Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)

Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)

• El SDRA, también conocido como síndrome de distrés respiratorio agudo, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, enfermedad de membrana hialina del adulto o síndrome apnea, se caracteriza por un cuadro clínico de disnea intensa de comienzo rápido, hipoxemia e infiltrados pulmonares difusos que culminan en insuficiencia respiratoria aguda.

• El SDRA es causado por una lesión difusa en los pulmones, que puede ser directa (afectando directamente los pulmones) o indirecta (afectando los pulmones de manera indirecta).

Causas de SDRA

• Lesión pulmonar directa: neumonía, casi ahogamiento, contusión pulmonar, inhalación de gases tóxicos y broncoaspiración de contenido gástrico.
• Lesión pulmonar indirecta: sepsis, pancreatitis, quemaduras, traumatismos graves, transfusiones múltiples, sobredosis de fármacos y cortocircuitos post cardiopulmonar.

Criterios para Diagnosticar SDRA

• PaO2/FiO2 ≤ 300: La gravedad del SDRA se clasifica como leve (PaO2/FiO2 entre 300 y 201), moderado (PaO2/FiO2 entre 200 y 101) y severo (PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg).
• Inicio agudo: Dentro de los 7 días de la lesión pulmonar directa o indirecta.
• Infiltrados alveolo intersticiales bilaterales difusos: Observados en la radiografía de tórax, similares al edema agudo de pulmón de tipo cardiogénico, pero sin cardiomegalia o derrame pleural.
• Excluir origen cardiogénico del edema pulmonar: Se puede realizar mediante la medición de la presión en cuña pulmonar (menor o igual a 18 mm Hg indica que no hay hipertensión de aurícula izquierda) o a través de un ecocardiograma trans torácico.

Fisiopatología del SDRA

• Fase Exudativa: Se inicia con una lesión en las células del endotelio alveolar o capilar y en los neumocitos tipo 1 y tipo 2.
  • Acumulación de líquido y proteínas: Esto se debe a que el endotelio alveolar normalmente es impermeable a líquidos y proteínas, pero la lesión da lugar a su acumulación en el espacio intersticial y alveolar.
  • Respuesta inflamatoria: Se liberan citocinas como interleuquinas y factor de necrosis tumoral, que atraen glóbulos blancos al interior de los alvéolos.
  • Membrana hialina: Las proteínas plasmáticas acumuladas en los espacios aéreos, restos celulares y un agente tensioactivo disfuncional forman espirales de membrana hialina.
  • Micro trombos: El daño en el endotelio de los capilares pulmonares puede llevar a la formación de micro trombos.
  • Edema alveolar y atelectasia: El edema afecta principalmente a los alvéolos en las zonas declive del pulmón, lo que puede generar atelectasia (colapso) de estas áreas.
  • Hipoxemia y disnea: La reducción en la disponibilidad pulmonar genera un shunt pulmonar, que lleva a hipoxemia y aumenta el esfuerzo respiratorio.
• Fase Proliferativa: Dura desde el día 7 hasta el día 21. Se caracteriza por:
  • Organización de los exudados alveolares: Predominio de linfocitos y macrófagos en los alveolos, en lugar de neutrófilos.
  • Proliferación de neumocitos tipo 2: Estos sintetizan nuevamente surfactante y se transforman en neumocitos tipo 1, reparando el epitelio alveolar.
  • Mejoría clínica: Se desteta al paciente de la ventilación mecánica, pero algunos pueden persistir con disnea, taquipnea e hipoxemia.
• Fase Fibrótica: Se produce en casos donde no se recuperan de la fase proliferativa.
  • Fibrosis extensa: El edema alveolar intersticial se transforma en fibrosis extensa, alterando gravemente la arquitectura del pulmón.
  • Hipertensión pulmonar: La proliferación de fibroblastos genera una obliteración de los micro capilares, lo que lleva a hipertensión pulmonar.
  • Aumento de la mortalidad y necesidad de ventilación mecánica: La fibrosis y la hipertensión pulmonar dificultan la respiración, aumentando el riesgo de neumotórax y disminuyendo la distensibilidad pulmonar.

