Siglo XIX y Patogenia de la Infección

Aportaciones Clave en el Siglo XIX

• Ignaz Semmelweis demostró que el lavado de manos con agua clorada reduce la fiebre puerperal
• Louis Pasteur desarrolló la teoría de los gérmenes y técnicas de esterilización
• Joseph Lister introdujo el uso del ácido carbólico para prevenir infecciones en cirugía, estableciendo el concepto de antisepsia
• Alexander Fleming descubrió la penicilina
• Charles McBurney promovió la apendicectomía temprana

Patogenia de la Infección

• El cuerpo se defiende contra infecciones a través de barreras físicas, secreciones químicas y el sistema inmunológico
• El integumento actúa como la barrera física más extensa contra infecciones
• Las vías respiratorias usan moco y cilios para expulsar partículas, mientras que los macrófagos alveolares eliminan microorganismos en los pulmones
• Los sistemas urogenital y biliar carecen de microflora
• La acidez estomacal elimina la mayoría de los microbios, mientras que la microbiota densa del colon previene la colonización de patógenos

Respuesta a la Infección

• El cuerpo activa defensas adicionales para combatir infecciones, incluyendo inflamación, opsonización y respuesta inmunitaria
• Proteínas como la lactoferrina y transferrina limitan el crecimiento microbiano al secuestrar hierro
• El fibrinógeno en el líquido inflamatorio atrapa microbios al polimerizarse en fibrina
• En el peritoneo, el epiplón y los estomas diafragmáticos ayudan a aislar y eliminar infecciones

Mecanismo Diafragmático

• Los macrófagos reconocen patrones moleculares de patógenos (PAMPs) para activar una respuesta inmunitaria
• Citocinas como TNF-α, IL-1β e IL-6 amplifican la respuesta inflamatoria, mientras que IL-4 e IL-10 la contrarregulan

Resultados de la Infección Microbiana

• Las posibles resoluciones de una infección microbiana son la erradicación, la represión (formación de abscesos crónicos), la infección local/regional (celulitis, linfangitis, abscesos metastásicos) o la infección sistémica (bacteriemia/fungemia)

Infección: Identificación

• La infección se identifica por la presencia de microorganismos en tejido o sangre
• Los síntomas locales de infección incluyen rubor, calor y dolor
• Los síntomas sistémicos incluyen fiebre, aumento de leucocitos, taquicardia y taquipnea

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS)

• La septicemia es una infección documentada o sospechada acompañada de síntomas de SIRS
• La septicemia grave es septicemia acompañada de falla orgánica
• El choque septicémico es insuficiencia circulatoria con hipotensión persistente

Clasificación PIRO de la Septicemia

• Evalúa la gravedad de la septicemia y predice el pronóstico basándose en la predisposición del paciente, la naturaleza y extensión de la infección, la respuesta del hospedador y la disfunción orgánica

Microbiología y Bacterias

• Las bacterias se clasifican mediante la tinción de Gram y sus características de crecimiento
• Las tinciones de Gram positivas aparecen de color azul y las Gram negativas de color rojo
• Los hongos se identifican con colorantes especiales como KOH, tinta china, metenamina argéntica o Giemsa
• Los hongos se clasifican según su forma de ramificación y tabicación en cultivos
• Los virus se identifican mediante anticuerpos del hospedador (método indirecto tradicional) o técnicas modernas como la detección de DNA/RNA por PCR

Prevención y Tratamiento de Infecciones Quirúrgicas

• La profilaxis reduce microbios exógenos (cirujano, ambiente) y endógenos (paciente) a través de métodos mecánicos, químicos y antimicrobianos
• El tratamiento elimina la fuente de infección mediante drenaje de material purulento, desbridamiento de tejido infectado, eliminación de cuerpos extraños y supresión de la cysa subyacente

Uso Apropiado de Antibióticos

• La profilaxis antibiótica reduce el riesgo de infección antes de procedimientos quirúrgicos, seleccionando antibióticos según la microflora del paciente y el tipo de cirugía, administrando típicamente una dosis antes y durante la cirugía
• La terapia empírica se usa cuando hay alto riesgo de infección o contaminación intraoperatoria, con una duración corta de 3-5 días y suspensión si no hay infección confirmada
• En pacientes graves con signos de sepsis, se ajusta según cultivos y respuesta clínica

Duración del Tratamiento Antibiótico

• Profilaxis: una dosis antes de la cirugía
• Infecciones comunes:
  • IVU: 3-5 días
  • Neumonía: 7-10 días
  • Bacteriemia: 7-14 días
• Infecciones graves (osteomielitis, endocarditis, infecciones protésicas): 6-12 semanas, con monitoreo microbiológico
• Se deben elegir los menos tóxicos y más efectivos según la sensibilidad del microorganismo

