Rianimazione Pediatrica e PALS

Certo, ecco gli appunti di studio:

Rianimazione Pediatrica

• In rianimazione pediatrica, la valutazione deve essere rapida a causa della velocità con cui i bambini possono peggiorare.
• I momenti di valutazione clinica sono importanti e divisi in livelli di complessità crescente.

PALS Systematic Approach Algorithm

• Valuta coscienza, colore e respiro.
• Valuta le funzioni vitali con ABCDE per stabilire se serve supporto.
• Rivaluta le condizioni patologiche, identifica la causa e inizia il trattamento.
• Esegui test diagnostici.

In caso di asfissia

• Se il bambino non è cosciente o non respira, chiama aiuto.
• Se c'è un polso, apri le vie aeree e inizia la ventilazione con pallone.
• Se non c'è polso o il paziente è bradicardico (< 60 bpm), inizia la rianimazione cardiopolmonare.
• Dopo il ritorno della circolazione spontanea (ROSC), riprendi dal primary e secondary assessment.
• Se individui un problema potenzialmente letale, intervieni immediatamente e attiva il sistema di emergenza.
• Lo schema "valuta - identifica - intervieni" deve essere continuo e adattato alle condizioni del bambino.

Cause principali di patologia acuta nei bambini:

• Respiratorie: ostruzione delle vie aeree superiori o inferiori, patologie polmonari, episodi infettivi (es. bronchioliti), alterazioni centrali del respiro.
• Assenza di cardiopatie congenite, la causa respiratoria è la più frequente.
• La gravità varia dal distress respiratorio all'insufficienza respiratoria.
• Circolatorie (shock): ipovolemico, distributivo, cardiogeno, ostruttivo.
• La gravità varia da forme compensate all'ipotensione.
• Insufficienza cardiorespiratoria: tachicardia sopraventricolare, tachicardia ventricolare.
• Arresto cardiaco (asistolia, PEA, TV senza polso, FV): Nella maggior parte dei casi l'arresto è asistolico, dovuto a cause ipossiemie.
• Arresti cardio-respiratori secondari causati da problemi respiratori o circolatori sono più frequenti di quelli causati da aritmie.
• Le cause più comuni sono insufficienza respiratoria, ipossiemia e arresto cardiaco asistolico.
• Altre cause includono alterazioni sottese da scompensi di altri organi (es. shock settico, meningiti, patologie infettive mal gestite).

Valutazione Iniziale

• L'initial assessment prevede la valutazione di: Appearance (aspetto), breathing (respiro) e circulation (circolazione).
• Se il bambino è in pericolo di vita, chiama i soccorsi avanzati e inizia la rianimazione cardiopolmonare.
• Se la situazione è critica, prima dell'aiuto avanzato, utilizza gli strumenti: chiama il team, connetti il bambino al monitor cardiaco e valuta la saturazione di ossigeno.

Primary Assessment

• Mira a valutare le funzioni vitali e ad identificare se il problema è respiratorio, cardiaco o circolatorio.
• In assenza di trattamento, le risposte fisiologiche iniziali di un bambino malato coinvolgono i meccanismi di compenso.
• Questo significa che il sistema cercherà di adattarsi al disturbo fisiologico.
• Per un problema circolatorio, la risposta fisiologica iniziale sarà del sistema circolatorio.
• Per un problema respiratorio, possono avvenire modifiche nell'attività respiratoria.
• Se la situazione peggiora gli altri sistemi possono essere coinvolti come parte del processo di compenso.
• Il bambino può continuare a deteriorarsi, fino all'insufficienza respiratoria o circolatoria scompensata.
• Ulteriore peggioramento fino all'insufficienza cardiopolmonare, con progressione all'arresto cardiorespiratorio.
• Poiché l'esito dell'arresto cardiorespiratorio nei bambini è tendenzialmente sfavorevole, è fondamentale riconoscere le fasi precoci di un'insufficienza cardiaca o respiratoria.
• Ordine di valutazioni e interventi per ogni bambino gravemente, segue i principi della sequenza ABCDE.
• Intervieni in ogni fase della valutazione non appena identifichi un'alterazione.
• Non passare alla fase successiva senza aver trattato e corretto il problema, se possibile.
• Lo schema valuta – identifica – intervieni deve essere continuo.