Manifestaciones Clínicas

• Disnea intensa: Es el síntoma principal del SDRA.
• Taquipnea: Aceleración del ritmo respiratorio.
• Taquicardia: Aumento de la frecuencia cardíaca.
• Confusión: Dificultad para pensar con claridad debido a la falta de oxígeno.
• Uso de los músculos accesorios de la respiración: Se utilizan músculos del cuello y tórax para ayudar a respirar.
• Estertores crepitantes bilaterales: Se escuchan en la auscultación pulmonar.

Diagnóstico

• Gasometría arterial: Se busca hipoxemia (disminución del PaO2) y un gradiente alvéolo-arterial elevado.
• Radiografía de tórax: Infiltrados alveolo intersticiales bilaterales difusos, que abarcan al menos las tres cuartas partes de los campos pulmonares.
• Otros estudios de laboratorio: Hemograma, función renal, función hepática, coagulograma, pruebas para descartar otras causas como tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca, etc.
• Ecocardiograma: Para descartar insuficiencia cardíaca (fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida, tamaño aumentado de la aurícula izquierda, disfunción de las válvulas aórtica y mitral).
• Tomografía de cerebro: Se solicita en caso de traumatismos graves.
• Tomografía de abdomen: Se solicita si se sospecha de pancreatitis.
• Electrocardiograma: Para descartar arritmias cardíacas, isquemia coronaria o hipertrofia de cavidades.

Tratamiento

• Ventilación mecánica: Es fundamental para mantener la oxigenación y evitar la hipercapnia.
• Terapia de soporte: Incluye líquidos, nutrición, control de la infección, etc.
• Tratamiento de la causa subyacente: Es crucial para mejorar el pronóstico del paciente.

Pronóstico

• El pronóstico del SDRA depende de la gravedad del síndrome, la causa subyacente y la respuesta al tratamiento.
• La mortalidad del SDRA es alta, especialmente en pacientes mayores y con comorbilidades.

Notas adicionales

• El SDRA es una condición compleja que requiere un manejo multidisciplinario.
• Es importante que el paciente esté en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para recibir atención especializada.

Diagnóstico del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA)

• El SDRA es un síndrome caracterizado por dificultad respiratoria aguda que surge en el contexto de una lesión pulmonar directa o indirecta.
• Para diagnosticar el SDRA, se requiere el cumplimiento de los criterios de definición de Berlín de 2012.
• La definición de Berlín define el SDRA mediante un puntaje de APEo2 en gasometría.
• El APEo2 define la gravedad del SDRA, categorizándolo como leve, moderado o severo.
• El SDRA se caracteriza por un inicio agudo de los síntomas, dentro de los 7 días de la lesión pulmonar.
• Las manifestaciones clínicas incluyen dificultad respiratoria.
• La radiografía de tórax revela infiltrados alveolares bilaterales diseminados, compatibles con edema agudo de pulmón.
• Es fundamental descartar un edema pulmonar cardiogénico mediante un ecocardiograma trans-torácico.
• La presencia de hipertensión de aurícula izquierda en el ecocardiograma indica insuficiencia cardíaca.
• La ausencia de hipertensión de aurícula izquierda indica SDRA.

Estudios para el Diagnóstico de SDRA

• La toma de esputo permite realizar cultivos y tinción de Gram.
• Se pueden realizar otros cultivos como hemocultivos, uro cultivos.
• En pacientes intubados o con dificultades para expectorar, se realiza un aspirado endotraqueal.
• Una vez estabilizado el paciente, se puede realizar una broncoscopia.
• La broncoscopia permite obtener muestras por lavado broncoalveolar y cepillado bronquial.
• Las muestras obtenidas por broncoscopia permiten determinar el agente causal del SDRA para un enfoque terapéutico específico.

Otros Determinantes del Diagnóstico

• Es importante considerar la presencia de edema de miembros inferiores, que puede indicar insuficiencia cardíaca.
• Los niveles elevados de péptido natriurético cerebral corroboran la sospecha de insuficiencia cardíaca.
• La evaluación del paciente debe realizarse de forma integral, incluyendo la historia clínica, la exploración física y pruebas complementarias.

Este cuestionario explora el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sus causas y criterios de diagnóstico. El SDRA es una condición crítica que provoca grave hipoxemia y disnea. Conoce más sobre las lesiones que pueden llevar a este estado y cómo se diagnostica.