, largeur, profondeur), Exsudat (quantité, qualité et odeur), Apparence, Souffrance, Espaces Pathologiques, Re-évaluer, puis Bords

Mesure de la Plaie

• Toujours prendre la mesure de la même façon, norme de l’établissement
• Profondeur : tige montée stérile / côté « ouaté » sur le lit de la plaie.
• Deux écoles de pensée : Mesures volumineuses (partie plus longue et perpendiculaire) versus axe du corps (vertical tête-pied)

Exsudat

• Quantité = Pourcentage sur l'ancien pansement, multiple de 25
• Qualité = Apparence, consistance et couleur
• Odeur = Subjective

Lit de la plaie

• On évalue en pourcentage les tissus et leur total doit faire 100%.
• Voir photos types Inesss, page 9 du document.

Types de Tissus

• On indique la présence des phlyctènes, des os, des tendons ou des muscles visibles également.
• On évalue la souffrance avec le QRSTU
• Prémédication 30-45 minutes avant le changement de pansement avec prescription.

Espaces Pathologiques

• Utiliser une horloge pour localiser, utiliser stérile et ouate, voir la technique
• Destruction de l'hypoderme seulement
• Sinus espace longitudinal
• Fistule communication entre 2 structures

Bords de la Plaie et Peau Environnante

• Définir les caractéristiques des bords de la plaie (diffus, attachés, fibrosés)
• Bords avec hyperkératose
• état de la peau environnante

Autre Observations de la Peauce

• Bleutée ou violacée : peau traumatisée ou un problème de perfusion
• Brunâtre : dépôt d'hémosidérine
• Intacte
• Indurée = sensation de dureté
• Macérée = Peau blanchâtre, humide et fragile; liée à un excès de liquide
• Pâle : souvent associé à un problème circulatoire
• Rougeâtre : inflammation ou infection

Autre Considérations dans le Traitement des Plaies

• Choisir les bonnes dimensions, plus grand de 3-5 cm
• Pansement doit toucher tout le lit de la plaie
• Changer au besoin, soit quand infection ou plus de 75%
• Éviter les pansements volumineux
• Attention incompatibilités
• Utiliser protecteur si hydratants/absorbants
• Éviter tension sur la plaie

Les Lésions de Pression

• Dommages dans la peau et les tissus directement sous-jacents
• Habituellement situé sur une proéminence osseuse
• Forces mécaniques provoquant hypoxie lit capillaire

Forces Mécaniques en Jeu

• On note les forces exercés de la pression intense, combinée, le cisaillement et friction
• le cisaillement est une force exercée parallèlement à la peau (Potter, page 688)
• friction = force exercée quand deux surfaces se déplacent une contre l'autre

Autres Facteurs de Risque

• Humidité des matières (urine, matières fécales, sueur), immobilité/mobilité réduite
• L'âge (vieillesses), maladies, traitements et déficit nutritionnel
• Déficit de la perception sensorielle, dégradation de la conscience
• Tabagisme et fièvre
• Isolement social et/ou dépression

Classification des Lésions de Pression

Il existe 4 stades (1 à 4) et 1 Stade indéterminé(x) et lésions des tissus profonds (Voyer,2021)

• Il faut reconnaitre qu'il est simple d'avoir rougeur versus plaie de pression.
• simple est un érythème qui blanchit.

Plaie de Pression Stade 1

• il y a une rougeur qui ne blanchit pas donc demeure rouge 30 minutes après le changement
• chez les personnes avec la population noire
• vérifie l'oedème par palpation

Détection du Problème

• Chez les patients on évalue la peau
• Il faut utiliser l'échelle de Braden permet de diagnostiquer les pressions
• facteurs de risques
• Portant des lésions sur les alités

Échelle de Braden

• Permet de dépister les personnes qui devront être suivies pour des plaies pression
• Score entre 15 et 18 = faible, Score=13 ou 14= modéré, score=10 ou 12 élevé.
• 6 paramètres (Voyer, page 347),important pour l'infirmière de comprendre cette échelle afin d'évaluer
• Traiter incontinence ou traiter peaux trop sèche et utiliser peau thérapeutique et les mises à jour.

Soin de la Peau

• NE PAS MASSER LA PEAU ROUGE SUR LES OS
• Tableau 22.3 (Voyer, page 349)

Mobilisations et Surfaces d'Appui

• AUX 2 HEURES au lit et AUX HEURES Au fauteuil
• Utiliser coussin anti-pression sur les fauteuils Utiliser des dispositifs positionnement sur le haut du lit.

Rôle de l'Infirmière

• Bien évaluer le plan avec toute l'équipe impliquée et les mobilisations des plaies.

Enseignement au Patient

• Facteurs de risques et le rôle de la mobilité, bien s'hydrater avec les repas et une peau irritante
• Enseigner l'importance de bien identifier le côté gauche ou droit et de ne pas confondre!

Autres Rôles

• Transférer les connaissances aux équipes de soin
• Coordonner les soins et faire suivi

Rôles Infirmière Auxiliaire

• Participer à l'évaluation et plan de soins
• Aviser de la situation et des changements

Le Préposé aux Bénéficiaires

• Il a les soins de base, il avise de ses observations et a un rôle primordiale
• traitement des lésions, toutes les infirmières aident, sont autonomes pour appliquer des stades, sinon demander de l'aide.

Traitement des Plaies de Pression en Fonction Du Stade

• Protéger, traiter la cause et prévenir la détérioration vers stade 2
• Gérer l'exsudat / Hydratation de la plaie
• On réfère ces stades aux conseillers et aide en soins de plaies.