Sistema Nervoso: Meningi e Infezioni

Sistema Nervoso

• Il Sistema Nervoso Centrale (SNC) è composto da encefalo e midollo spinale, protetti dalle meningi (pia madre, aracnoide e dura madre), dalla scatola cranica e dalla colonna vertebrale.
• Il Liquido Cefalorachidiano (LCR o CSF) si trova tra la pia madre e l'aracnoide, viene prodotto dai plessi coroidei ed è sterile.
• La barriera emato-encefalica è formata da capillari cerebrali, cellule endoteliali e astrociti.
• La barriera emato-liquorale è formata da capillari fenestrati.
• Meningiti, encefaliti, ascessi cerebrali e meningoencefaliti sono infezioni gravi che possono essere fatali.
• La barriera può essere superata tramite alterazioni anatomiche (difetti congeniti, traumi), focolai infettivi, via ematica o via nervosa (encefalite erpetica, rabbia).

Meningiti

• Le meningiti sono processi infiammatori che colpiscono le meningi.
• L'eziologia è infettiva.
• I sintomi includono febbre, cefalea, rigidità nucale, nausea, vomito e alterazioni dello stato mentale.
• La gravità delle meningiti batteriche è maggiore rispetto a quella delle encefaliti virali.
• L'incidenza di questi disturbi è maggiore nella popolazione pediatrica.

Meningiti Batteriche

• I principali batteri responsabili sono: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus agalactiae (neonati), Escherichia coli K1 (neonati), Listeria monocytogenes (neonati), Enterobacteriaceae spp.
• Altri batteri coinvolti: Mycobacterium tuberculosis, Staphylococcus spp., Streptococcus spp.
• L'80% dei casi è causato da Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b.
• Proteinasi vs IgA, colonizzazione mucosa, capsula antifagocitaria, fimbrie e LPS(solo G-) sono fattori di virulenza.
• La trasmissione avviene per via aerogena, con i batteri presenti nelle prime vie respiratorie.

Haemophilus influenzae tipo b

• Si tratta di un commensale dell'apparato respiratorio superiore, soprattutto nei bambini.
• Causa otiti, infezioni all'epiglottide e polmoniti.
• Raggiunge il SNC per via sistemica o da infezioni localizzate.
• Colpisce i bambini tra i 6 mesi e i 3 anni.
• Ha bassa letalità.
• Può causare sequele neurologiche.
• Il vaccino (polisaccaridico capsulare) è obbligatorio in Italia dal 2017.
• La terapia prevede l'uso di ampicillina + cefalosporine.

Neisseria meningitidis

• È presente a livello naso-faringeo in portatori asintomatici.
• Esistono 13 gruppi sierologici a seconda del polisaccaride capsulare (A, B, C, W-135 e Y).
• I gruppi B e C sono i più diffusi in Italia e in Europa.
• La trasmissione avviene per via aerogena.
• Causa un esordio e un decorso acuti e rapidi con elevata letalità.
• La sua incidenza è maggiore in bambini e adolescenti.
• La terapia prevede la somministrazione endovenosa di penicillina G e cefalosporine.
• Sono disponibili vaccini tetravalenti (A, C, W-135, Y) e monovalenti (C o B).

Streptococcus pneumoniae

• È la causa più comune di meningite batterica negli adulti.
• Causa infezioni delle prime vie respiratorie (otite, sinusite) e polmoniti comunitarie.
• È presente in portatori sani.
• Colpisce adulti e anziani.
• Ha elevata mortalità e lascia sequele.
• La trasmissione avviene per via ematogena, per contiguità, traumi o interventi.
• Esistono 90 sierotipi capsulari.
• La terapia prevede l'uso di macrolidi o cefalosporine.
• Esiste un vaccino coniugato (13 sierotipi) e un vaccino efficace contro 23 sierotipi per i bambini.

Streptococcus agalactiae

• Presente a livello vagino-rettale nel 20% delle donne gravide.
• Il neonato può essere colonizzato per contatto o ingestione di secrezioni genitali materne.
• L'acquisizione può avvenire anche in ambiente ospedaliero.
• Può causare sepsi, meningite e polmonite (0,5-1% dei neonati).
• Si ricerca con tampone vagino-rettale alla 37ma settimana di gravidanza e, in caso di positività dopo 2 tamponi, si somministra penicillina.

Escherichia coli K1

• È presente a livello intestinale e delle vie genitali nelle donne in gravidanza.
• La capsula è simile a quella del meningococco B.
• La colonizzazione dell'intestino del neonato può portare a batteriemia e meningite.

Listeria monocytogenes

• È diffuso nell'ambiente.
• Non ha capsula.
• È un parassita dei macrofagi.
• L'infezione avviene dopo ingestione di cibi contaminati.
• L'infezione primaria in gravidanza può portare a infezione del neonato, morte fetale/aborto/listeriosi congenita.
• Può causare meningite anche in anziani, immunocompromessi e immunodepressi.