Duración del Tratamiento Antibiótico en Infecciones Intraabdominales

• 12-24 horas en traumatismos penetrantes del tubo digestivo sin contaminación extensa
• 3-5 días en apendicitis perforada o gangrenosa
• 5-7 días en contaminación peritoneal moderada
• 7-14 días en peritonitis extensa o en pacientes inmunodeprimidos

Criterios para Suspender la Antibioticoterapia

• Estabilidad del recuento leucocítico
• Ausencia de formas en banda de PMN en sangre periférica
• Ausencia de fiebre (<38°C)
• Si persisten signos de infección, debe investigarse una fuente extraabdominal o una causa residual (absceso, fuga anastomótica)

Alergias a Antibióticos

• Es esencial verificar si el paciente tiene una alergia verdadera (urticaria, broncoespasmo) y diferenciarla de síntomas inespecíficos
• La reactividad cruzada con otros β-lactámicos varía: 1% con carbapenémicos, 5-7% con cefalosporinas, baja o nula con monobactámicos

Infecciones importantes en pacientes quirúrgicos

• Las infecciones del sitio quirúrgico (SSI) ocurren en tejidos, órganos o espacios expuestos durante una cirugía y se dividen en incisionales (superficiales y profundas) y órgano/espacio

Clasificación de Heridas Quirúrgicas

• Clase I (limpias): No hay infección ni penetración de vísceras huecas
• Clase ID: Similar a la clase I, pero con un dispositivo protésico
• Clase II (limpias/contaminadas): Se abre una víscera hueca bajo control sin fuga de contenido

Infecciones Intraabdominales

• Peritonitis Bacteriana:
  • Se produce por diseminación hematógena o inoculación directa en la cavidad peritonealmás común en pacientes con ascitis o en diálisis peritoneal
  • Son infecciones monobacterianas. Diagnóstico: por dolor abdominal difuso, paracentesis con más de 100 leucocitos/ml y tinción de Gram
  • Tratamiento: antibióticos específicos por 14-21 días
  • En casos recurrentes, puede ser necesario retirar dispositivos como catéteres peritoneales

Peritonitis Bacteriana Secundaria

• Perforación o infección grave de un órgano intraabdominal (ej. apendicitis, diverticulitis...)
• Control del origen mediante cirugía:
  • Resección o reparación del órgano afectado
  • Desbridamiento de tejido necrótico
  • Antibióticos de amplio espectro (aerobios y anaerobios)
• Diagnóstico definitivo mediante laparotomía exploradora

Peritonitis Terciaria

• Persistente en inmunodeprimidos por Enterococcus faecalis, S. epidermidis, Candida albicans y Pseudomonas aeruginosa
• A pesar del tratamiento antimicrobiano, la mortalidad supera el 50%

Abscesos Intraabdominales

• Diagnóstico con TC, se tratan con drenaje percutáneo, cirugías para casos con abscesos múltiples, próximidad a estructuras vitales o contaminación persistente y antibióticos por 3-7 días

Infecciones de Órgano Específico

• Abscesos Hepáticos y esplénicos
  • Etiología
    • Piógenos (80%): Causados por E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas y Bacteroides.
    • Micóticos (20%): Principalmente Candida albicans
  • Causas: Pileflebitis secundaria a apendicitis o diverticulitis no tratadas
  • Tratamiento:
    • Abscesos pequeños (<1 cm): Antibióticos por 4-6 semanas
    • Abscesos grandes: Drenaje percutáneo + antibióticos
    • Casos recurrentes: Cirugía (marsupialización o esplenectomía)

Infecciones Pancreáticas Secundarias

• Diagnóstico:
  • Síntomas persistentes o septicemia tardía (2-3 semanas después)
  • Aspiración guiada por TC para tinción de Gram y cultivo
• Presencia de gas en el páncreas en TC sugiere infección
• Tratamiento:
  • Nutrición entérica temprana reduce la translocación bacteriana
  • Desbridamiento quirúrgico:
    • Técnica abierta: Más efectiva, pero con alta morbilidad
    • Técnicas menos invasivas (endoscópicas, laparoscópicas y retroperitoneales) tienen mejores resultados si se retrasan al menos 2 semanas
    • Drenaje retroperitoneal asistido por video (VARD): Menos complicaciones y mortalidad (40% vs. 69% en necrosectomía abierta)