Airway assessment (A)

• Le vie aeree devono essere sgombre.
• Le misure per mantenere le vie aeree pervie sono: Head tilt chin lift, Sublussazione della mandibola, Aspirazione, Cannula nasofaringea o orofaringea, Intubazione.
• Intubazione: In caso di RCP, le compressioni toraciche possono essere asincrone rispetto alla ventilazione.
• Altre opzioni sono: Maschera laringea, Cricotirotomia e Rimuovere il corpo estraneo.
• Per rimuovere il corpo estraneo:
  • Se il bambino ha < 1 anno di età bisogna dare 5 colpi sul dorso e 5 compressioni sul petto;
  • Se il bambino ha > 1 anno dare 5 compressioni sull'addome (manovra di Heimlich);
  • Se il paziente diventa non responsivo, è necessario chiamare i soccorsi e iniziare la RCP.

Breathing Assessment (B)

• Si valutano diversi parametri per identificare se il paziente presenta distress respiratorio (RD) ο insufficienza respiratoria (RF).
• Frequenza respiratoria: se la frequenza respiratoria < 10 0 > 60 è un segno di progressione verso l'insufficienza respiratoria.
• Lavoro respiratorio e retrazioni: bisogna valutare le retrazioni, il disallineamento addome/torace, il bobbing della testa che indica fame d'aria, il flaring nasale.
  • In caso di difficoltà lieve-moderata, le retrazioni sono localizzate a livello sottocostale, sottosternale ed intercostale.
• Una severa difficoltà respiratoria si associa a retrazioni sopraclaveari, soprasternali, a bobbing della testa e il respiro seesaw. Il respiro seesaw è presente quando il torace si retrae e l'addome si espande.
• Il respiro è causato da una forte contrazione del diaframma che domina i muscoli intercostali.
• è presente nei bambini con debolezza muscolare ed è una forma inefficiente di ventilazione che porta rapidamente a esaurimento.
• Rumori aggiunti: fasici con inspirio o espirio (wheezing, grunting).
• Flusso respiratorio: Apnea è l'interruzione completa del flusso respiratorio per un tempo > 15 sec, l'ipopnea invece è la riduzione del flusso respiratorio >50%.
• Ventrazione = frequenza respiratoria x volume corrente.
  • Apnea può essere Centrale (non c'è sforzo respiratorio) o Ostruttiva (c'è sforzo respiratorio senza flusso d'aria) o Mista.
• Saturazione: Se la sat. è inferiore a 94, indica ipossia e necessità di ossigeno. Mantenere la saturazione tra il 94 e il 99%, evitando sia l'ipo che l'iperossia.

Segni di ostruzione

• Delle vie aeree superiori sono le retrazioni costali e lo stridore.
• Delle vie aeree inferiori sono le retrazioni e sibili (wheezing).

Segni di distress respiratorio (RD)

• Aumento della frequenza respiratoria, flaring nasale e le retrazioni, grunting wheezing o stridore, cianosi e cambiamento dello stato mentale.

Insufficienza respiratoria (RF)

• È un'inadeguata ventilazione o ossigenazione, o entrambe, che conduce ad un aumento della PaCO2 e/o una riduzione della PaO2, causando acidosi.
• I segni clinici di RF sono: - Aumento/riduzione frequenza respiratoria rispetto all'età.
  • Iniziale aumento del lavoro, che poi peggiora con la comparsa di una condizione di respiro inadeguato.
  • Presenza di rumori patologici, riduzione del volume corrente, tachicardia/bradicardia, bassa saturazione della O2, cianosi e le alterazioni dello stato di coscienza.
  • Alterazioni dei gas ematici (reperto laboratoristico all'emogas).

Se c'è distress respiratorio (RD) o insufficienza respiratoria (RF)

• Attivo le misure di rianimazione: si interviene ossigeno ad alti flussi (15L/min).
• Nel bambino con lavoro respiratorio inadeguato, l'ossigeno associato ventilazione con pallone-valvola-maschera o a intubazione e ventilazione a pressione positiva intermittente.

Circulatory assessment (C)

• L'insufficienza circolatoria (o shock) è caratterizzata da uno squilibrio tra richiesta metabolica dei tessuti e reale distribuzione di ossigeno.
• Si valuta: la frequenza cardiaca (puo essere tachicardia o bradicardia), il ritmo, i polsi, Il tempo di riempimento capillare, la pressione, il colore e la temperatura della cute, il livello di coscienza e l'output urinario.