Meningiti ad eziologia fungina

• Sono una conseguenza di micosi disseminate in immunocompromessi.
• Condizioni predisponenti: terapia antibiotica, corticosteroidea, trapianto solido (SOT) e midollo, leucemia, alterazioni del sistema immunitario, HIV.
• Le principali cause sono: Cryptococcus neoformans (acuto-quadro grave in HIV), Candida albicans, Coccidioides immitis.
• Hanno decorso cronico.
• Talvolta richiedono terapie lunghe.

Meningiti virali

• I principali virus causa di meningiti e meningoencefaliti sono:
• Enterovirus (Picornaviridae): 30-60% dei casi, 110 genotipi e 4 specie (A, B, C, D); Parechovirus.
• Virus della parotite (Paramixoviridae): 10% dei casi, raramente causa sordità e per cui è disponibile un vaccino.
• Herpesvirus: Negli immunocompromessi, HSV1-2, EBV, CMV, VZV, HHV-6.
• Arbovirus: Tramite punture di insetti/zecche causando encefaliti (zoonosi da WNV, DENGUE, CHIKV, ZIKA, ecc.).

Encefaliti virali

• L'infiammazione coinvolge l'encefalo, spesso con interessamento delle meningi (meningoencefaliti).
• Diagnosi tempesiva è fondamentale per la somministrazione di una terapia.
• Primarie o post-infettive (patogenesi su base immunitaria)
• HSV-1: necrotizzante, con alta letalità.
• HSV-2: infezioni diffuse.
• EBV-VZV: rare.
• Enterovirus (70, 71 simili alla poliomielite)
• Arbovirus (famiglie: Togaviridae, Flaviviridae, Bunyaviridae): legate alla geografia, alla stagionalità ed ai vettori.
  • Forme neuro-invasive: virus West Nile, virus della encefalite da zecche (TBE), virus Usutu, virus Chikungunya, virus Toscana, virus dell'encefalite di St. Louis, virus dell'encefalite giapponese (JEV), virus dell'encefalite equina dell'est (EEE), virus dell'encefalite equina dell'ovest (WEE)
• Rosolia e morbillo: complicanze post-infettive o lentamente progressive.
• JC virus (Poliomaviridae): leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) a seguito della sua riattivazione.

Encefaliti Batteriche e da Protozoi

• Encefaliti batteriche:
  • Treponema pallidum
  • Borrelia burgdorferi
  • Rickettsia spp
  • Brucella spp
• Encefaliti da protozoi: -Trypanosoma spp -Toxoplasma gondii
  • Esito letale.

Encefalopatie Spongiformi

• Sono forme cliniche a carattere degenerativo.
• Scrapie: malattia che colpisce gli ovini.
• Encefalopatia Spongiforme Bovina (BSE o "Morbo della mucca pazza"): causata da ingestione di mangimi di pecore infette
• Kuru: riscontrato in seguito ad atti di cannibalismo.
• Malattia di Creutzfeldt-Jacob (CJ): una malattia da prioni che può presentarsi in diverse forme:
  • Familiare/ereditaria (mutazione gene PrP nelle cellule germinali)
  • Sporadica/idiopatica (mutazione cellule somatiche), che è la forma più frequente.
  • Iatrogena (infezione accidentale, trapianto cornea, impianto cerebrale, assunzione ormone crescita o gonadotropine)
  • Variante (vCJD): malattia da mucca pazza.
• La diagnosi avviene mediante ricerca di PrSc con Western Blot.
• Non esistono terapie/vaccini.
• La prevenzione si basa sull'attenzione agli alimenti, organi e materiali sanitari infetti.

Diagnosi delle Infezioni del SNC

• Campioni:
  • LCR: raccolto tramite puntura lombare negli spazi intervertebrali L3-4 o L4-5.
  • Prelievo ematico
• I campioni vanno trasportati entro 1 ora al laboratorio a temperatura ambiente per una diagnosi tempestiva.
• Forme batteriche:
  • Liquor torbido, aumento dei leucociti, pleiocitosi pronunciata (>10 cellule per mm³), aumento delle proteine e diminuzione del glucosio.
• Forme virali:
  • Liquor limpido, modesta pleiocitosi, aumento delle proteine e concentrazione di glucosio.
• Forme fungine:
• Glucosio basso, proteine alte, pleiocitosi moderata, liquor limpido.

Diagnosi delle Infezioni del SNC - Liquor

• Centrifugazione: per concentrare il campione.
• Microscopia: per l'identificazione diretta.
• Colorazioni: Gram e Giemsa.
• Esame colturale: per identificare e coltivare l'agente infettivo.
• Ricerca antigeni microbici: per identificare la presenza di antigeni specifici.
• Ricerca in biologia molecolare: utilizzando pannelli sindromici per identificare agenti microbici.

