Screening: Theorie en toepassing

• Screening

Inleiding

• Primaire preventie voorkomt het ontstaan van een ziekte, maar dat is niet altijd mogelijk.
• Secundaire preventie (screening) detecteert aandoeningen in een vroeg stadium, zodat vroege behandeling en het voorkomen van verergering mogelijk is.
• Systematische vroege opsporing is een andere term met dezelfde betekenis.
• Dit hoofdstuk behandelt de theorie van screening, de informatie voor een afweging over het aanbieden van een screeningsprogramma en de toepassing op ziekten.
• Het hoofdstuk bespreekt ook discussiepunten en uitdagingen voor de toekomst.

Theorie van screening

• Screening test gezonde personen op voorstadia of vroege stadia van een ziekte, zonder dat de persoon klachten heeft.
• Bij een goed screeningsprogramma worden gemiddeld vroegere stadia van de ziekte ontdekt dan in de kliniek of huisartsenpraktijk.
• Er wordt in de eerste lijn en in het ziekenhuis op grote schaal screening bedreven, hoewel vaak niet zo benoemd.
• Artsen zijn erop gespitst ziekten in een zo vroeg mogelijk stadium te onderkennen.
• Er wordt niet alleen gerichte diagnostiek gedaan, maar ook screeningstests gedaan (bloeddruk, bloedglucose, PSA).
• Een screeningstest maakt een scheiding tussen personen die verder onderzoek nodig hebben(test-positieven) en personen die dat niet nodig hebben (test-negatieven).
• Screenen betekent letterlijk zeven
• Behandeling kan worden vervroegd, waardoor deze effectiever is dan bij een latere ontdekking.
• Als screening actief aan grote groepen mensen wordt aangeboden, is het bevolkingsonderzoek.
• In Nederland beschermt de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) mensen tegen gevaarlijke bevolkingsonderzoeken.
• Vergunningplichtig zijn onderzoeken met ioniserende straling, onderzoeken naar kanker, en onderzoeken naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling mogelijk is.
• De minister van VWS kan vergunningen verlenen op voorspraak van de Gezondheidsraad.

Algemene principes

• De arts ziet patiënten vaak in een (te) laat stadium van de ziekte verschijnen, namelijk wanneer klachten of symptomen optreden.
• Op dat moment wordt de beste behandeling voorgesteld, zoals uitgebreide chirurgie, radiotherapie of intensieve chemotherapie bij kanker, of bloeddrukverlagende middelen bij hart- en vaatziekten.
• Bij diverse ziekten is de ontwikkeling ervan eerder te ontdekken.
• Screeningsprogramma's nodigen op uniforme wijze grote groepen gezonde personen uit om een screeningstest te ondergaan, om zodoende de ziekte in een vroeger stadium te ontdekken.
• Bij een deel van de mensen bevorderen ze in wezen effectievere en vaak minder ingrijpende behandelingen.
• Er is een groot verschil in stadiumverdeling tussen vrouwen die nooit aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker hebben deelgenomen en waarbij de borstkanker via klachten werd ontdekt, vrouwen die via screening gediagnosticeerd zijn met borstkanker, en vrouwen in de tussengroep die wel gescreend zijn, maar niet als 'verdacht zijn doorverwezen.
• Er is meer theorie over screening: Eerder opsporen met een test betekent vervroeging van de diagnosebehandeling, waardoor minder ernstige gevolgen optreden en/of langer leven mogelijk is.
• De periode waarin de ziekte met een screeningstest detecteerbaar is, wordt het preklinisch detecteerbare stadium genoemd.
• De duur ervan is afhankelijk van de ziekte en de test.
• Een gevoeligere test kan de ziekte vaak vroeger detecteren.
• De mate van diagnosevervroeging wordt bepaald door de screeningstest zelf en door de ziekte.
• Snelgroeiende tumoren zijn niet gemakkelijk vroegtijdig te ontdekken.
• De mate waarin gezondheidswinst mag worden verwacht hangt samen met het natuurlijk beloop van de ziekte en de therapiemogelijkheden.
• Een extreem voorbeeld is kanker in de alvleesklier. Met de huidige testen kunnen bijvoorbeeld prostaatkanker of baarmoederhalskanker tien jaar vóór klinische diagnose al opgemerkt worden.
• Het verschil tussen aantallen en stadta van ziekten die ziekten via screening zijn ontdekt versus die via de kliniek ontdekt geeft een goede indicatie van de vervroeging en het pre-klinische stadium.
• Grootschalig gerandomiseerd onderzoek levert meestal bewijs voor hoeveel gezondheidswinst eerdere ontdekking en behandeling kan bewerkstelligen.

