Etiologies et CAT devant hémorragies moyen

• Le document traite des étiologies et de la conduite à tenir devant des hémorragies digestives.

Hémorragies Hautes

• Se réfère aux saignements survenant en amont de l'angle duodéno-jéjunal.

Définitions

• Hématémèse : Rejet de sang rouge ou noir lors d'un effort de vomissement.
• Méléna : Rejet de sang digéré, noir et fétide par l'anus, dont l'origine se situe généralement en amont de l'angle colique droit.
• Âge médian de survenue : 70 ans.

Facteurs de Risque

• Helicobacter Pylori.
• Médicaments incluant les AINS, antiagrégants plaquettaires et anticoagulants comme l'aspirine, et les sérotoninergiques comme la fluoxétine.

Éléments Essentiels pour l'Évaluation

• Évaluer le retentissement hémodynamique.
• Signes cliniques : Surveillance du pouls et de la pression artérielle, ainsi que l'évaluation de la couleur des conjonctives, la pâleur, les sueurs, et les lipothymies.
• Hémorragie arrêtée : Le pouls se stabilise et la pression artérielle reste stable.
• Hémorragie persistante : Accélération du pouls et baisse de la pression artérielle.
• Biologiques : Surveiller l'hématocrite et le taux d'hémoglobine, et estimer le nombre de culots de globules rouges nécessaires pour maintenir la pression artérielle.
• Hospitaliser en unité de soins intensifs, perfuser avec deux voies d'abord périphériques de gros calibre, assurer une bonne oxygénation, et monitorer le patient.

Prélèvements en Urgence

• NFS Plaquettes.
• Groupe sanguin (double détermination).
• Agglutinines irrégulières.
• Bilan d'hémostase.
• Ionogramme sanguin, créatinine + clairance.
• Gaz du sang.

Restauration de l'État Hémodynamique

• Utilisation de macromolécules.
• Transfusion de culots globulaires.
• Importance de la déglobulisation, tolérance de l'anémie, et persistance du saignement.
• L'objectif de transfusion restrictive est de maintenir un taux d'hémoglobine supérieur à 7g/dl, ou supérieur à 10g/dl en cas d'antécédents coronariens.

Avant l'Endoscopie

• Le patient doit être stable sur le plan hémodynamique.
• Arrêt des anticoagulants ou anti-agrégants, si possible, en accord avec les cardiologues.
• La reprise des anticoagulants doit être discutée avec les cardiologues, en considérant la prophylaxie primaire (bénéfice/risque) ou secondaire et les AVK peuvent être repris après 7 jours sauf risque thrombotique majeur.
• Diète stricte initiale pendant 48-72 heures et administration d'IPP IV : Bolus de 80 mg suivi d'une perfusion de 8 mg/h pendant 72 heures.

Endoscopie Haute

• Effectuer une endoscopie haute si le patient est hémodynamiquement stable pour un diagnostic positif et étiologique, évaluer le risque hémorragique et envisager un geste d'hémostase.
• L'endoscopie doit être réalisée en général dans les 24 heures après l'extériorisation hémorragique, ou plus précocement entre 6 et 12 heures chez les patients instables ou présentant une hémorragie active continue, pour réaliser une hémostase précoce.
• Pour améliorer la qualité de l'examen, l'érythromycine (250 mg IV en 30 minutes) peut être administrée une heure avant l'endoscopie, sauf en cas de QT long ou de sensibilité aux macrolides, et éviter la sonde naso-gastrique.
• L'utilisation de deux techniques d'hémostase, dont l'une utilisant de l'adrénaline, est plus performante que l'utilisation d'une seule technique.

Étiologies des Hémorragies Hautes

• Les plus fréquentes : Ulcères gastro-duodénaux, varices œsophagiennes ou cardiotubérositaires (cirrhose du foie), et érosions aiguës gastro-duodénales.
• Moins fréquemment : Œsophagite, cancers du tractus digestif supérieur, et syndrome de Mallory-Weiss.
• Plus rarement : Angiodysplasies, ulcération de Dieulafoy, hémobilies / Wirsungorragies, et fistules aorto-digestives.
• Le traitement hémostatique concerne environ 30% des cas d'hémorragies ulcéreuses et 60% des cas en présence d'HTP, notant que 90% des récidives hémorragiques ulcéreuses surviennent dans les 3 premiers jours.
• Injection d'adrénaline à 1/10000, pose de clips et sonde thermique.

