Skolyoz: Tanım ve Patomekanizma

Skolyoz

• Omurganın lateral fleksiyonuna rotasyonun eşlik ettiği üç boyutlu bir deformitedir.
• Omurgadaki bir eğriliğin skolyoz olarak adlandırılabilmesi için eğriliğin 10 derecenin üzerinde olması gerekir.
• Skolyoz, Yunanca "eğilme" veya "çarpık" anlamına gelen eski bir terimdir.
• Tanım ilk olarak Hipokrat tarafından kullanılmış ve Galen tarafından geliştirilmiştir.

Skolyoz Patomekaniğinde Üç Plan

• Skolyoz omurgada oluşur:
• Frontal plan'da lateral fleksiyon görülür.
• Sagittal plan'da hipokifoz veya hiperlordoz görülebilir.
• Transvers plan'da rotasyon meydana gelir.

Skolyozun Patomekanizması

• Skolyoz, çeşitli nedenlere bağlı olarak veya idiyopatik olarak ortaya çıkabilir.
• Skolyozla birlikte spinal kolonda anatomik değişiklikler başlar.
• Bu değişikliklerin en yaygın olanı, omurgada kamalaşma meydana gelmesidir.

Kama Vertebra

• İmmatür yapıdaki vertebralara uygulanan asimetrik basınç sonucu vertebraların kama şeklinde kompresyonu meydana gelir.
• Bu durum, omurgada konveks ve konkav yüklenmelere neden olur.
• Konveks taraftaki vertebral daha az basınca maruz kaldığı için büyümesi normal veya hızlanmış şekilde devam eder.
• Aksine, konkav taraftaki omurlar artmış basıncın etkisiyle daha az büyüme gösterirler.

Hueter-Volkmann Kanunu

• Hueter-Volkmann's kanununa göre, immatürite döneminde kemik büyümesi, büyüme plaklarına uygulanan mekanik baskı ile azalırken, plağın kendi traksiyon gerinimi nedeniyle belirli bir bölgede hızlanır.
• Bu kanun, skolyozun genel patomekanizmasını açıklamak için kullanılır.

Skolyoz Tipleri

• Yapısal (strüktürel) skolyoz ve yapısal olmayan (fonksiyonel, nonstrüktürel) olmak üzere ikiye ayrılır.
• Yapısal skolyoz kalıcı deformiteyi ifade eder.
• Yapısal skolyozun fonksiyonel skolyozdan ayrılan önemli yönü, vertebranın rotasyonunun en önemli ayırıcı kriter olmasıdır.

Yapısal Skolyoz

• İdiyopatik skolyoz, konjenital skolyoz ve nöromüsküler skolyoz en sık karşılaşılan türlerdir.

Yapısal Skolyozda Sınıflama

• Skolyoz sınıflaması yaşa göre yapılır:
  • Infantil: 0-2 yaş
  • Jüvenil: 3-9 yaş
  • Adolesan: 10-17 yaş
  • Erişkin: 18+ yaş
• Cobb açısı ile ölçülen derece doğrultusunda yapılır:
  • Düşük: 20 dereceye kadar
  • Orta: 21-35 derece
  • Orta-ciddi: 36-40 derece
  • Ciddi: 41-50 derece
  • Ciddi-çok ciddi: 51-55 derece
  • Çok ciddi: 56 derece veya daha fazla
• Omurgada skolyozun yerleşim yeri dikkate alınarak yapılır:
  • Servikal (C6-7 diskine kadar)
  • Serviko-torasik (C7-T1)
  • Torasik (T1-2 diski ile T11-12 diski arası)
  • Torako-lomber (T12-L1)
  • Lomber (L1-2 diski)

İdiyopatik Skolyoz

• Yapısal skolyozun en sık görülen türüdür.
• Infantil, jüvenil veya adölesan dönemde ortaya çıkabilir.
• Çoğunlukla ergenlik döneminde ortaya çıkar ve progresif bir özellik gösterir.
• İdiyopatik eğrilikler iskelet matüritesinin tamamlanıncaya kadar devam eder.
• Adölesan idiyopatik skolyoz (AIS), bilinen herhangi bir neden olmaksızın, 10 yaş ve üstü sağlıklı bir bireyde koronal planda anormal spinal eğri oluşumu ve vertebraların rotasyonuyla karakterize bir deformitedir.
• AIS etiyolojisinde birden fazla faktör suçlanır ve etiyolojiye dair kesin bir sonuç yoktur.
• Bu faktörler arasında genetik, dokusal (kemik hacmi, yumuşak doku dengesizlikleri), nörolojik ve hormonal faktörler bulunur.
• Skolyoz etiyolojisinde biyomekanik faktörler için diğer bir olası teori, asimetrik mekanik kompresyon ve azalmış yüklenmenin bir sonucu olan büyümenin biyomekanik modulasyonu, yani Hueter-Volkmann etkisidir.
• Ayrıca, adölesan idiyopatik skolyozun etiyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamış olup multifaktöriyel bir sürecin rol oynadığı düşünülmektedir.

