Saliv och skydd mot dental erosion

Salivas potential att skydda mot dental erosion

• Saliv är den mest relevanta biologiska faktorn för att förebygga dental erosion
• Saliv verkar redan innan syraattacken, ökar flödet som svar på sura stimuli
• Detta skapar ett mer gynnsamt scenario:
  • Förbättrar salivens buffringssystem
  • Späder ut och neutraliserar syrorna mer effektivt
• Saliv spelar en roll i bildandet av den förvärvade tandpellikeln
• Tandpellikeln är ett permeabelt membran som förhindrar syrakontakt med tändernas ytor
• På grund av sin mineralhalt kan saliv förhindra demineralisering och förbättra remineralisering
• Dessa skyddande egenskaper kan bli mer tydliga hos patienter med hyposalivation
• Vissa salivkomponenter och den förvärvade tandpellikeln kan fungera som potentiella biomarkörer för dental erosion
• Biologiska faktorer relaterade till dental erosion inkluderar salivens egenskaper, förvärvad pellikel, tandstruktur och omgivande mjukvävnader
• Interaktioner mellan dessa faktorer och både erosiva agens och beteende påverkar utvecklingen och förebyggandet av erosiva skador
• Saliv betraktas som en relevant biologisk modulator för dental erosion

Skyddande mekanismer för saliv

• Saliv har ansetts vara den viktigaste biologiska faktorn i förebyggandet av dental erosion
  • Saliven spädar ut, neutraliserar, buffrar syror
  • Spelar en roll i att bilda ett skyddande membran över tandytan (förvärvad pellikel)
  • Minskar demineraliseringshastigheten och förbättrar remineraliseringen genom att tillföra kalcium, fosfat och fluorid till eroderad emalj och dentin
• Klinisk indikator på salivens skyddande egenskaper:
  • Flödeshastigheten
  • Genomsnittlig ostimulerad salivflödeshastighet är >0,3 ml/min
  • Normal daglig produktion mellan 0,5 och 1,5 liter

Salivens verkan före erosion

• Saliv börjar sin skyddande effekt mot erosion genom att öka flödeshastigheten som svar på extraorala stimuli som lukt eller syn
• Sur mat har ett starkt inflytande på det förväntade salivflödet
  • Kan öka salivflödet jämfört med det normala ostimulerade flödet
• Hypersalivering uppträder också i förväg vid kräkning som svar från hjärnans ”kräkningscentrum”
  • Vanligt hos personer med anorexi, bulimi nervosa, överdriven idissling och kronisk alkoholism
  • Detta kan minimera erosion orsakad av syror av gastriskt ursprung
• Patienter med gastroesofageal refluxsjukdom bör inte förvänta sig en ökning av salivproduktionen före uppstötning av magsaft
  • Detta är en ofrivillig respons som inte samordnas av det autonoma nervsystemet
  • Otillräcklig tid för saliven att agera före erosion
• Högre salivflöde skapar ett gynnsamt scenario för förebyggande av inledande erosionsangrepp på grund av ökningen av organiska och oorganiska beståndsdelar i saliven
• Beståndsdelarna av primärt intresse i erosionsprocessen är:
  • Kolsyra (H2CO3)/vätekarbonat (HCO3-)
  • Dihydrogenfosfat (H2PO4-)/vätefosfat (HPO42-)
  • Kalcium (Ca2+) och fluorid (F-)
• Dessa joner är associerade med att öka salivens buffertkapacitet och upprätthålla tändernas integritet
• Vätekarbonat är den huvudsakliga bufferten i saliven
  • Dess koncentration ökar från cirka 5 mmol/l i ostimulerad till 60 mmol/l i stimulerad hel saliv
• Koncentrationen av dihydrogenfosfat regleras i motsatt riktning:
  • Från 5 mmol/l ostimulerad saliv ner till 3 mmol/l i stimulerad saliv
• Proteinbuffertsystemet kan också vara av viss betydelse i lägre pH-nivåer (under 4,5)
• Saliv från patienter med symtom på gastroesofageal refluxsjukdom uppvisade lägre buffertkapacitet än friska kontroller
  • Kan ha bidragit till deras större antal erosiva skador