Poudres Hémostatiques

• (HEMOPSPRAY®) sont utiles en particulier en cas de saignement diffus abondant et lorsque la pose de clips est impossible.
• Agissent en formant un coagulum au contact du sang, absorbant le sérum et augmentant localement le taux de facteurs de coagulation et de plaquettes.

Ulcères Gastro-Duodénaux et Classification de Forrest

• Ia : Saignement en jet, traitement endoscopique OUI.
• Ib : Saignement en nappe, traitement endoscopique OUI.
• IIa : Vaisseau visible, traitement endoscopique OUI.
• IIb : Caillot adhérent, traitement endoscopique OUI.
• IIc : Taches pigmentées, traitement endoscopique NON.
• III : Cratère propre, traitement endoscopique NON.
• Une 2ème endoscopie est recommandée en cas d'examen initial sous-optimal ou d'ulcère à haut risque de récidive, dans un délai de 24 à 48 heures.

Chirurgie

• Est envisagée en cas d'échec du traitement endoscopique de première intention ou hémorragie massive non contrôlée, de récidive après échec d'un 2ème traitement endoscopique, d'antrectomie avec anastomose GD ou GJ si ulcère duodénal, ou de gastrectomie d'hémostase en cas d'ulcère gastrique.

Hémorragie Massive et Cause Non Retrouvée

• Angioscanner.
• En cas de saignement localisé : artériographie à visée thérapeutique avec embolisation du vaisseau à l'origine de l'hémorragie.

Hémorragies Basses

• Sont d'origine colorectale dans plus de 80% des cas.
• Rectorragie ou Hématochézie : Émission de sang rouge vif non digéré par l'anus dont l'origine est en règle générale anale ou recto-colique.
• Cependant, une hémorragie gastro-duodénale abondante peut, par son évacuation rapide, entraîner la présence de sang rouge dans les selles.
• L'émission de sang noir n'a pas toujours une origine haute car la stagnation du saignement au niveau de la lumière colique peut aboutir à l'émission de selles noirâtres.
• Il est le plus souvent minime et sa résolution a été spontanée, ou modéré chronique et intermittent.

Interrogatoire

• Conditions de survenue : Prise de température par l'anus, introduction de corps étranger, traitement anticoagulant ou anti-inflammatoire.
• Horaire : Isolée, accompagnant les selles ou les précédant.
• Fréquence : À chaque selle, épisodiquement (constipation).
• Abondance : Traces, sang cailloté.

Examen Clinique

• Indispensable.
• Retentissement hémodynamique : pouls, TA, signes généraux.
• Palpation de l'abdomen.
• Examen de la marge anale et toucher rectal.
• Tout rectorragie impose une anuscopie et une coloscopie complète, et les hémorroïdes ne sont qu'un diagnostic d'élimination.

Conduite à Tenir Devant des Signes de Gravité

• Hospitalisation immédiate en unité de soins intensifs.
• Evaluer les comorbidités.
• Remplissage et transfusion selon la stratégie restrictive.
• Endoscopie haute en première intention.
• Si source de saignement identifiée : prise en charge en conséquence.
• Si endoscopie haute non contributive et patient stable : coloscopie dans les 12 à 24 heures après préparation colique par PEG.
• Si endoscopie haute non contributive et patient instable : angioscanner en urgence avec discussion d'une artériographie à visée thérapeutique.

Étiologies des Hémorragies Basses

• Les causes banales incluent les hémorroïdes (saignements minimes après les selles) et l'ulcération thermométrique (prise de température rectale entraînant des rectorragies).
• Le cancer colorectal : Diagnostic = coloscopie + biopsies et histologie : adénocarcinome lieberkhünien.
• Selon la localisation : anémie (côlon droit), rectorragies/syndrome sub-occlusif (côlon gauche), rectorragies/syndrome rectal (rectum).
• Traitement : chirurgie, chimiothérapie, radiochimiothérapie, et importance du dépistage de masse.
• Les diverticules : 40% des hémorragies basses, favorisées par la prise d'aspirine, d'AINS, d'anti-agrégants.
• Arrêt spontané dans 80% des cas, mais récidive possible à court ou moyen terme, et localisation par angioscanner.
• Les colites inflammatoires incluent la rectocolite hémorragique (RCH) surtout, et la maladie de Crohn
• Les causes vasculaires : Angiodysplasies (anomalies vasculaires dégénératives) ++ correspondant à 15% des hémorragies digestives basses.
• Sujet âgé ++ avec anémie ferriprive et parfois rectorragies abondantes. Siège : côlon droit et caecum ++ ainsi que les colites ischémiques.
• Autres causes : Infectieuses, virales, parasitaires, médicaments ++ et rectites radiques.