Ascesso Cerebrale

• Patologia grave
• Raccolta purulenta nel parenchima cerebrale. Richiede intervento chirurgico urgente.
• Agenti etiologici: -Entamoeba histolytica. -Naegleria fowleri
• Fattori predisponenti:
  • Focolai infettivi in sedi vicine o lontane.
  • Presenza di traumi cranici.
  • Interventi neurochirurgici.
• Prelievo di LCS è controindicato.
• La raccolta del campione più utile avviene direttamente dalla lesione ascessuale.

Rabbia

• Appartenente alla famiglia Rhabdoviridae, genere è Lyssavirus.
• Ha come ospiti mammiferi a sangue caldo.
• Zoonosi diffusa in tutto il mondo.
• Si trasmette tramite il morso di un animale infetto, il virus è contenuto nella saliva.
• Cani e pipistrelli sono i principali vettori.
• La moltiplicazione virale a livello muscolare e raggiunge il midollo/encefalo attraverso il trasporto assonale retrogrado.
• Caratterizzata da emorragie, necrosi e agglomerati citoplasmatici detti «corpi del Negri».
• Il virus si sposta in modo anterogrado verso tessuti e organi.
• Si manifesta in due forme: furiosa (80%) e paralitica (20%).
• La vaccinazione degli animali domestici è obbligatoria.
• La diagnosi avviene tramite ricerca di antigeni e biologia molecolare.
• La terapia prevede la somministrazione di vaccino e immunoglobuline; non esistono farmaci specifici.

Poliomielite

• Causa paralisi flaccida, talvolta con esito fatale.
• Agente eziologico: Polio virus 1, 2, 3.
• La trasmissione avviene per via oro-fecale e per contatto diretto.
• Il virus si replica nella faringe e nella mucosa intestinale, causando viremia primaria transitoria dopo aver raggiunto il circolo sanguigno.
• In alcuni casi, può colpire il SNC.
• Si manifesta in due forme classiche: meningite virale (poliomielite abortiva) e paralitica (menomazioni).
• Sono disponibili due tipi di vaccini:
• Salk (virus inattivato, somministrazione intramuscolo).
• Sabin (varianti attenuate di 3 sierotipi), con rarissimi casi di reversione (1 caso per milione).
• La diagnosi si effettua tramite esami colturali e biologia molecolare su tampone faringeo, feci, sangue e LCS.

Tetano

• Causato dalla neurotossina Clostridrium tetani (G+, sporigeno, anaerobio) che contamina ferite attraverso spore (spine/chiodi/filo spinato).
• L'infezione è localizzata, ma la tossina si lega alle giunzioni neuromuscolari e raggiunge il midollo spinale.
• Provoca contrazione muscolare, spasmi e paralisi spastica.
• Può essere locale o generalizzato.
• Il periodo di incubazione varia da 3 a 30 giorni, con la prima manifestazione del "risus sardonicus".
• Può portare alla posizione curva della schiena (opistotono) fino alla morte per paralisi dei muscoli respiratori.
• Esiste anche il tetano neonatale (raro), causato da contaminazione con spore nel moncone del cordone ombelicale.
• La diagnosi è clinica, con eventuale campione dalla ferita.
• La terapia prevede la somministrazione di immunoglobuline antitetaniche, pulizia e disinfezione, vaccino e controllo della respirazione con miorilassanti.
• Il vaccino (tossoide tetanico, tossina inattivata) è obbligatorio in Italia dal 1963 (3 dosi + richiami).
• In Europa, i casi di tetano si riscontrano soprattutto in soggetti >65 anni non vaccinati.

Botulismo

• Intossicazione alimentare causata dalla tossina neurotropa Clostridium botulinum (anaerobio, sporigeno).
• Causa paralisi flaccida progressiva.
• Esistono 7 tipi diversi di tossina (A-G).
• La fonte di infezione sono carne cruda, insaccati e conserve vegetali artigianali.
• La bollitura per 10 minuti rende la tossina termolabile.
• Coinvolge i muscoli respiratori.
• Esiste anche il botulismo neonatale o infantile (associato al consumo di miele).
• La diagnosi è clinica e prevede la ricerca della tossina nelle feci, nel siero, nel contenuto gastrico e tramite coltura delle feci.
• La terapia prevede la somministrazione di immunoglobuline.

Neurocisticercosi

• Causa: Taenia solium
• Causa infezioni dell'apparato digerente.
• La diagnosi differenziale si pone con neoplasie ed epilessia.
• Diagnosi: test sierologici nel sangue e LCR + diagnosi per immagini e valutazione neurochirurgica.