Romatoid Artrit (RA) Nedir?

• Romatoid Artrit (RA), bağışıklık sisteminin eklemlere saldırması sonucu ortaya çıkan kronik, enflamatuvar ve otoimmün bir hastalıktır.
• Ağrı ve eklem hasarı, RA'da önemli hareket kayıplarına neden olabilir.
• RA sistemik bir hastalıktır ve deri, kan damarları, kalp, akciğerler ve kaslar gibi eklem dışı dokuları etkileyebilir.
• RA'nın kesin nedeni bilinmemektedir, ancak multifaktöryel bir mekanizma ile ortaya çıktığı düşünülmektedir.

Tarihçe

• Artritin ilk örnekleri MÖ 4500'e kadar uzanmaktadır.
• MS 123'te romatoid artrite benzer semptomlar tanımlanmıştır.
• 1859'da Archibal Garrod, hastalığa günümüzdeki adını vermiştir.

Etimoloji

• "Romatoid artrit" terimi, "akan" anlamına gelen Yunanca "rheumatos" kelimesinden türetilen "romatoid" ve "eklem" anlamına gelen Yunanca "arthr" kelimesinden türetilen "artrit" kelimelerinden oluşur.
• "Artrit", "eklem iltihabı" anlamına gelirken, "romatoid" "romatizma şeklinde" anlamına gelir.

Epidemiyoloji

• Romatoid artrit her yaşta başlayabilir, ancak en sık 20-40 yaşları arasında görülür.
• HLA-DR4 işaretiyle ilişkilidir, bu nedenle aile öyküsü önemli bir risk faktörüdür.
• Kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha sık görülür.
• Sigara içenlerde içmeyenlere göre 4 kat daha yaygındır.
• Her 10.000 kişiden yaklaşık 30'unda görülür.
• Bazı Amerikan yerli gruplarında %5-6 gibi daha yüksek oranlarda görülürken, Karayipler'deki siyahi kişilerde daha düşüktür.
• Tek yumurta ikizlerinde görülme sıklığı yaklaşık %15-20 iken, birinci derece akrabalarda %2-3 civarındadır.

Özellikler

• RA kronik, enflamatuvar, multisistemik ve otoimmün bir hastalıktır.
• Sıklıkla birden fazla eklemde (poliartiküler) tutuluma neden olur.
• Romatoid artriti diğer artrit türlerinden ayıran özellik, birden fazla eklemde aynı anda şişlik ve enflamasyon (poliartrit) görülmesidir.
• Eklemler genellikle simetrik (bilateral) olarak etkilenir.
• Etkilenen eklemlerin kullanımıyla ağrı azalır.
• Sabahları genellikle 1 saatten uzun süren eklem sertliği görülür.
• Osteoartrit aksine, RA ağrısı sabahları daha şiddetlidir ve gün içinde azalır.

Diğer Bulgular

• RA, osteoartritten farklı olarak eklem dışı belirtilere de neden olabilir.
• Hastaların çoğunda, ya hastalığın kendisinden ya da analjezik olarak kullanılan NSAID'lerin yan etkisi olarak gastrointestinal kanamaya bağlı anemi gelişebilir.
• Lökopeni ve splenomegali (Felty sendromu) görülebilir.
• Lenfosit infiltrasyonu tükürük ve gözyaşı bezlerini etkileyerek Sjögren sendromuna neden olabilir.

Romatoid Artritin Gelişimi ve İlerlemesi

• Etkilenen eklemlerin çevresinde, deri altında romatoid nodüller oluşabilir.
• Bu nodüllerin boyutu bezelye veya ceviz büyüklüğünde olabilir.
• Hastalığın ilk 1-2 yılında kemiklerde hasara yol açtığı düşünülmektedir.
• Erken tanı ve tedavi önemlidir.