Skolyoz Etiyolojisiyle İlişkili Faktörler

• Genetik ve kalıtımsal faktörler (monozigot, dizigot ikizler)
• Dokusal faktörler (kemik mineralizasyonu değişimi, osteoporoz, calmodulin)
• Hormonal faktörler (melatonin, leptin)
• Biyomekanik faktörler (bipedalizm)
• Nörolojik faktörler
• Vertebral gövdenin posterior parçaya göre anteriorda daha fazla gelişmesi, spinal asimetrinin özellikle rotasyonel komponentinin oluşmasında rol oynayabilir ("Göreceli Anterior Spinal Aşırı Büyüme").
• Pelvis yükseklik ve genişliğinde artma
• İschioilliak açıda artma
• Yer çekimi kuvvet merkezinde değişme
• Vicious Cycle (Kısır Döngü) teorisi ilk kez Stokes ve ark. tarafından 2006 yılında ortaya atılmıştır ve günümüzde skolyozun patobiyomekanik değişimi yönüyle büyük oranda kabul görmektedir.
• Bu teoriye göre, omurganın lateral fleksiyonu, immatür omurganın asimetrik şekilde yüklenmesine neden olur; bu asimetri vertebralarda kamalaşmaya neden olur ve kamalaşan vertebralar omurganın asimetrik yüklenmesine katkıda bulunur, bu da bir döngü şeklinde devam eder.
• Omurgada mobilite kaybı, "fikse" asimetri ve semptom gelişimi kısır döngünün sonuçlarıdır.

Konkav Taraf Patobiyomekanik Değişimleri

• Skolyozda konkav tarafta yer alan dokular "kısalma" eğilimi gösterir.
• Faset eklem kompresyonu
• Erektör spina, quadratus lumborum, psoas majör ve minör, obliklerin kısalması
• Anterior ve posterior longitudinal bağlar, ligamentum flavum ve interspinöz bağlar kısalır; bu durum konveks tarafa olan lateral fleksiyonu sınırlar.

Skolyozda Rotasyon

• Skolyozun transvers planında meydana gelen rotasyon komponenti ciddi biyomekanik değişimleri beraberinde getirir.
• Vertebral kolon dönmeye başladıkça, vertebralar ile bağlantılı olan kostalar vertebraların uyguladığı rotasyonel torku takip etmeye başlar.
• Bu durum konkav taraftaki kostaların arkaya doğru komprese olarak dönmesine neden olurken, karşı taraf kostalarda ise küçük bir hump'a (tümseğe) yol açar.
• Konveks taraftaki kaburgalar, buna yanıt olarak lateral fleksiyon ile birlikte rotasyonun etkisi ile yaprak şeklinde birbirinden ayrılır ve geriye doğru itilir, böylece göğüs duvarının arkasında bir kostal deformite (dorsal hump) gelişmiş olur.

Nöromüsküler Skolyoz

• Kas-sinir hastalıklarına bağlı olarak ortaya çıkan skolyoz türüdür.
• Genellikle nonambulatuvar hastalarda ortaya çıkar ve oldukça progresiftir.
• Hastanın kapasitesine bağlı olarak cerrahi gerekebilir.
• NM skolyoz, miyopatik (müsküler distrofi, artrogripozis vb.) veya nöropatik (üst motor ve alt motor nöron hastalıkları) olmak üzere 2 farklı etiyoloji ile ortaya çıkabilir.

Konjenital Skolyoz

• Çoğunlukla radyolojik olarak gösterilebilen bir vertebral deformasyon ile birlikte seyreder.
• Hemivertebra, blok vertebra veya unsegmente bar gibi durumlar konjenital skolyoz ile ilişkili olabilir.
• Bu eğrilikler genellikle yüksek oranda progresiftir ve bazen sinir yapılarının büyüme anamolileri ile ilişkili olabilir.

Diğer Yapısal Skolyoz Türleri

• Marfan Sendromu ve Nörofibramatozis'de görülebilir.

Nonstrüktürel (Fonksiyonel) Skolyoz

• Bu tip skolyozlar geçici ve çoğunlukla gezici özellik gösteren eğriliklerdir.
  • Postüral skolyoz, nonstrüktürel skolyoz türleri içerisinde en sık karşılaşılan tipidir ve çoğunlukla kızlarda görülür, genellikle tekli eğrilik şeklinde ve sol yerleşimli olmaya meyillidir; hasta öne eğildiğinde omurga tamamen düz bir hal alır.
  • Kompansatuar skolyoz, çoğunlukla primer bir nedene (bacak kısalığı, pelvik tilt vb.) sekonder olarak gelişir; hasta oturur pozisyonda veya neden olan faktör ortadan kaldırıldığında eğrilik düz bir hal alır.
  • Siyatik skolyoz, çoğunlukla unilateral ağrılı durumlara bağlı gelişir; ağrılı neden ortadan kalktığında omurga tekrardan düz bir hal alır.

Skolyozda Tedavi Yaklaşımları

• Etiyoloji, hastanın yaşı, cinsiyeti ve büyüme potansiyeli gibi birçok faktöre bağlı olarak değişir.
• Tedavi seçenekleri arasında seri alçılama, ortez yaklaşımları, skolyoza spesifik egzersiz yaklaşımları ve cerrahi uygulamalar bulunur.
• Skolyozda alçılama genellikle erken başlangıçlı skolyozda tercih edilir, seri alçılama şeklinde bir uygulama yapılır ve koreksiyon miktarı düzenli aralıklar ile takip edilir.
• Skolyozda ortezleme kemik matürasyonu tamamlanmadığı durumlarda tercih edilir; omurga büyümesine paralel olarak korselemede değişiklik gösterir ve egzersiz ile birlikte yürütülmelidir.
• Skolyoz cerrahisinde hastanın yaşı, kemik matürasyonu, fonksiyonel kapasitesi gibi birçok faktör göz önüne alınır; pediküllere yerleştirilen vidaların uzun plaklara sabitlenmesi ile omurga stabil hale getirilir, ancak en önemli sorun postoperatif dönemde omurga hareket açıklığı kaybıdır.