Se l'esame obiettivo è alterato

• Si somministra ossigeno tramite ventilazione con pallone e maschera o tubo endotracheale e si inserisce un accesso endovenoso o intraosseo.
• Si infondono immediatamente cristalloidi (20 ml/kg).
• Si somministrano farmaci vasoattivi e/o antiaritmici.
• La dose di adrenalina raccomandata è di 10 µg/kg. La dose massima per singola somministrazione è di 1 mg.
• Se è necessario, ripetere le somministrazioni ogni 3-5 minuti.
• Una volta ripristinato il circolo spontaneo può necessita titolare la dose dell'efetto desiderato.
• L'amiodarone viene somministrato in caso di FV o TV senza polso dopo il terzo shock, alla dose di 5 mg/kg e può essere ripetuto dopo il quinto shock.
• La lidocaina può essere utilizzata in alternativa all'amiodarone alla dose di 1 mg/kg, seguita da un'infusione.
• L'atropina accelera il pacemaker del nodo del seno bloccando la risposta parasimpatica.

Disability Assessment (D)

• (Valutazione neurologica).Le cause di alterazioni neurologiche sono: trauma/ipossia/scarsa perfusione cerebrale/encefalopatia/convulsioni/infezioni del SNC/overdose di farmaci.
• Il Glasgow Coma Scale o l'AVPU trovano indicazione anche nel lattante, ovviamente con parametri differenti.
• poi, viene valutata la risposta pupillare e la glicemia. Il diametro e il riflesso pupillare devono essere valutati in tutti i pazienti.
• La glicemia deve essere misurata nei bambini malati o traumatizzati, nei bambini con alterazioni di coscienza o con convulsioni.

Trattamento delle alterazioni neurologiche

• Considerare intubazione per stabilizzare vie aeree, trattare l'ipoglicemia con un bolo di glucosio (2 ml/kg glucosata al 25%).
• Per le crisiorrecorrenti, bisogna somministratre Lorazepam i.v. o midazolam per os o diazepam.

I segni di aumento della pressione intracranica

• Sono la tensione della fontanella, papilledema, riduzione di coscienza, pupille dilatate, respirazione anomala, bradicardia e postura in decerebrazione o in decorticazione.
• Il management dell'ipertensione endocranica prevede: ABCDE, mantenere la saturazione di O2 e la CO2 tra 34 e 41 mmHg, testa sollevata ed ipertonica al 3% (3 mL/kg).

Exposure (E)

• Si valutano la tempertura e la cute, per cercare segni di trauma, porpora, rash, sanguinamento, ustioni o segni inusuali.

Primary assessment

• Dovrebbe essere fatto in meno di un minuto.
• Una volta stabilizzate le vie aeree (A), la respirazione (B) e la circolazione (C) si può procedere.
• Durante il management, frequenti rivalutazioni ad intervalli regolari dell'ABCDE per valutare il miglioramento o individuare un deterioramento.

Secondary assessment

• Nel secondari assessment si fa un’anamnesi più approfondita con l'acronimo "SAMPLE".
• Successivamente, viene fatto l’esame clinico focalizzato e rifare l’esame obiettivo dalla testa ai piedi è la diagnosi differenziale.

Test diagnostici

• Sono importanti per valutare la funzione cardiorespiratoria e ricercare la causa del problema.
• emogas, emoglobina, lattati, pulsossimetria, radiografia/ecografia del torace, monitoraggio CO2 di fine espirazione, ecocardiografia e monitoraggio della pressione arteriosa.

Rianimazione cardiopolmonare ( RCP)

• Se alla valutazione iniziale il bambino non è cosciente e non respira (o ha un respiro agonico), devi subito chiamare aiuto e richiedere i soccorsi.
• Se il polso non c'è o il paziente è bradicardico devi subito iniziare la Rianimazione Cardio Polmonare.
• Bisogna continuare a valutare i parametri vitali ripetutamente e se, si riscontra un problema che mette a rischio la vita del bambino immediatamente richiedere intervento appropriato e attivare il sistema di emergenza.

Le linee guida sul supporto vitale pediatrico si fondano su 3 elementi

• L'incidenza di malattie critiche e traumi è inferiore rispetto all'adulto
• La malattia e le risposte fisiopatologiche dei pazienti pediatrici spesso differiscono da quelle riscontrate nell'adulto.
• La maggior parte delle emergenze pediatriche è trattata inizialmente da operatori non specializzati e che hanno un'esperienza limitata di emergenze mediche pediatriche.
• Si distinguono: neonato (minore di 28 giorni), lattante (minore di 1 anno) bambino (maggiore 1 anno fino alla pubertà).