RA Tipleri

• Jüvenil (çocukluk) RA: Hastalığın 16 yaşından önce başlaması durumunda.
• Adült (erişkin) RA: Hastalığın 16 yaşından sonra başlaması durumunda.
• Seropozitif RA: IgM romatoid faktörünün bulunduğu durum.
• Seronegatif RA: IgM romatoid faktörünün bulunmadığı durum.
• Tipik RA: Sinsi başlangıçlı, simetrik poliartiküler tutulumlu, kronik seyirli ve seropozitif olan durum.
• Atipik RA: Daha az beklenen semptom ve bulgularla seyreden durum.
• Erişkin Stil Hastalığı: Erişkinlerde çocuklardaki sistemik forma benzer bir tablo görülmesi.
• Malign RA: Şiddetli, zayıflatıcı, ağır eklem ve iç organ tutulumu, vaskülit ve deri altı nodülleri ile birlikte seyreden, seropozitif ve kötü prognozlu durum.
• Romatoid nodülozis: Romatoid nodüllerin yaygın olduğu bir durum.

Jüvenil RA (JRA)

• Çocukluk çağının kronik, inflamatuvar romatizmal bir hastalığıdır.
• Etyolojisi bilinmemektedir, kronik sinoviyal inflamasyon ile karakterizedir ve çocukluk çağında görülen bir bağ dokusu hastalığıdır.
• 16 yaşın altındaki çocuklarda ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı ile başlayan ve en az 3 ay süren, 4 ve ya daha fazla sayıda eklemi etkileyen bir durumdur.
• Çocuk iskelet sistemi üzerindeki etkileri erişkinlerden farklıdır.
• Boy kısalığı, ekstremitelerde uzunluk farklılıkları, kemik maturasyonunda gecikme ve osteoporoz görülebilir.
• Diz, dirsek ve ayak bileği gibi büyük eklemlerde, erişkinlerde görülen romatoid artritten daha sık tutulum görülür.

Gözlem

• Omurga-servikal lordozda kayıp, ekstansiyon ve rotasyon kısıtlılığı, lomber lordozda artış, kalça fleksiyon kontraktürü, torasik kifoz, yuvarlak omuz, dirsekte fleksiyon kontraktürü ve el bileğinde ulnar deviasyon görülebilir.
• Alt ekstremitede kalça addüksiyon ve fleksiyon kontraktürü, sığ asetabulum, diz fleksiyon kontraktürü ve trendelenburg yürüyüşü gözlemlenebilir.
• Akciğerler RA'nın bir evresi olarak veya tedavinin sonucu olarak etkilenebilir ve fibrozit oluşabilir.
• Amiloidoz kassal yalancı hipertrofiye (psödohipertrofi) neden olabilir.
• Kardiyovasküler olarak perikardit, valvülit ve fibroz, gözsel olarak keratokonjonktivitis sicca (kuru gözler), episklerit ve skleromalazi, nörolojik olarak mononöritis multipleks ve atlantoaksiyal subluksasyon görülebilir.

RA Tanısı Nasıl Konulur?

• RA tanısı için tek bir test bulunmamaktadır.
• Tanı, öncelikle diğer olası nedenlerin elenmesiyle eklem iltihabı varlığında konulur.

RA Tanısı İçin Yapılacak Testler

• Tıbbi hikaye alınması
• Fizik muayene
• Laboratuvar testleri
• Radyografiler
• Eklem sıvısı ve doku örneklerinin incelenmesi.

Teşhis Kriterleri

• Sabahları en az 1 saat süren eklem sertliği.
• 14 eklem veya eklem grubundan 3 veya daha fazlasında artrit (iltihaplanma) ve yumuşak doku şişliği.
• El eklemlerinin artriti.
• Simetrik olarak eklemlerde artrit.
• Belirli yerlerde deri altı nodüller (romatoid nodüller).
• %95'ten yüksek romatoid faktör seviyesi.
• Eklem hasarını (erozyon) gösteren radyolojik değişiklikler.
• Hücre sıvısında düşük potasyum seviyesi.
• Teşhis için en az 4 kriterin karşılanması gerekir, ancak bazı hastalar tüm kriterleri karşılamasa bile tedavi edilebilir.

