Ritmo Circadiano de la Presión Arterial

Ritmo Circadiano de la Presión Arterial (PA)

• El ritmo circadiano refiere a las variaciones fisiológicas de la PA a lo largo del día.
• Las cifras más bajas de PA se registran en la madrugada (3:00 a.m.) durante el sueño profundo.
• Las cifras aumentan gradualmente hasta alcanzar un pico cerca del mediodía (11:00 a.m. - 12:00 p.m.).
• Disminuye hasta las 5:00-6:00 p.m., comenzando nuevamente a descender.
• Una persona se considera "Dipper" si cumple este ritmo, y "No Dipper" si no lo cumple.

Clasificación de la Presión Arterial

• Según el Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión, se clasifican en categorías para adultos mayores de 18 años.
• Se basa en la media de dos o más mediciones correctas en al menos dos visitas.
• Se añade la categoría de "prehipertensión" en comparación con el 6º Informe JNC.
• Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado de desarrollar HTA.

Tabla de Clasificación de la Presión Arterial

• Normal: PAS <120 mmHg y PAD <80 mmHg
• Prehipertensión: PAS 120-139 mmHg o PAD 80-89 mmHg
• HTA Estadio 1: PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg
• HTA Estadio 2: PAS >160 mmHg o PAD >100 mmHg
• HTA Aislada: PAS >140 mmHg o PAD <90 mmHg

Clasificación de la Hipertensión Arterial según Etiología

• La hipertensión arterial esencial (primaria, idiopática o criptogénica) representa el 90-95% de los casos.
• Se debe a múltiples causas, dificultando la identificación de mecanismos causales debido a la variedad de sistemas involucrados.
• La hipertensión arterial secundaria representa del 5 al 10% de los casos.
• Tiene una causa etiológica responsable de la elevación de las cifras tensionales.
• Tratar la causa puede eliminar la necesidad de tratamiento a largo plazo y sirve como alerta para localizar la enfermedad subyacente.

Fisiopatología de la Hipertensión Arterial

• A pesar de la alta incidencia de hipertensión y numerosos estudios, los mecanismos responsables de la elevación de la tensión arterial en la HTA esencial son inciertos.
• La incidencia y prevalencia varían según las características demográficas, étnicas, de edad, sexo y factores hereditarios de las poblaciones.

Alteraciones en la Hemodinamia

• La Presión Arterial Media (PAM) depende del gasto cardíaco (GC) y la Resistencia Periférica Total (RPT), según la fórmula: PAM = GC x RPT.
• Cualquier alteración en estas variables afecta la TA.
• El gasto cardíaco (GC) depende del volumen sistólico (VS), frecuencia cardíaca (FC), retorno venoso (RV), presión circulatoria media de llenado (PCMLL), volemia, capacitancia venosa, resistencia al retorno venoso, eficacia del corazón, trofismo del músculo, calcio y el sistema nervioso autónomo (SNA).
• La RPT está ligada a la autorregulación metabólica (AM), sustancias vasoactivas, factores endoteliales y tono simpático (TS).
• En la HTA, la señal hemodinámica más afectada es la RPT.

Sensibilidad a la Sal

• El consumo de sal es un factor ambiental importante relacionado con la hipertensión.
• Aproximadamente el 60% de los hipertensos son sensibles al consumo de sal.
• Las causas de esta sensibilidad varían, incluyendo hiperaldosteronismo primario, estenosis bilateral de la arteria renal y enfermedades parenquimatosas renales.

Sistema Renina-Angiotensina (SRA)

• El sistema renina-angiotensina es un mecanismo endocrino importante que afecta el control de la TA.
• La renina, secretada por el aparato yuxtaglomerular en respuesta a la actividad simpática β-1, hipotensión arterial y disminución de la reabsorción de sodio en el túbulo distal.
• Convierte el sustrato de la renina en angiotensina I, la cual es convertida en angiotensina II (AgII) por la enzima convertidora de angiotensina (ECA).

Función Endotelial

• El endotelio vascular regula la TA mediante la producción de agentes vasoactivos como el óxido nítrico y la endotelina.
• La modulación de la función endotelial es un enfoque terapéutico atractivo en la HTA.

Factores Genéticos

• Los factores genéticos son importantes en el desarrollo y origen de la hipertensión.
• La herencia es probablemente multifactorial o causada por diversos defectos genéticos.

Diagnóstico de la Hipertensión

• La HTA es una "enfermedad silenciosa" con síntomas inespecíficos.
• Los síntomas inespecíficos incluyen cefalea.
• El diagnóstico requiere historia clínica minuciosa y la toma correcta de TA.

