Rettungsdienstfinanzierung Quiz

Projekteinblick INTEGRATE-ATMP

• Die Behandlungszentren werden im Rahmen der ambulanten Vor- und Nachsorge über Hochschulambulanzen vergütet.
• Die Abrechnung der stationären Versorgung erfolgt über die DRGs.
• In Deutschland gibt es vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) entwickelte Qualitätssicherungsrichtlinien für die Verabreichung von ATMPs.
• Es fehlen jedoch einheitliche, deutschlandweit etablierte strukturierte Behandlungspläne zur Vorbereitung auf die Therapie und in der Nachsorge nach ATMP-Gabe.
• Durch komplexe und zeitintensive Vor- und Nachsorge ist eine adäquate Finanzierung nicht gegeben.
• Das Projekt zielt auf die Erstellung krankheitsspezifischer, strukturierter Behandlungspläne für die Vor- und Nachsorge ab.

Medizinische und gesundheitswissenschaftliche Erkenntnisse

• Medizinische und gesundheitswissenschaftliche Erkenntnisse werden typischerweise aus klinischen Studien gewonnen.
• Daten, die außerhalb klinischer Studien gewonnen werden, werden als Real-World-Data bezeichnet.
• Evidenz, die aus Real-World-Data abgeleitet wird, wird als Real-World-Evidence bezeichnet.
• Es gibt vier Arten von Real-World-Data-Quellen: Elektronische Krankenakten, Abrechnungsdaten, Registrierungen und patienten-generierte Daten.

Nachteile von Real-World-Data

• Elektronische Krankenakten: Dateninkonsistenzen, fehlende Daten, Datenschutz- und Sicherheitsrisiken, Verzerrung in den Daten und Zugriffsprobleme.
• Abrechnungsdaten: Primär für Abrechnungen, nicht für klinische Forschung, fehlende klinische Details, Verzerrung durch Abrechnungsmotive und Zeitverzögerungen bei der Datenerfassung.
• Registrierungen: Selektionsfehler, ungenügende Datenqualität und Vollständigkeit, begrenzte Standardisierung, Kosten und Nachhaltigkeit.
• Patienten-generierte Daten: Datenqualität und Genauigkeit, mangelnde Objektivität, technologische Barrieren und Fragmentierung der Daten.

Eigenschaften von Krankenhäusern

• Versorgungsauftrag
• Erbringung von Dienstleistungen
• Trägerformen
• Versorgungsstufen
• Finanzierungssystem

Demographische Entwicklung, Medizinischer & technischer Fortschritt, Wettbewerb, Gesellschaftlicher Wertewandel, Gesetzliche Rahmenbedingungen

• Die Krankenhauslandschaft befindet sich im Wandel.
• Es gibt Rückgänge in der Gesamtzahl der Krankenhäuser, insbesondere bei öffentlichen und gemeinnützigen Trägern.
• Die Zahl privater Krankenhäuser nimmt zu.
• Es gibt steigende Klinikinsolvenzen.
• Die wirtschaftliche Lage verschlechtert sich.

Krankenhausfinanzierung

• Finanzierung durch Förderung der Investitionskosten und Krankenversicherung
• Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Behandlung, wenn zwingend medizinisch notwendig.
• Abrechnung über Zentrale Abrechnungsstelle für Rettungsdienste (ZASt).
• Jährliche Ermittlung der Höhe der Vergütung anhand von Daten aus dem Vorjahr
• zusätzliche Investitionskostenerstattung/zuschüsse durch das Land.
• Weitere finanzielle Ausgleiche werden einmal jährlich verhandelt

Belastungen für Krankenhäuser

• Reduzierte Erlöse
• Inflation
• Gestiegene Sach-, Personal- und Energiekosten
• Rückläufige Patientenfallzahlen und Bettenauslastung
• Unterfinanzierte Kliniken (Investitionsstau, Abdeckung zu ca. 50 %, Bedarf von ca 6,5 Mrd. € p.a.)
• Personalkosten steigen
• KFHÄ sind betroffen von Insolvenzen und Liquiditätsengpässen.

Arten von Krankenhäusern nach gesetzlicher Stellung

• Plankrankenhäuser (gesetzlich umfassend reguliert)
• Privatkliniken (Konzession § 30 GewO, „frei“ im Rahmen allg. gesetzl. Bedingungen, GKV zahlt nicht, keine Ust)
• Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser und Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag

Krankenhausfinanzierung - Krankenkassenverhandlung

• ca. 3 Verhandlungsteams dauerhaft
• Interne Vorbereitungsbesprechungen
• Vorabklärung und Nachbereitung mit Krankenkassen (Tel. Email)
• Terminkette für Einhaltung der gesetzlichen Pflichten
• 8 Verhandlungstermine in Präsenz für 2025 geplant
• Dauer: KK & UKER Je 6-8 Personen
• Budgetbeschleunigung für 2026 bis 31.12.2025

Krankenhausfinanzierung - Somatik (Beispiel UKER)

• Erlösbudget (CM = Case-Mix)
• DRGs: Struktur & Menge ( ca. 70.000 CM-Punkte)
• ZE bundesweit: Menge (ca. 320 EUR, ca. 12 Mio.)
• ZE KH-individuell: Medikamente (ca. 1.800*Medikalprodukte (ca. 170), Rest (ca. 70
• Tageskliniken (ca. 17)
• NUB: Medikamente (ca. 257), Medikalprodukte (ca. 60)
• Psychiatrie
• Ausbildung

Begriffsdefinitionen

• Rettungswesen: Gesamtheit aller Einrichtungen und Maßnahmen zur Rettung von Menschenleben.
• Sanitätsdienst: Sammelbegriff für die Versorgung von Verletzten und Erkrankten.
• Rettungsdienst: Öffentliche Aufgabe der Gesundheitsvorsorge und der Abwehr medizinischer Gefahren.