Eklemlerdeki Dejeneratif Değişiklikler

• Aşırı sinovyal proliferasyon.
• Sinovite dönüşüm.
• Eklem kıkırdağında yumuşama.
• Kıkırdak hasarı (destrüksiyon).
• Subkondral destrüksiyon.
• Subkondral skleroz ve eklem çevresindeki kemikte osteoporoz.
• Eklem ankilozu, eklem kapsülü ve bağlarda hasar, yırtılma, atrofi, tendon kılıflarında hasar ve kopmalar.
• İleri durumlarda eklemlerde subluksasyon, lüksasyon ve dislokasyonlar.
• Akut RA durumunda eklemdeki ilk belirtiler şişlik, kızarıklık, ısı artışı ve ağrıdır.
• Ağrı başlangıçta aktivite sırasında olur ve dinlenmeyle geçer; zamanla dinlenmede de ortaya çıkar.
• Bu dönem, romatoid artritin alevlenme (ekzaservasyon) dönemidir.

Radyolojik Bulgular

• Eklem aralığında daralma veya tamamen kapanma.
• Eklemlerde ankiloz.
• Eklem dışındaki kemiklerde yaygın osteoporoz ve kemik rezorpsiyonu.
• Bazeb eklemlerde fragmantasyonlar.
• RA'da karpal kemik tutulumu, ulnar deviasyon, subluksasyon ve eklem aralıklarında daralma görülebilir.

Romatoid Artritte Elde Görülen Deformiteler

• El bileğinde ulnar deviasyon.
• Boutonniere (düğme iliği) deformitesi: Proksimal interfalangeal (PIP) eklemde fleksiyon ve eklemin ön yüzünde genişleme, distal interfalangeal (DIP) eklemde ekstansiyon.
• Swan-neck (kuğu boynu) deformitesi: PIP eklemde ekstansiyon, DIP eklemde fleksiyon.
• El/ayak parmaklarında fleksiyon deformitesi.
• Diz, dirsek ve el bileğinde fleksiyon deformitesi, dizlerde genu valgum, ayaklarda subtalar eklemde eversiyon deformitesi, ayaklarda valgus ve varus deformiteleri görülebilir.

Prognoz

• RF(+) ve romatoid nodül varlığı, eklem dışı belirtilerin varlığı genellikle daha ağır seyreder.
• Hastalığın başlama yaşının geç olması, erkek cinsiyet ve erken eklem erozyonları prognozu kötü yönde etkileyebilir.

Romatoid Artrit ve Osteoartrit Karşılaştırması

• Romatoid Artrit:
• Vücut sistemlerini tutar.
• Simetrik tutulum vardır.
• Sabah tutukluğu olur.
• Gençlerde görülebilir.
• K>E (Kadınlarda daha sık), Yaş 20-30.
• Romatoid nodüller.
• RF(+).
• MCP ve PIP eklemleri tutar.
• Sinovit primerdir.
• Üst servikal vertebraları tutar.
• Osteoartrit:
• Eklemleri tutar (ağırlık taşıyanlar).
• Simetrik olmayabilir.
• Akşama doğru tutukluk başlar.
• 45 yaşın üstünde sık görülür.
• K>E, Orta yaş sonrası.
• Heberden nodülleri.
• RF(-).
• DIP eklemleri tutar.
• Sinovit sekonderdir.
• Alt servikal vertebraları tutar.

Romatoid Artritte Rehabilitasyonun Amaçları

• Hastalığın atak süresini ve şiddetini azaltmak (ağrıyı ve enflamasyonu kontrol altına almak).
• Atak sırasında eklemleri korumak ve hastaları fonksiyonel pozisyonda pozisyonlamak.
• NEH'i ve fonksiyonları korumak veya var olanları devam ettirmek.
• Deformiteleri önlemek.
• Sağlıklı olma hissi ve fonksiyonları iyileştirmek.
• Bağımsızlık düzeyini ve fonksiyonel kapasiteyi arttırmak.

RA Tedavisinde İlaç Tedavisi

• Romatoid artritin seyri ve belirtileri farklı ilaçlarla kontrol altına alınabilir veya yavaşlatılabilir.
• Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (NSAID'ler).
• Steroidler.
• Antiromatizmal ilaçlar.
• Biyolojik ilaçlar.