La prima differenza che vediamo è che nel bambino vanno fate 5 ventilazioni di sicurezza prima di allontanarsi e chiamare aiuto

• Nel bimbo di solito la causa di un arresto è ipossica.
• Se non c'è nessuno che può venire in nostro aiuto,noi facciamo un minuto di rianimazione: 5 insufflazioni, 15 compressioni e 2 ventilazioni per 5 cicli, prima di allontanare e chiedere aiuto.
• Il soccorritore deve cercare aiuto prima di iniziare l'RCP se il bambine è in arresto cardiaco nel caso sia necessaria la defibrillazione.
• Se non si è abilitati alla rianimazione pediatrica è meglio utilizzare la sequenza BLS dell'adulto che non effettuare la rianimazione.

Sequenza di rianimazione pediatrica

• Si effettuano 5 ventilazioni di soccorso/ Si effettua un minuto di rianimazione prima di andare a cercare aiuto/Si comprime il torace.

• Garantire sicurezza del soccorritore e del bambino/Valutare coscienza del bambino, stimola il bambino e chiedigli Stai bene?/ Se il bambino risponde, lascia in posizione laterale di sicurezza e rivaluta regolarmente.

• Se il bambino è privo di coscienza grida chiedere aiuto, apri vie aeree, posiziona mano sulla fronte, fai sublussazione mandibola, valuta trauma del collo e apri vie aeree.

• Mantenendo vie aeree pervie, e guarda e ascolta segni di normale respiro e guarda il torace.

• Se il bambino respira normalmente, porta il bambino su un lato nella posizione laterale di sicurezza e chiama il 118.

Cinque ventilazioni

• Rimuovi ogni ostruzione visibile nelle vie aeree ed esegui cinque ventilazioni di soccorso iniziali.
• Se il bambino tossisse o avesse dei sussulti, ciò dimostra che la procedura è efficace
• Nel lattante bisogna assicurare posizione neutra del capo ( non estendere troppo la testa).

Circolo nel bambino

• Si ricercano segni vitali in non più di 10 secondi e si osserva se ha movimenti, colpi di tosse o se ha un respiro normale .
• Se il bambino è incosciente, lo si ruota in posizione laterale di sicurezza.
• Se non ci sono segni vitali bisogna iniziare subito compressioni toraciche con ventilazioni con rapporto di 15 compressioni a 2 ventilazioni.
• In tutti i bambini si comprime la metà inferiore dello sterno/Bisogna abbassarlo di almeno un terzo.
• Il soccorritore che è da solo comprime con 2 dita solo i lattanti o 2 soccorritori comprimono a 2 mani.
• Non bisogna interrompere rianimazione bambino mostra segni vitali o se preso in carico pers qualificato o se si arriva allo stremo delle forze.

Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo (OVACE)

• Le tre manovre che favoriscono la disostruzione sono i colpi interscapolari, le compressioni toraciche e addominali.
• Le compressioni addominali non andrebbero compiute sui lattanti.
• Se la tosse è efficace bisogna incorgaggire il paziente, se è inefficace bisogna chiamare i soccorsi e praticare le manovre di disostruzione.
• Colpi interscapolari nel lattante:Posizionare lattante prono sul soccorritore che è seduto con la testa più declive del tronco.
• Se i colpi dorsali non bastano, praticare delle compressioni toraciche nel tratto inferiore dello sterno (poco sopra processo xifoideo).
• Nel bimbo oltre l'anno d'età è bene porsi dietro al paziente per fare colpi interscapolari ed è bene non premere sul processo xifoideo.
• Se paziente è incosciente bisogna chiamare aiuto, rimuovere corpo estraneo con manovra e fare le ventilazioni di soccorso.
• In caso di mancanza di risposta continua con compresssioni toraciche e segui lo schema BLS ( 1 minuto e allerta soccorsi)
• Seil bimbo riprende coscienza bisogna metterlo in posizione laterale di sicurezza.

Uso del DAE

• Plache devono essere pediatriche
• Placca sotto alla clavicola destra una all'ascella sinistra
• Se sono troppo grandi vanno sul dorso o sotto il torace
• *- Se ritmo è non defibrillabile : (asistololia o PEA)
• Adrenalina I.V O I.O (10 microg/kg). continuando le compressioni e ripetendo adrenalin ogni 3-5 minuti
• Bisogna trattare le 4H O 4T.**
• - Se il ritmo è defibrillabile(FVO TV SENZA polso):* Iniziare odmah defibrillazione , ricomincia la RCP per ridurre al minimo in numero di interiuzioni e dopo due minuti si rivaltua
• Shock se condizioe persiste Somministrare adrenalina e amiordone, E continuare l-adrenalina a ciclio alterni . Bisogna controllaare ad ogni modo che il ritmo cardiaco sia organizzato e ricercare la causa di arresto.