Infecciones de la Piel y Tejidos Blandos

• Clasificación y Tratamiento:
  • Infecciones superficiales (celulitis, erisipela, linfangitis): Tratamiento con antibióticos dirigidos a bacterias grampositivas
  • Forúnculos o diviesos: Pueden drenar espontáneamente o requerir drenaje quirúrgico
  • Se indican antibióticos si hay celulitis persistente. MRSA: Se sospecha si no hay respuesta al tx inicial y puede requerir un drenaje más agresivo y cambio de antibióticos
• Infecciones agresivas del tejido blando (fascitis necrosante, gangrena gaseosa): Requieren cirugía inmediata y antibióticos de amplio espectro
• Factores de riesgo: Edad avanzada, inmunosupresión, diabetes, vasculopatía periférica
• Diagnóstico y manejo:
  • Sx: Fiebre, choque séptico, dolor desproporcionado y cambios en la piel (color bronceado, induración, vesículas, crepitación, secreción grisácea…)
  • Se requiere cirugía urgente para eliminar tejido infectado, con posible amputación en casos graves
  • Tinción de Gram del líquido hístico
  • Antibióticos de amplio espectro (vancomicina + carbapenémico + penicilina G si hay Clostridium)
  • La oxigenoterapia hiperbárica puede ser útil en infecciones por Clostridium perfringens, pero la evidencia es limitada

Infecciones Hospitalarias Posoperatorias

• Infecciones del tracto urinario (UTI):
  • Asociadas al uso prolongado de sondas urinarias
  • Diagnóstico por análisis de orina (leucocitos, bacterias, esterasa leucocitaria)
  • Tratamiento: Antibióticos dirigidos contra E. coli y K. pneumoniae por 3-5 días
• Neumonía intrahospitalaria:
  • Relacionada con ventilación mecánica prolongada
  • Diagnóstico: Esputo purulento, leucocitosis, fiebre, rx (consolidación)
  • Se recomienda lavado broncoalveolar para obtener muestras
• Infecciones por catéter intravascular:
  • Diagnóstico: Hemocultivos + en muestras de sangre periférica y del catéter
  • Tratamiento con antibióticos 14-21 días en infecciones leves por S. epidermidis
  • Uso de catéteres recubiertos con antibióticos o “cierres” de etanol puede reducir infecciones

Prevención General de Infecciones

• Uso de protocolos de inserción de catéteres (barrera estéril, clorhexidina)
• Retiro temprano de dispositivos invasivos
• Evitar uso preventivo de antibióticos en catéteres para reducir resistencia bacteriana

Septicemia

• Protocolos de tratamiento y recomendaciones clave:
  • Reanimación con líquidos: Administración inmediata de líquidos para alcanzar una presión venosa central de 8-12 mmHg, PAM > 65 mmHg y gasto urinario > 0.5 ml/kg/h
  • Antibioticoterapia empírica inmediata con antibióticos de amplio espectro
  • Identificación y eliminación de la fuente séptica cuanto antes
  • Norepinefrina como vasopresor de primera línea en choque séptico
• Corticoesteroides en dosis bajas (hidrocortisona <300 mg/día) en pacientes sin respuesta a líquidos y vasopresores
• Ventilación mecánica en caso de lesión pulmonar aguda
• Transfusión de eritrocitos solo cuando la hemoglobina es < 7 g/100 ml
• Organismos resistentes relevantes en infecciones hospitalarias:
  • MRSA: Afecta pacientes con enfermedades crónicas y ahora también a personas sin factores de riesgo
  • Enterobacteriaceae productoras de ESBL: Klebsiella y E. coli
  • Enterococcus resistente a vancomicina: Puede transferir genes de resistencia a S. aureus

Patógenos Sanguíneos

• VIH: Uso de precauciones universales (barreras, lavado de manos, manejo cuidadoso de objetos punzocortantes) minimiza el riesgo
• Hepatitis B (HBV): Puede causar hepatitis fulminante o progresar a portador crónico con riesgo de cirrosis y cáncer hepático
• Hepatitis C (HCV): No hay vacuna ni antivirales efectivos para profilaxis postexposición. Tratamiento: ribavirina e interferón y pegilado

Agentes de Guerras Biológicas

• Bacillus anthracis (Carbunco): Inhalación de esporas
• Síntomas: fiebre, malestar, insuficiencia respiratoria, dolor torácico
• Dx: Rx (ensanchamiento mediastínico, derrames pleurales) y pruebas rápidas de antígeno
• Tratamiento: ciprofloxacina, doxiciclina, clindamicina y rifampicina

Yersinia Pestis (Peste)

• Pulgas de roedores
• Peste neumónica (por aerosol) o peste bubónica (por picadura de pulga)
• Síntomas: fiebre, bubón doloroso, neumonía con esputo sanguinolento
• Diagnóstico: aspiración del bubón y tinción con anticuerpos específicos
• Tratamiento: aminoglucósidos, doxiciclina, ciprofloxacina y cloranfenicol

Viruela (Aerosol)

• Sx: fiebre, vómito, cefalea y exantema centripeto en cara y extremidades
• Profilaxis: vacunación hasta 4 días postexposición, Tx potencial: cidofovir

Francisella Tularensis (Tularemia)

• Transmitida por garrapatas
• Síntomas: neumonía, tos, inflamación de ganglios linfáticos (85% de los casos)
• Diagnóstico: cultivo difícil, se usa prueba de aglutinación
• Tratamiento: aminoglucósidos, doxiciclina y ciprofloxacina