RA'da Cerrahi Tedavi Seçenekleri

• Eklem protezi.
• Tendon tamiri.
• Eklem zarının çıkarılması (sinovektomi).

RA Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar

• Davranış değişiklikleri.
• Eklem koruma teknikleri.
• İstirahat ve egzersiz.
• Eklem bakımı.
• Stres azaltma.
• Sağlıklı beslenme.
• İlaçlar.
• Cerrahi.
• Rutin izlem ve bakımın devamlılığı.

İstirahat ve Egzersiz

• Özellikle akut alevlenme döneminde istirahat önemlidir.
• Akut dönemde hastanın imobilize edilmesi veya kesin istirahate alınması gerekir. Çünkü bu dönemde hastanın aşırı yorulması sinovit oluşumunu ve eklem destrüksiyonunu arttırabilir.
• İstirahat ve egzersiz arasındaki denge iyi kurulmalıdır.
• Hastalığın aktif olduğu dönemlerde daha fazla istirahat iltihabı ve ağrıyı azaltmaya yardımcı olabilir.
• Hastalığın daha iyi olduğu dönemlerde daha fazla egzersiz önerilir.
• İstirahat süresi kişiden kişiye değişir; uzun süre yatakta kalmaktansa kısa istirahat molaları verip aktiviteye devam etmek daha yararlıdır.
• Egzersiz sağlıklı ve güçlü kasların sağlanmasına, eklem esnekliğinin korunmasına, iyi uyumaya, ağrıyı azaltmaya, olumlu düşünmeyi sağlamaya yardımcı olur ve kilo kaybettirebilir.
• Akut dönemde sinovitin dağılmaması için izometrik egzersizler tercih edilmelidir.

Eklem Bakımı

• Eklem etrafına kısa süreli splint kullanmak bazı kişilerde ağrı ve şişliği azaltabilir.
• Splintler çoğunlukla el bileklerinde, ellerde ve ayak bileklerinde kullanılır.

Ergoterapi

• Ergoterapi, RA'lı hastaların günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlıklarını artırmayı hedefleyen bir rehabilitasyon yöntemidir.
• Ergoterapi ile ağrı, şişlik, sabah sertliği, yorgunluk gibi semptomlar azaltılabilir ve yaşam kalitesi arttırılabilir. Ayrıca eklem koruma prensipleri öğretilir ve uygun yardımcı cihazlar önerilir.

Ergoterapide Amaçlar

• Uygun vücut mekaniklerini kullanmayı öğretmek.
• Eklem koruma prensiplerini öğretmek (hareket sırasında geniş eklemleri kullanma gibi).
• Çalışma ve dinlenme dengesini kurarak enerji korumasını sağlamak.
• Ev, iş ve serbest zaman aktivitelerini düzenleyerek olası risk faktörlerini belirlemek ve koruma sağlamak.

Kullanılan Teknikler

• Ağrı günlüğü tutma.
• Soğuk terapi uygulama.
• Doğru pozisyonlama (splintleme).
• Aktif hareket ve stabilizasyon egzersizleri.
• Fiziksel kapasiteyi arttırmak (pilates, yüzme, yürüyüş).
• Ortez ve yardımcı teknoloji kullanımı.
• Ergoterapistler, hastaların hareketin düzenlenmesini ve kas-iskelet sistemi koordinasyonunu anlamalarına yardımcı olmalıdır.
• Günlük yaşam ve seanslar sırasında vücut mekaniğine uygun hareket etmeli ve olası zorlanma veya travmaları önlemelidirler.

Eklem Koruma Prensipleri

• Amacı başarmak için en güçlü ve en büyük eklemi seçin.
• Yükü taşırken ve kaldırırken birkaç ekleme yayın.
• Her eklemi stabil fonksiyonel pozisyonda kullanın.
• Eklem hareketini ve fonksiyonunu devam ettirin.
• Uzun süreli olarak bir eklemi aynı pozisyonda tutmaktan kaçının.
• Aşırı aktiviteden kaçının.
• Düzenli istirahat programları ile aktivite yapın.
• Deformiteyi arttıran pozisyonlardan kaçının.
• Kalkarken eklemlere basınç uygulamadan destek alın.
• Ağır nesneleri taşırken iki elinizi kullanın.
• Tutarken parmaklarınızın ve bileğinizin düz pozisyonda duracağı aletler kullanın.

