Sangrado Gastrointestinal: Tipos y Epidemiología

Clasificación y Definición de Sangrado Gastrointestinal

• Hemorragia digestiva alta (HDA) se origina en el esófago, estómago o duodeno, proximal al ligamento de Treitz.
• Hemorragia digestiva baja (HGB) es del colon o recto.
• Sangrado del intestino delgado proviene de una fuente entre el ligamento de Treitz y la válvula ileocecal.
• Sangrado gastrointestinal evidente es visible como hematemesis, melena o hematoquecia, incluida la hematoquecia escasa intermitente.
• Sangrado gastrointestinal oscuro se refiere al sangrado de origen indeterminado que persiste a pesar de una evaluación diagnóstica negativa.

Epidemiología del Sangrado Gastrointestinal

• La hemorragia digestiva alta (HDA) representa el 70-80% de las hemorragias gastrointestinales.
• La hemorragia digestiva baja (HGB) constituye aproximadamente el 20-30% de las hemorragias gastrointestinales.
• El sangrado del intestino delgado representa del 5 al 10% de los casos de sangrado gastrointestinal.

Causas Comunes del Sangrado Gastrointestinal

• Las causas comunes son erosiva o inflamatoria, vascular, tumores, traumático o iatrogénico, y otras causas.

Etiología del Sangrado Gastrointestinal

• Entre las causas de HDA de origen erosivo o inflamatorio se incluyen la enfermedad ulcerosa péptica (20-50% de los casos) y esofagitis y gastritis erosiva y/o duodenitis.
• Sangrado diverticular representa el 65% de los casos de HGB.
• Las causas de HGB relacionadas con colitis incluyen colitis inflamatoria (CUCI o enfermedad de Crohn), colitis infecciosa (Shigella o EHEC y colitis por radiación.
• Proctitis y úlceras rectales o estercorales son otras causas de HGB.
• Las varices gástricas o esofágicas, la ectasia vascular antral gástrica, la lesión de Dieulafoy y el angioma son causas vasculares de HDA.
• Angiodisplasia, telangiectasias y hemorroides, isquemia intestinal y malformación arteriovenosa, y varices colorrectales son causas vasculares de HGB.
• Cáncer de esófago o gástrico representan causas tumorales de HDA.
• Cáncer colorrectal o del ano y pólipos colónicos representan causas tumorales de HGB.
• Síndrome de Mallory-Weiss, hernias de hiato, síndrome de Boerhaave e ingestión de cuerpo extraño son causas traumáticas o iatrogénicas de HDA.
• Traumatismo abdominal o anorrectal son causas traumáticas o iatrogénicas de HGB.
• La gastropatía hipertensiva portal y coagulopatía representan otras causas de HDA.
• Fisuras anales, divertículo de Meckel y etiología del sangrado gastrointestinal inferior en niños son otras causas de HGB.

Factores de Riesgo de Sangrado Gastrointestinal

• Uso de AINEs, antiplaquetarios y anticoagulantes.
• Antecedentes de sangrado gastrointestinal.
• Edad avanzada, infección por H. pylori, y insuficiencia renal, especialmente en el primer año de hemodiálisis, se asocian con un mayor riesgo.

Características del Sangrado Gastrointestinal Evidente

• Hematemesis implica vómitos con sangre, que varía de rojo brillante a marrón o posos de café; es más común en HDA.
• Melena se refiere a heces negras y alquitranadas con un fuerte olor desagradable, más común en HDA.
• Hematoquecia es el paso de sangre a través del ano, con o sin heces, más común en HGB.
• Sangre gelatinosa de color marrón en las heces indica sangrado colónico.
• Las vetas de sangre fresca en las heces se asocian con sangrado rectal.

Signos y Síntomas Acompañantes del Sangrado Gastrointestinal

• Los signos de sangrado agudo y grave incluyen características clínicas del shock como taquicardia, hipotensión, estado mental alterado y síncope.
• Los signos de la anemia son palidez, fatiga, mareos, disnea de esfuerzo, palpitaciones, taquicardia, hipotensión ortostática y taquipnea.
• Signos de cirrosis, como ictericia, ictericia escleral, angioma aracniforme, ginecomastia, eritema palmar, ascitis, asterixis y encefalopatía, pueden indicar la causa subyacente del sangrado.
• Otros síntomas incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos, pérdida de peso involuntaria, estreñimiento o defecación dolorosa.
• La anemia por deficiencia de hierro inexplicable puede indicar sangrado gastrointestinal.