Screeningstest en testeigenschappen

• Zowel bij beleidsmakers als bij individuele deelnemers speelt een groot aantal factoren een rol bij de afweging voor screening.

• Als eerste vraagt men zich af hoe goed een screeningstest onderscheid kan maken tussen mensen die de ziekte waarschijnlijk wel en mensen die de ziekte waarschijnlijk niet hebben.

• De test moet daarom van redelijk goede kwaliteit zijn en kan worden afgemeten aan de betrouwbaarheid en validiteit.

• Bij een goede betrouwbaarheid leidt herhaald testen tot eenzelfde uitslag en leiden meer beoordelingen van dezelfde test door één beoordelaar of verscheidene beoordelaars tot dezelfde uitslag.

• De validiteit geeft aan in welke mate de test werkelijk een bepaalde ziekte of voorstadium daarvan kan aantonen, en ook juist de afwezigheid van de ziekte goed kan aantonen.

• De validiteit kan worden beschreven aan de hand van de sensitiviteit, de specificiteit en de positief en negatief voorspellende waarde.

• De tabel laat de relatie tussen testuitslag en de aanwezigheid van aandoening zien.

• Het kiezen van een goed afkappunt tussen een positieve en negatieve testuitslag luistert nauw.

• Zo zal de radioloog bij afwijkingen op een mammogram moeten bepalen wat als een 'positieve' uitslag (verhoogde kans op aanwezigheid van de ziekte) en wat als een 'negatieve' uitslag (kleine kans op aanwezigheid van de ziekte) wordt aangemerkt.

• Verschillende radiologen zullen dat verschillend doen.

• De afkapwaarde is bij screening ook anders dan bij een diagnostische test naar aanleiding van klachten.

• Bij een screeningstest die een continue meetwaarde oplevert, zoals de serumbepaling van het PSA, is er een continuüm van mogelijkheden om een scheidslijn aan te brengen tussen 'positief' en 'negatief'.

• Elk afkappunt heeft zijn eigen sensitiviteit en specificiteit.

• Hoe hoger de waarde als afkappunt, des te lager zal de sensitiviteit zijn en des te hoger de specificiteit. Met andere woorden: er zullen meer fout-negatieven en minder fout-positieven worden gevonden.

• Door allerlei mogelijke afkappunten en de daarbij behorende sensitiviteit en specificiteit weer te geven, de zogenoemde ROC-curve (ROC= receiver operating characteristic), wordt de keuze van een geschikte combinatie van sensitiviteit en specificiteit vergemakkelijkt.

• De sensitiviteit van een screeningstest kan meestal niet rechtstreeks worden bepaald.

• De sensitiviteit bij kankerscreening wordt daarom geschat op basis van het aantal kankers dat in een bepaalde periode na de screening wordt gediagnosticeerd ('Intervalkankers'), als een benadering van bij screening gemiste afwijkingen.

Voor- en nadelen van screening

• In 1968 formuleerden Wilson en Jungner criteria voor besluitvorming over de invoering van een bevolkingsonderzoek.
• Daarbij was er veel aandacht voor de omvang van het volksgezondheidsprobleem waarop gescreend zou moeten worden en voor de testeigenschappen.
• De criteria bestonden uit algemeen aanvaarde behandelwijze van de ziekte, herkenbaar latent stadium van de ziekte, aanvaardbaarheid test, natuurlijk beloop van de ziekte.
• Hoewel deze criteria een belangrijke rol hebben gespeeld bij beslissingen over de invoering van screening, moeten ze inmiddels als onvoldoende en onvolledig worden beschouwd.
• verschillende groepen in de wereld geformeerden komen tot omvangrijke criteria te komen en deze verruimd of aangescherpt.
• Het doel van deze criteria is te bepalen of er een goede balans is tussen positieve en negatieve gezondheidseffecten van screening.
• De voordelen in termen van gezondheidswinst zijngeschetst.
• Soms is ligt er een lichtere behandeling mogelijk en in sommige gevallen is ook de diagnostiek efficienter.
• Screening kent ook ongunstige effecten, bijvoorbeeld fout-positieven, effect dat bij een effectieve test bij een belangrijk deel van de populatie de diagnose eerder wordt gesteld, risicos verbonden aan screening zoals overbehandeling, of onterechte geruststelling.
• Bij een goed screeningsprogramma is de balans veelal dat het leidt tot grote voordelen voor een beperkt aantal mensen in de vorm van een langer leven en/of een betere kwaliteit van leven, en beperkte nadelen voor een grotere groep personen. De meeste deelnemers zullen geen beduidende voor- of nadelen ondervinden.