Enerji Koruma Teknikleri

• Kişiye Ait:
• Oturarak giyinin.
• Sırt kısmı bağlanan elbiselerden kaçının.
• Duş şeklinde banyo yapın.
• Alçak sandalyelere oturmayın.
• Eve Ait:
• Mutfakta ocak, buzdolabı ve sık kullanılan eşyaları üçgen şeklinde düzenleyin.
• Ağır tencere yerine buhar veya mikrodalga kullanın.
• Pişirdikten sonra tavaları hemen ıslatın.
• Battaniye yerine hafif çift örtü kullanın.
• Üst kattaki işlerinizi bitirip sonra alt kattakileri yapın.
• Ağır işlerin yanına hafif işleri serpin.
• Taşırken iki elinizi kullanın.
• Su ısıtıcısına sadece ihtiyacınız kadar su koyun ve kaldırmadan suyu dökün.
• Ağır nesneleri tekerlekli arabayla taşıyın.
• Yükü iki elinize yayın ve geniş objeleri vücudunuza yakın tutun.
• Modern aletler kullanın.

Yardımcı Cihazlar ve Fiziksel Çevre Modifikasyonları

• Giyim aktiviteleri, banyo aktiviteleri, tuvalet aktiviteleri, mutfak aktiviteleri, beslenme aktiviteleri, mobilite aktiviteleri, iletişim aktiviteleri ve hijyen için yardımcı cihazlar.
• Giyim Aktiviteleri:
• Giyinmede yardımcı çubuklar.
• Çorap giyme aleti.
• Düğme ilikleme aleti.
• Uzun ayakkabı bağları.
• Uzaktaki cisimleri yakalama aleti.
• Büyük düğmeler, fermuarlar, yapıştırıcı bantlar ve kancalar.
• Fermuar tutma yerinin halka ile büyütülmesi.
• Uzun saplı ayakkabı giyme aleti.
• Hijyen Aletleri:
• Kalın saplı taraklar ve diş fırçaları.
• Elektrikli diş fırçaları.
• Duvara monte diş macunu sıkıcıları.
• Elektrikli tıraş makineleri.
• Su püskürtme cihazları.
• Banyo Aktiviteleri:
• Kaymayı engelleyecek döşeme ve lastikler, tutamaçlar.
• Küvet içi oturaçlar.
• Aç-kapa/fotoselli musluklar.
• Sıvı sabunlar.
• Uzun saplı sabun bezleri.
• Tuvalet Aktiviteleri:
• Yükseltilmiş klozetler.
• Tuvalete oturup kalkmaya yardımcı tutamaçlar.
• Mutfak Aktiviteleri:
• Kalınlaştırılmış saplı hafif bıçak.
• Ekstra derinlikli tabak.
• Elektrikli ekmek kesme ve konserve açma cihazı.
• Yaylı makaslar.
• Elektrikli tavalar.
• Mikrodalga fırın.
• Mikserler.
• Beslenme Aktiviteleri:
• Kalınlaştırılmış saplı hafif çatal, bıçak ve kaşık.
• Ucu kıvrık kaşıklar.
• Çift veya tek saplı kolay tutulabilen bardaklar.
• Sıvı içmeye yardımcı kamışlar.
• Vantuzlu tabaklar.
• Mobilite Aktiviteleri:
• Baston, koltuk değneği, walker.
• Koltuk değneğine ve walker'a ön kol desteği.
• Hastaya göre adapte edilmiş çeşitli tekerlekli sandalyeler.
• İletişim Aktiviteleri:
• Hastanın fazla hareket etmeden iletişim kurması sağlanmalı:
• Telsiz telefon
• Cep telefonu
• TV, radyo, video için uzaktan kumanda cihazları
• Bilgisayarlar