Correcta Medición de la Tensión Arterial

• El paciente debe descansar 5 minutos antes de la toma de TA.
• No debe fumar ni ingerir cafeína 30 minutos antes.
• El paciente debe estar en posición sentada con el brazo apoyado.
• El manguito del esfigmomanómetro debe cubrir al menos dos tercios del brazo.
• El manguito debe estar a la altura del corazón.
• Primero, palpe la arteria radial y luego insuflar el manguito hasta 20 o 30 mmHg por encima de la desaparición del pulso.
• Debe colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa antecubital.
• Al desinflar debe tener una velocidad de 3 mm/s.
• Para la lectura, fije en las divisiones más próximas a la aparición o desaparición de los ruidos.
• Realice dos lecturas separadas por 2 minutos.
• Si la diferencia es de 5 mm o más, debe realizar una tercera medición y calcular el promedio.
• Verifique en el brazo contralateral y tome en cuenta la más elevada.

Evaluación Clínica del Paciente Hipertenso

• Clasifique la hipertensión del paciente en base a las cifras de TA.
• Identifique las causas de la HTA, en caso de ser secundaria o si se sospecha.
• Defina la respuesta a la terapéutica impuesta.

Datos de Anamnesis en la Historia Clínica

• Antecedentes familiares de TA elevada o de enfermedades cardiovasculares.
• Antecedentes personales de enfermedades cardiovasculares, renales, cerebrovasculares o diabetes mellitus.
• Síntomas que sugieran hipertensión secundaria
• Otros factores de riesgo cardiovasculares: dislipidemias, tabaquismo, obesidad, intolerancia a carbohidratos.

Examen Físico

• Tres mediciones de la TA (para el diagnóstico).
• Calcular el índice de masa corporal (IMC) y clasificarlo en: Sobrepeso (25-29.9 kg/m²), Obeso (30-39.9 kg/m²), Obesidad mórbida (>40 kg/m²).
• Examen del fondo de ojo buscando retinopatía y clasificar según Keit y Wagener
• Examen del abdomen buscando soplos
• Examen del cuello buscando soplos carotídeos, venas dilatadas y aumento del tamaño del tiroides
• Examen de las extremidades
• Examen neurológico completo.

Diagnóstico Etiológico

• Es importante descartar hipertensiones secundarias que son potencialmente curables.

Hipertensión Secundaria

• Sospeche en hipertensión antes de los 20 o después de los 50 años de edad, o cuando se constatan cifras de TA >180/110.

Medicamentos y Hormonas Exógenas Causantes de HTA Secundaria

• Corticoides adrenales
• Anticonceptivos orales
• Antiinflamatorios no esteroideos
• Ciclosporinas
• Medicamentos simpaticomiméticos

Causas Cardiovasculares de HTA Secundaria

• Coartación de la aorta
• Fístula arteriovenosa
• Insuficiencia valvular aórtica
• Aumento del volumen intravascular (hipervolemia).

Causas Renales de HTA Secundaria

• Glomerulonefritis aguda
• Glomerulonefritis crónica
• Síndrome nefrótico
• Riñón poliquístico

Causas Endocrinas de HTA Secundaria

• Síndrome de Cushing
• Feocromocitoma

Intoxicaciones Causantes de HTA Secundaria

• Plomo
• Talio
• Mercurio
• Cocaína y otros tóxicos

Otras Causas de HTA Secundaria

• Hipertensión en el embarazo
• Fiebre
• Apnea obstructiva durante el sueño (SAOS)
• Causa psicógena

Hipertensión Refractaria

• La hipertensión refractaria (HR) o resistente se define como la tensión arterial que persiste elevada (>140/90 mmHg para hipertensos, >130/80 mmHg para diabéticos o con enfermedad renal) a pesar de 3 antihipertensivos, incluyendo un diurético.

Causas de Resistencia Aparente a Tratamientos para la Hipertensión

• Uso de manguitos inadecuados
• Arterias braquiales calcificadas o endurecidas
• Pobre adherencia al tratamiento.

Hipertensión de "Bata Blanca"

• Elevación habitual de la PA durante la consulta médica, pero normal fuera de ella.
• Se debe identificar y calificar el estado de riesgo cardiovascular de estos pacientes.

Hipertensión Arterial en Niños y Adolescentes

• La toma de la tensión arterial debe formar parte del examen pediátrico de rutina desde los primeros días de vida.
• Los criterios de hipertensión arterial en el niño están basados en las tablas de valores percentilares por edad, sexo y talla.

