Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (ARDS)

• Definición: Basado en el consenso de expertos, el ARDS se define por tres categorías:
  • Gradiente A-a alto: Se presenta en alteraciones de difusión, V/Q y cortocircuito.
  • Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax: Estos infiltrados son difusos y no están relacionados con el edema cardiaco.
  • Falta de evidencia clínica o radiográfica de otras causas de edema de pulmones.

Ventilación Mecánica

• Principios Generales:
  • Minimizar la lesión pulmonar inducida por el ventilador:
    • Ventilación protectora: Volumen corriente (Vt) de 6 ml/kg de peso predicho, presión meseta de 30 cmH20.
    • Evitar el volutrauma (distensión alveolar) y el atelectrauma (colapso alveolar).
    • Minimizar el atelectrauma a través de PEEP y disminución de la oxigenación.
    • Posición prona para ARDS refractario (PaO2/FiO2 < 150).
• Manejo:
  • Ventilación mecánica:
    • El uso de bloqueo neuromuscular temprano ayuda a la supervivencia en casos graves de ARDS.
  • Tratamiento con líquidos:
    • Restricción de líquidos y uso de diuréticos para evitar la permeabilidad de los vasos pulmonares.

Tratamiento del ARDS

• Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO): El uso de ECMO mejora la mortalidad en el ARDS grave.
• Glucocorticoides: Se han estudiado con el objetivo de disminuir la inflamación pulmonar, pero no se ha demostrado beneficio en algunos estudios.

Causas del ARDS

• Causas más comunes:
  • Infecciones (septicemia)
  • Aspiración
  • Trauma
  • Sobredosis de fármacos
  • Lesión del tallo encefálico
  • Trastornos del sueño
  • Hipotiroidismo

Pronóstico del ARDS

• La mortalidad intrahospitalaria del ARDS varía entre 34.9% para el ARDS leve, 40.3% para el moderado y 46.1% para el ARDS grave.
• La septicemia y la insuficiencia extrapulmonar de algunos órganos representan más del 80% de las muertes relacionadas con ARDS.

Gradiente de Oxígeno Alveoloarterial (PaO2/FiO2)

• Mecanismos de aumento del Gradiente A-a:
  • Desequilibrio ventilación-perfusión (V/Q): Neumonía, enfermedad pulmonar intersticial, malformación arteriovenosa pulmonar, debilidad neuromuscular.
  • Trastorno de difusión:
    • Enfermedad pulmonar intersticial
  • Cortocircuito anatómico de derecha a izquierda: Malformación arteriovenosa pulmonar.
  • Hipoventilación: Debilidad neuromuscular, exposición a altitud.
  • Trastorno de difusión-perfusión: Síndrome hepatopulmonar.

Insuficiencia Respiratoria Tipo IV

• Mecanismo: Se genera por deficiencia en el riego sanguíneo de los músculos de la respiración en individuos en estado de shock.

Fase Exudativa del ARDS

• Duración: Comprende los primeros 7 días de la enfermedad.
• Características: Principalmente se produce un daño alveolar con fuga de líquido y proteínas a los espacios alveolares.

Casos Clínica del ARDS

• Parametros del ventilador mecánico:
  • Volumen corriente bajo (6 ml/kg) y PEEP de 6-10 cmH20.
  • Se debe evitar la PEEP alta para prevenir barotrauma y neumotórax.

Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (ARDS)

• La evolución natural del ARDS se caracteriza por tres fases: exudativa, proliferativa y fibrótica.
• La fase exudativa surge con la lesión de las células del endotelio alveolocapilar y los neumocitos de tipo I.
• La barrera alveolar se vuelve permeable a líquidos y macromoléculas.
• Se liberan citocinas como IL-1, TNF alfa y leucotrieno b4.
• El edema alveolar afecta las zonas más inferiores del pulmón.
• La fase proliferativa dura del día 7 al 21.
• La mayoría de los pacientes se recuperan en esta fase y dejan el ventilador mecánico.
• La fase fibrótica se caracteriza por la transformación del edema alveolar y los exudados inflamatorios en fibrosis extensa.
• Las consecuencias de la fase fibrótica incluyen neumotórax, disminución de la distensibilidad pulmonar y mayor espacio muerto.

Diagnóstico del ARDS

• Se diagnostica por medio de tres criterios:
  • Hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300 mmHg)
  • Imagen radiográfica compatible con edema pulmonar bilateral
  • Ausencia de evidencia de insuficiencia cardíaca izquierda

Tratamiento del ARDS

• El objetivo principal es la ventilación mecánica protectora para minimizar la lesión pulmonar inducida por el ventilador.
• Se recomienda un volumen tidal de 6 ml/kg de peso predicho y una presión meseta de 30 cmH20.
• La postura prona puede ser útil para ARDS refractario (PaO2/FiO2 < 150).
• Se debe identificar y tratar las infecciones nosocomiales.
• La ventilación mecánica puede agravar la lesión pulmonar por volutrauma y atelectrauma.
• Se deben minimizar los esfuerzos por insuflar a todo el pulmón consolidado.
• Se deben utilizar estrategias de ventilación mecánica, como la liberación de la presión de las vías respiratorias, el bloqueo neuromuscular y la ventilación oscilatoria de alta frecuencia.

Insuficiencia Respiratoria Tipo III

• La insuficiencia respiratoria tipo III se debe a la atelectasia pulmonar.
• Se caracteriza por una baja PaO2 y una alta PaCO2.
• Puede ser causada por varias condiciones, como la neumonía, el edema pulmonar y el síndrome de distress respiratorio del adulto (ARDS).

Este cuestionario aborda el Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (ARDS) y los principios de la ventilación mecánica. Se explorarán las definiciones, características radiográficas, y estrategias para minimizar el daño pulmonar durante la ventilación. Ideal para profesionales de la salud y estudiantes de medicina.