Salivens verkan under erosion

• När syran når munnen kommer flera salivmekanismer att spela in för att skydda tänderna
• Intraorala stimuli av salivflödet beror huvudsakligen på kemisk och mekanisk stimulering
• Potentiellt erosiva livsmedel och drycker framkallar ett starkt svar
• Mastication kan också stimulera salivproduktionen
• Stimulering av mekanoreceptiva nervceller i gingivalvävnad kan resultera i en reflexsekretion av saliv
• Beroende på de orala stimulanserna kan olika spottkörtlar påverkas
  • Variation i salivflöde och sammansättning
  • Påverka nivån av salivskydd
• Tuggummi ökar salivflödet och bör vara fördelaktigt för att förebygga dental erosion
  • Möjligt undantag för sura tuggummi som upprepas under en relativt kort tidsperiod
  • Salivskyddsfaktorer kanske inte räcker för att förhindra erosionsslitage på dentinytor
• Lägre flödeshastighet minskar salivens förmåga att neutralisera och buffra syror
  • Ökade chanser för erosionsutveckling
• Även om syraklearering har rapporterats som en individuell egenskap kan faktorer som matkonsistens och områden i munnen påverka syrakleareringsmönstret
• Platser som är dåligt badade av saliv eller huvudsakligen badade med slemhinnesaliv är mer benägna att visa erosion jämfört med platser som skyddas av serös saliv
• Efter intag av apelsinjuice har Lussi et al. rapporterat betydligt snabbare pH-återhämtning på den andra mandibulära premolaren jämfört med den maxillära centrala incisiven
  • Beror på den förstnämndas närhet till parotisspottkörteln
• Den tid det tar för saliven att neutralisera och/eller rensa syran från tandytan, in vivo med pH-elektroder, varierar mellan 2 och 5 min
• Patienter med dental erosion uppvisade lägre pH-nivåer vid tandytan och lägre clearancekapacitet efter att ha konsumerat apelsinjuice
  • Förklarar varför de har högre risk jämfört med friska individer
• Att dricka vatten visade sig öka pH-värdena nära de ursprungliga nivåerna

Salivens verkan efter erosion

• När det erosiva medlet har neutraliserats eller tagits bort från tandytan kan salivens kalcium och fosfat remineralisera eroderad emalj
• Avsevärd förbättring av remineralisering sker i närvaro av fluoridjoner
• Remineraliserad emalj efter 6–24 timmar uppvisade fullständig efterhårdning
• Remineraliseringshastigheten hos emaljprover ökade signifikant till 57,2 % när de behandlades med fluoridgel efter den erosiva attacken
• Erosionsskyddet som saliven ger (före, under och efter syraexponering) kanske inte räcker för att förhindra dental erosion
• Dessa ovannämnda biologiska skyddsfaktorer förstås bäst om de betraktas som ett fysiologiskt värdsvar på enstaka eller milda episoder av syraattack i munnen
• Om den erosiva utmaningen är tillräckligt stark kan inte ens normalt salivflöde och funktion skydda tänderna
• Dental erosion kan förstärkas dramatiskt av starkt erosiva utmaningar och/eller av salivdysfunktion

Hyposalivation och dental erosion

• Hyposalivation kan definieras som minskningen av ostimulerade och stimulerade salivflödeshastigheter till mindre än 0,1 respektive 0,7 ml/min
• Hypofunktion av spottkörtlarna orsakas främst av biverkningar av läkemedel, Sjögrens syndrom, strålbehandling för huvud- och halscancer och specifika kost- och träningsmönster
• Prevalensen har rapporterats vara cirka 30 % hos patienter i åldern 20–69 år
• Hyposalivation har allvarliga negativa konsekvenser inte enbart gällande den orala hälsan utan även livskvalitén
• Test av stimulerat och ostimulerat flöde samt salivens buffertkapacitet kan ge användbar information om den individuella risken för dental erosion
• Sialometriska utvärderingar bör utföras vid en fast tidpunkt eller inom ett begränsat tidsintervall på morgonen