Criterios de Hipertensión Arterial en Niños

• Normal: PA sistólica y/o diastólica menor del 90 percentil
• Prehipertenso: PA igual o mayor del 90 percentil y menor del 95 percentil, o TA >120/80 mmHg
• Hipertensión grado I: PA igual o mayor del 95 percentil y menor al 99 percentil + 5 mm Hg
• Hipertensión grado II: PA mayor al 99 percentil + 5 mm Hg

Cuestiones a Tener en Cuenta en los Ancianos

• Tendencia a la seudo-HTA (maniobra de Osler). Es aquella en la que al inflar el manguito se palpan los latidos.
• Tendencia a la hipotensión ortostática.

Exámenes Complementarios para el Diagnóstico de HTA

• Lipidograma completo
• Glucemia
• Electrocardiograma
• Hemograma completo
• Ecocardiograma
• Creatinina sérica
• Filtrado glomerular
• Examen de orina
• Ácido úrico
• Ultrasonografía renal
• Radiografía de tórax

Rasgos Desfavorables para la HTA Esencial

• Inicio antes de los 20 años o después de los 50 años.
• TA >180/110 en el comienzo
• Hallazgos grado II-IV en el fondo del ojo

Complicaciones de la Hipertensión

• Daño en órganos diana, y es un trastorno hemodinámico que expone al árbol arterial a estrés.
• Dentro de las complicaciones están el infarto agudo del miocardio (IAM) y la enfermedad cerebrovascular (ECV)

Hipertensión e Hipertrofia Ventricular

• El aumento del tamaño de las células miocárdicas es un trastorno patognomónico de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI).

Factores de Riesgo Cardiovascular en la Población Hipertensa

• Historia familiar de enfermedad cardiovascular
• Tabaquismo
• Obesidad
• Sedentarismo

Tratamiento para la Hipertensión

• Tratamiento preventivo: modificaciones del estilo de vida (dieta, actividad física, hábitos tóxicos, entre otros)
• Tratamiento curativo: no farmacológico y farmacológico, cuando se necesita medicación para controlar la HTA

Modificaciones del Estilo de Vida para Control de la Hipertensión

• Control del peso corporal, mantener un peso corporal adecuado.
• Incremento de la actividad física.
• Disminuir la Ingestión de sal (sodio).

Tratamiento Farmacológico para la Hipertensión

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
• Diuréticos (tiazídicos, del ASA y ahorradores de K+)
• Diuréticos del ASA: indicados en insuficiencia renal o cardiaca y en el hipertenso refractario.
• Diuréticos ahorradores de K+: Espironolactona.
• Ahorradores de Potasio: principalmente unidos a los diuréticos tiazídicos para limitar las posibles pérdidas de potasio.
• Anticálcicos (calcioantagonistas o bloqueadores de los canales de calcio BCC): muy eficaces como hipotensores.
• los de mayor acción hipotensora son los BCC del tipo dihidropiridínicos,
• Betabloqueantes (betabloqueadores): los betabloqueantes reducen la tensión arterial pero no en sujetos normotensos.
• Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II): vasodilatadores al bloquear la enzima Angiotensina II a nivel de sus receptores AT1.

Otros Fármacos para la Hipertensión

• Inhibidores directos de renina: disminuyen la actividad renina plasmática y producen descensos de la tensión arterial
• Bloqueadores de receptores alfa: Tienen su principal indicación en pacientes hipertensos, hombres, que padecen de hiperplasia benigna de la próstata
• Simpaticolíticos de acción central: La metildopa; de utilización fundamentalmente en la hipertensión de la embarazada.
• Vasodilatadores directos: relajación y la consiguiente reducción de las resistencias periféricas totales.

Crisis Hipertensiva

• Grupo de síndromes clínicos con una elevación aguda, brusca e imprevista de la TA.
• Urgencia hipertensiva (UH): permite su corrección en el plazo de 24 h con tratamiento por vía oral y sin precisar asistencia hospitalaria.

Fármacos Recomendados Vía Oral en Urgencia Hipertensiva

• Nifedipino (no retard): 10 mg cada 30 min, hasta 3 dosis
• Captopril: 25 mg sublingual, repetir a los 30 min, no dar más de 50 mg
• Nitroglicerina (NTG): 2 tab sublinguales, repetir 1 tab cada 5-10 min.
• Clonidina: 0,2 mg oral inicial, seguir con 0,1 mg/h hasta 0,8 mg.
• Labetalol: 200-300 mg cada 2-3h
• Nicardipina: 20 mg/15 min, sin pasar de 60 mg.