Síndrome Coronariana Aguda: Parte II

Síndrome Coronariana Aguda: Abordagem Prática (Parte II)

• Raquel Gondim Moreira IDOMED 2025 aborda a síndrome coronariana aguda.

Diagnóstico de IAM e Exames

• Novo conceito no diagnóstico de IAM conforme Eur Heart J 2000 e diretriz da Sociedade Brasileira.
• Anamnese é crucial, identificando contraindicações para uso de trombolíticos.
• Exame físico, eletrocardiograma, enzimas cardíacas e outros exames são realizados.
• Eletrocardiograma pode revelar supra-desnivelamento do segmento ST ou BRE.

Patogênese da Doença Arterial

• Diagrama de artéria com placa aterosclerótica instável ilustrando a patogênese.
• Lado esquerdo: placa arterial instável
• Lado direito: mecanismos de ruptura da placa.
• Componentes incluem núcleo lipídico, células inflamatórias e trombo.
• Outros elementos: "Thinning of fibrous cap", "Macrophage", "T lymphocyte", "Lipid core", "Cholesterol crystals", "Layer from healed plaque rupture", "Red cells", "Hemorrhage", "Vasa vasorum", "Destruction of collagen", "Monocyte", "MMPs", "Collagen in fibrous cap", "TGFβ", "Oxidized LDL", "Oxygen radicals", "NADPH oxidase", "Smooth muscle cells".

Eletrocardiograma (ECG)

• ECG completo de 12 derivações em papel quadriculado padrão.
• Organização: quatro linhas com derivações I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 e V6.
• Ondas cardíacas (P, QRS, T) visíveis em cada derivação.
• Traçado em preto sobre fundo quadriculado cinza, centralizado em fundo azul com título amarelo.
• ECGs podem apresentar padrões diferentes com variações nas morfologias das ondas.
• Padrões de complexos QRS são organizados em 5 colunas (A-E).
• Cada coluna exibe morfologias QRS específicas, com elevações/depressões do segmento ST ou outras alterações.

Localização Anatômica e Tomografia

• Tomografia computadorizada 3D do coração visualiza as artérias coronárias.
• Principais artérias coronárias com ramificações visíveis em tons de cinza sobre fundo azul.
• "LM" (Left Main - Tronco da Coronária Esquerda).
• "LAD" (Left Anterior Descending - Artéria Descendente Anterior).
• "RCA" (Right Coronary Artery - Artéria Coronária Direita).

Eixos das Derivações Eletrocardiográficas

• Representação do coração com linhas indicando os eixos das derivações.
• Derivações: "AVR" (topo esquerdo), "AVL" (topo direito), "DI" (direita), "DII" (direita inferior), "AVF" (inferior central), "DIII" (esquerda inferior).
• Linhas vermelhas formam padrão radial ilustrando a direção de cada derivação.
• Da artéria descendente anterior (LAD) projetam-se linhas brancas (3) e vermelhas (7-8). Essas linhas indicam áreas de irrigação miocárdica.

Regiões Anatômicas do Coração e ECG

• Representação do ECG de 12 derivações associada a regiões anatômicas do coração.
• Região "Lateral alta" (azul claro) associada às derivações I e aVL.
• Região "Inferior" (rosa) associada às derivações II, III e aVF.
• Região "Septal" (amarelo) associada às derivações V1 e V2.
• Região "Anterior" (verde) associada às derivações V3 e V4.
• Região "Lateral baixa" (vermelho/laranja) associada às derivações V5 e V6.

Tratamento Inicial

• Oxigênio via cateter nasal, repouso, sedação e analgesia (morfina).
• AAS, tienopiridínicos, nitrato e betabloqueadores são utilizados.

Mortalidade em ISIS-2 Trial

• Gráfico da mortalidade cumulativa por causas vasculares até o 35º dia no estudo ISIS-2.
• Quatro tratamentos comparados: cuidados hospitalares de rotina, aspirina, estreptoquinase e estreptoquinase + aspirina.
• Eixo Y: Mortalidade (0-15%).
• Eixo X: Semanas após o início do tratamento (0-5).
• Terapia combinada de estreptoquinase e aspirina resultou em menor mortalidade (8%).
• "Routine hospital care only, 13% cumulative mortality (568 of 4300 patients)".
• "Aspirin only".
• "Streptokinase only".
• "Streptokinase and aspirin, 8% cumulative mortality (343 of 4292 patients)".
• "Placebo" com valores: 1739, 1529, 1504, 1494.
• "Clopidogrel" com valores: 1752, 1569, 1555, 1550.