Criteria voor het aanbieden van een screeningsprogramma

• Screening wordt bij voorkeer toegepast voor relatief vaak voorkomende ziekten, omdat veel gezondheidswinst kan worden bereikt en de verhouding tussen kostenen de opbrengsten relatief gunstig is.
• Er dient wel een goede en acceptabele test voorhanden te zijn en er moet voldoende capaciteit en expertise zijn om patiënten met vroeg vastgestelde ziekten te behandelen.
• Allereerst moet de balans tussen de risicos en het nut gunstig zijn.
• Zo’n lijst moet bijvoorbeeld duidelijke inzichten geven van gewonnen levensjaren of in een verbetering van de cognitieve, motorische en/of sociaal en emotionele ontwikkeling.
• Om na te gaan of de kosten en inspanningen die voor het bevolkingsonderzoek nodig zijn opwegen tegen de gezondheidswinst die wordt behaald moet de zogenoemde kosteneffectiviteits verhouding worden vertaald.
• De nadelen ult tab. 6.2 worden als negatieve correcties op gewonnen gezonde levensjaren meegenomen.

Overdiagnostiek en overbehandeling

• Deze paragraaf beschrijft nog wat meer in detail de risico's van overdiagnostiek en overbehandeling.
• De vervoegende diagnose die bij screening optreedt brengt niet alleen met zich mee in het voor stadium ziekten worden gevonden die later onherroepelijk tot klachten en ongunstige komen zouden hebben geleid, en er worden ook ziekten gevonden die nooit verder tot ontwikkeling zouden zijn gekomen doordat in zijn de bevoeging face aan een andere ziekte overlijdt.
• Tevens worden ziekten gevonden die spontaan zouden zijn genezen of die zich zo langzaam ontwikkelen dat ze nooit tot ernstige klachten zouden hebben geleid, hetgeen een van de belangrijke nadelen van Screening is.

Screeningsprogramma's naar kanker in Nederland

• In Nederland zijn er anno 2021 bevolkingsonderzoeken naar kanker.
• Bevolkingsonderzoek naar borstkanker: vrouwen tussen 50 en 75 worden uitgenodigd, jaarlijkse beoordeling van meer dan één miljoen mammogramen.
• In 2014 is er in Nederland gestart met een landelijk programma voor screening op dikkedamkanker voor alle personen tusssen 55 en 75 jaar.
• Baarmoederhalskanker is het langstlopende programma, screenings met een HPV test.
• Voor prostaatkanker in Nederland is er geen bevolkingsonderzoek.

Screening naar diverse aandoeningen: wel of niet?

• In de Verenigde Staten is kennis over de effectiviteit van preventieve interventies samengevat in de zogenoemde Clinical Guide to Preventieve HealthServices.
• Voor een uitgebreide reeks interventies wordt aangegeven welke toepassing aanbeloven is en wat de overtuingskracht is van de wetenschappelijke bewijzen.

Uitdagingen voor de toekomst

• Is heden ter dage borstkanker nog wel een ernstige ziekte?
• Zijn cijfers van de Nederlandse Kankerregistratie zijn gebaseerd op het behandelen van borstkanker vele jaren terug.
• Sterftecijfers zijn dus invloed door verbeteringen in de behandeling de de invoering van Het screeningsprogramma in de afgelopen 25 jaar rond 1990 was de cumulatieve kans voor een vrouw van 50 jaar en ouder om gedurende haar leven aan borstkanker te overlijden 4,9%, door verbeteringen is dit gedaald tot 2,9.

Welke bewijskracht IS nodig voor screening?

• Er zijn critici die beweren dat veel vormen van kan kankerscreening enkel nut hebben.
• Er gaan gewoon meer mensen aan een andere ziekte door screening en zo'n verdeling voorstellen is onjuist.
• Als gevolg van effectieve secondaire preventie, sterven er meer aan een andere ziekte.

Risicostratificatie, individualisering en hulplijnenbeslissings instrumenten

• Meeste landen beslissen regionale voor landelijke commis- test over de invoering de bevolkingsonderzoek.
• Op individueel niveau kunnen de risico's anders zijn omdat dat voor verschillende leefdtijdsgroepen een goede en betere risicoanalyse geld.