Kompensera för bristen på saliv med förebyggande åtgärder

• Mekanisk och kemisk salivstimulering samt användning av saliversättningsmedel har föreslagits för att kompensera för bristen på saliv
• Mycket fluoriderade och kalciuminnehållande orala vårdprodukter har också beaktats
• Fluorhaltiga tandkrämer hjälpte till att minska utvecklingen av erosiva skador
• Det fanns ingen ytterligare fördel med att använda högkoncentrerade fluoriderade tandkråmer jämfört med de vanliga formuleringarna
• En tillvägagångssätt för att öka fluoridretentionen (och fördelarna) i munnen är användningen av en kalciumsköljning före fluoridsköljningen
• Förekomsten av kalcium ökar antalet ställen för kvarhållning av fluorid, vilket gör det mer tillgängligt och under en längre tid
• Det observerades att kalciumföre-sköljningen gav ytterligare skydd mot erosion, men bara på rotdentin
• Kalciuminnehållande munvatten och tandkräm kan potentiellt ge skydd mot erosion under särskilt högre riskförhållanden, inklusive de som representeras av minskat salivflöde

Salivuttryck av individens respons på dental erosion

• Saliv representerar det biologiska uttrycket för en individs mottaglighet för dental erosion, vilket observerats i studier med välkontrollerade experimentella förhållanden
• Saliv från olika donatorer erbjöd olika skyddsnivåer mot emalj- och dentinerosion
• Upprepade exponeringar med saliv följt av exponering för citronsyra i 10 minuter
• Salivprover reducerade dental erosion i emalj och dentin, medan ett prov ledde till ökad förlust av emalj
• Det var också möjligt att observera stora variationer av mottaglighet för dental erosion bland deltagarna, med vissa som uppvisade omfattande demineralisering och/eller remineralisering och andra inte
• Ingen tydlig korrelation hittades mellan salivegenskaper (pH, buffertkapacitet) och oorganisk sammansättning (Ca, P och F) och emaljens mottaglighet för demineralisering
  • Den enskilda organiska (protein) sammansättningen i saliven kan spela en viktig roll i demineraliserings- och remineraliseringsprocesserna på emaljen
• Natrium, urea, totalt protein, albumin, pH, stimulerat salivflöde samt natrium, kalium, urea och fosfor har betydande roller i förhållande till påverkan av salivfaktorer på erosion av pellikel-täckta hydroxyapatitdiskar
• Vissa salivproteiner kan också vara relevanta biomarkörer för dental erosion, de kan potentiellt påverka dental demineralisering och remineralisering:
  • Statheriner, prolinrika proteiner, histatiner och cystatiner har visat en hög affinitet för emaljytan
• Förvärvade emaljpellikelproteiner som albumin, mucin, sura prolinrika proteiner och cystatiner har visat sig vara viktiga bidragsgivare till skyddet av emalj från syrainducerad demineralisering
• Salivkomponenter spelar en avgörande roll i utvecklingen av dental erosion
• Ingen skillnad i flödeshastighet, pH-nivå, buffertkapacitet, bikarbonat, buffertbas, kalcium, fosfor och ureakoncentration fanns för hel saliv mellan tanderosion och kontrollgrupper
• Den stimulerade totalkomcentrationen av salivproteiner var betydligt högre i gruppen med emaljerosion
• Ostimulerad flödeshastighet av saliv men framstförallt koncentrationen av klorid skilde sig signifikant åt mellan de studerade populationerna
  • Multifaktoriell natur av dental erosion - Ett större urval och möjligheten för tydligare skillnader mellan populationerna med erosion och lämpligt matchade kontroller skulle vara nödvändiga för att bättre fastställa salivens roll i dental erosion
• Fokusera på sökandet efter biologiska markörer i den dentala köpta pellikeln, eftersom den har en intimare relation med de dentala ytor

Även om bevisen tyder på att saliv samt pellickeln har en skyddande roll för tänderna, men ytterligare förståelse behövs om deras betydelse om kliniska uttrycket för dental erosion. Proteomiska metoder har öppnat möjligheter samt karaktererisering av biologiska prover. Mer än 130 proteiner i en dentala pellickeln har identifierats. Det är känt att proeteinerna modulerar den orala homeostasen runt ytan samt pellickeln. Mellan personer med eller utan dietära erosion har en skillanad noterats i erosion skyddet av pellickeln. Den komplexa balansen mellan induktion och super satiration genom mineraler samt inhibering genom apatit minerall bildning samt inhibering av dissolutioner genom pellickeln är viktiga modulerare för dental demineraliseringen och remineraliseringen