Atendimento Inicial e MONAB

• Inclui AAS, morfina, oxigênio, nitrato e beta-bloqueador.
• Em síndrome coronariana aguda sem supra de ST, realizar exames complementares iniciais.
• Com supra de ST ou BRE agudo, considerar terapia de reperfusão.

Fibrinolítico vs. Angioplastia

• Comparação de angioplastia imediata com terapia trombolítica para infarto agudo do miocárdio.
• Angiograma coronário mostra artérias em branco/cinza claro contra um fundo escuro.
• Lesão ou obstrução é indicada por uma seta preta.

Terapia de Reperfusão e CLARITY

• Angioplastia, Trombolítico + Clopidogrel (CLARITY)

Estudo CLARITY – TIMI28

• Tabela comparando clopidogrel vs. placebo com "Characteristic", "No. of Patients", "Odds Ratio", "Reduction in Odds %", "Patients with End Point Clopidogrel %" e "Placebo %".
• Categorias: "Overall" (3491 pacientes), "Age" (< 65 yr, ≥ 65 yr), "Sex" (Male, Female), "Infarct location" (Anterior, Nonanterior), "Types of fibrinolytic agent", "Predominant type of heparin".
• Gráfico de forest plot compara clopidogrel versus placebo em pacientes com infarto do miocárdio.
• Valores à esquerda da linha vertical central favorecem clopidogrel.
• Valores à direita favorecem o placebo.
• Maioria dos subgrupos mostram benefício com clopidogrel.

Incidência Cumulativa de Desfechos Cardiovasculares

• Gráfico mostra a incidência cumulativa de morte por causas cardiovasculares, reinfarto ou isquemia recorrente levando à necessidade de revascularização urgente em 30 dias.
• Curvas para placebo e clopidogrel, diferença estatisticamente significativa (P=0.03).
• Placebo: Aproximadamente 14% dos eventos aos 30 dias.
• Clopidogrel: Aproximadamente 11% dos eventos aos 30 dias.
• Curvas rotuladas como "Placebo" (superior) e "Clopidogrel" (inferior).

Fibrinolíticos

• STK, alteplase e tenecteplase têm características distintas.
  • Peso molecular: 47.000, 70.000, 70.000.
  • Meia vida (min): 23-29, 4-8, 20.
  • Especificidade de fibrina: Não, +, +++.
  • Ativação do plasminogênio: Indireta, Direta, Direta.
  • Dose: 1,5 milhões de unidades, 100mg/90min, 5,0mg/Kg.
  • Antigenicidade: +, Não, Não.
  • Hipotensão: +, Não, Não.
  • Patência com 90': +, ++++, +++.
  • AVC: +, ++, ++.
  • Custo: +, +++, +++.
  • Uso de heparina: ?, Sim, Sim.
  • Sg não cerebral: +++, ++, +.

Contraindicações para Trombolíticos

• Absolutas: AVCh prévio/ AVCI no último ano, neoplasia intracraniana conhecida, sangramento interno ativo e suspeita de dissecção aórtica.
• Relativas: HAS PA > ou = 180 X 110 mmHg, outras doenças cerebrovasculares, uso atual de anticoagulante/ diátese hemorrágica, PCR prolongada, cirurgia de grande porte < 3 semanas, punções vasculares não compressíveis, sangramento recente, úlcera péptica, uso recente de trombolítico (5d-2a), gravidez e HAS crônica.

Angioplastia Coronária vs. Trombolítico

• Transferência para angioplastia primária supera o trombolítico se o tempo não exceder 2 horas.

Complicações Pós-Infarto

• Arritmias, distúrbios de condução e disfunções mecânicas.

Complicações Mecânicas do Infarto

• Imagem mostra corte transversal do coração com área infartada em vermelho-escuro e tecido normal/cicatricial em bege/branco.
• Ventrículos esquerdo (LV) e direito (RV) separados pelo septo interventricular (IVS).
• Aparente ruptura ou complicação mecânica (ruptura septal) indicada por seta.
• Regiões anterior e posterior identificadas.

Características das Rupturas

• Tabela compara rupturas do septo ventricular, da parede livre ventricular e do músculo papilar.
• Inclui: incidência, curso temporal, manifestações clínicas, achados físicos, ecocardiográficos e no cateterismo cardíaco direito.

Terapêutica Após Reperfusão

• Inclui inibidor de ECA, betabloqueador, AAS, sinvastatina e clopidogrel (angioplastia).

Diagnóstico Diferencial em Síndromes Coronarianas

• ECGs mostram traçados com diferentes padrões para diagnósticos diferenciais.
• Traçados mostram morfologias QRS e segmentos ST diferentes representando diferentes condições.
• "Lead V1", "Lead V2", "Lead V3", "Lead II" (derivações).