Abordaje Diagnóstico del Sangrado Gastrointestinal Evidente: UGIB vs. LGIB

• Los signos clínicos que sugieren HDA incluyen hematemesis, melena y hematoquecia en un paciente con inestabilidad hemodinámica y una relación BUN/Cr elevada o un nivel alto de BUN.
• Los signos clínicos que sugieren HGB incluyen hematoquecia y la presencia de coágulos sanguíneos en pacientes con hematoquecia.

Historia Clínica Enfocada y Examen Físico

• Investigar los síntomas actuales, características del sangrado gastrointestinal evidente y síntomas acompañantes.
• Obtener antecedentes de sangrado gastrointestinal, cirugía gastrointestinal, procedimientos endoscópicos recientes y enfermedades asociadas como cirrosis.
• Examen físico enfocado que incluir signos vitales para evaluar hemorragia masiva, hipotensión ortostática, melena, hematoquecia, hemorroides y evaluación de signos de hipovolemia e hipertensión portal.
• Realizar un ECG en pacientes > 35 años con sospecha o confirmación de HDA para evaluar el síndrome coronario agudo concomitante.

Abordaje Diagnóstico y Estudios de Laboratorio

• Biometría hemática para evaluar hemoglobina y hematocrito.
• Plaquetas para evaluar trombocitopenia y BMP para evaluar la relación BUN/Cr que sugiere HDA.
• Lactato: Los niveles iniciales > 2,5 mmol/dL se asocian con resultados adversos.
• Albumina y Panel de coagulación
• Pruebas pretransfusionales y una relación BUN/creatinina elevada en un paciente con hematoquecia sugiere HDA grave.
• Se debe realizar una evaluación inicial para determinar la probabilidad de hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB).

Abordaje de la Sospecha de HDA

• En pacientes hemodinámicamente inestables, se recomienda una EGD (esofagogastroduodenoscopía) inicial.
• La angiografía mesentérica se considera si la EGD no es posible o no es diagnóstica.
• En pacientes hemodinámicamente estables, se recomienda una EGD inicial.
• Las opciones si la EGD no es diagnóstica incluyen colonoscopia para pacientes con melena y angiotomografía.
• Si el estudio sigue negativo, evaluación para detectar sangrado del intestino delgado.

Abordaje de la Sospecha de HGB

• En pacientes hemodinámicamente inestables, se recomienda un estudio inicial con CTA (angiografía por tomografía computarizada).
• Si se identifica la fuente del sangrado, se debe proceder a angiografía por catéter con angioembolización y colonoscopia para hemostasia endoscópica.
• En pacientes hemodinámicamente estables, se recomienda colonoscopia no urgente.
• Se utiliza CTA en pacientes que no toleran la preparación intestinal o con alta sospecha de sangrado activo.
• La gammagrafía con glóbulos rojos marcados se usa en HGB que no se puede localizar con colonoscopia y angiotomografía computarizada.
• Si sigue siendo negativo, considere evaluación para detectar sangrado del intestino delgado.

Sangrado gastrointestinal de bajo riesgo: Sangrado Gastrointestinal Oculto

• El sangrado gastrointestinal oculto se detecta mediante pruebas de sangre oculta en heces o se observa microscópicamente.
• La causa más común es la infección del tracto gastrointestinal inferior, y menos común es la úlcera péptica o esofagitis.
• Si la prueba de sangre oculta en heces (FOBT) es positiva, realizar estudios de hemograma completo.
• Realizar EGD si la colonoscopia es normal.
• Si es normal a pesar de una prueba de sangre oculta en heces positiva y anemia persistente, se debe considerar la evaluación del intestino delgado.
• Identificar y tratar la causa subyacente y corregir la anemia.

Sangrado gastrointestinal de bajo riesgo: Hematoquecia Escasa Intermitente

• La etiología incluye hemorroides, fisuras anales, cáncer colorrectal y pólipos de colon.
• En pacientes menores de 40 años, realizar tacto rectal y sigmoidoscopia flexible sin características de malignidad subyacente o EII.
• La colonoscopia está indicada para sigmoidoscopia no diagnóstica, edad > 50 años, señales de alerta de cáncer colorrectal o EII, y factores de riesgo de cáncer colorrectal.
• El manejo incluye identificar y tratar la causa subyacente y tratamiento de hemorroides o fisuras anales.
• La hematoquecia escasa intermitente es la forma más común de LGIB.