Disposition und Einsatzlenkung

• Notfallereignis
• Notruf läuft bei Leitstelle auf und Datensatz wird erstellt
• Disposition und Alarmierung
• Einsatzmittel rufen und ausrücken
• Ankunft an Einsatzort
• Hilfsfrist nach DIN/AVBayRDG: 12 min. Fahrzeit
• Behandlungsbeginn

Mögliche Einsatzszenarien im Bereich Healthcare

• Fokus: Geschwindigkeit erhöhen (Mustererkennung, bspw. Krebsforschung)
• Fokus: Service verbessern (Operationale Prozesse, bspw. physischer Patiententransport)
• Fokus: Arbeitslast verringern (Prädikative Modelle, bspw. durch Verwendung bestehender Datentöpfe aus dem Krankenhausinformationssystem)
• Fokus: Fehler vermeiden (Kognitive Interaktion, bspw. Entscheidungsunterstützung bei klinischen Diagnosen)

KI in der klinischen Notfallversorgung

• Triage und Risikoklassifizierung (Frühwarnsysteme, akute Erkrankungen)
• Klinische Entscheidungsfindung (Verbesserte Genauigkeit, Echtzeit-Entscheidungsunterstützung)
• Dokumentation und Verwaltungsaufgaben (Erstellung personalisierter Entlassungsberichte, Automatisierung der klinischen Dokumentation)

Prozessreifegrade

• Selbstoptimiert
• Mit Kennzahlen gesteuert
• Definiert
• Managed
• Initial

Reifegradmodell zum Prozessmanagement

• Prozess standardisieren
• Prozesse kalkulierbar gestalten

Ärzte kümmern sich um die Versorgung vor Ort

• Organisatorische und ökonomische Desintegration
• Koordinationsdefizite
• Mangelnde Patientenorientierung
• Regionale Versorgungsdefizite
• Intransparenz und mangelnde Nachweise hoher Qualität
• Fehlende/falsche Anreizsysteme
• Adaption der Angebotsstrukturen hinsichtlich des lokalen Versorgungsbedarfs

Möglichkeiten der Netzarbeit im Sozialgesetzbuch V

• Verträge mit Krankenkassen
• Teilnahme an Projekten
• Anerkennung und Förderung durch regionale Kassenärztliche Vereinigungen
• Gründung von Medizinischen Versorgungszentren durch KV-anerkannte Ärztenetze

Wie misst man einen Netzerfolg?

• Qualität: Erfolgsmessung auf Basis von Qualitätsindikatoren
• Effizienz: Erfolgsmessung auf Basis von Vergleich der Normerlöse und Ist-Kosten

Anwendungen von KI in der Krankenversicherung

• Rechnungsverarbeitung (Auslesen von Rechnungen/Arztberichten, Erstellung von Datensätzen, Zuweisung zu internen Ansprechpartnern)
• Gesundheitsmanagement (Erkennung und Beurteilung von individuellen Bedürfnissen, Entwicklung von Angeboten und Prognose von Krankheiten)
• Tarif-, Produktentwicklung, Vertrieb (Projektionen von Leistungen, Entwicklung neuer Produkte/ Dienstleistungen)
• Kommunikation (Kunden- und Beschwerdemanagement, Optimierung des E-Mail-Routings, Erstellung/ Optimierung von Kommunikationsmitteln, Wissensdatenbank)

Besondere Risiken bei Anwendung von KI

• Finanzielle Risiken bei Tarif- und Prämiengestaltung
• Innovationsrisiko
• KI-generierte Betrugsversuche
• Reputationsschäden
• Bewertungen durch Aufsichtsbehörden oder Treuhänder

Kostenwirkungen durch KI in der Krankenversicherung

• Einsparungen durch Kostenreduzierung in administrativen Bereichen, erweiterte Möglichkeiten zur Kostenanalyse und Aufbau kosteneffektiver Versorgungsprogramme.
• Weitere Kosten durch Aufbau von IT-Infrastruktur, laufenden Kosten von IT- und datenbasiertem Management, Erhalt von Parallelsystemen für die Validierung und Personalaufwendungen für hochqualifizierte IT-Fachkräfte.

Wichtige Forderungen an KI aus aktuarieller Sicht

• Interpretierbarkeit: Menschliche Experten sollten die Ergebnisse bewerten können, Prüfung durch Trainings-Samples und veränderte Inputdaten, keine Verantwortungsdiffusion.
• Faire Verfahren: Systematische Diskriminierung und Verzerrungen sind auszuschließen, im Vorfeld konzeptionieren, was als fair und akzeptabel gilt.
• Stabile Verfahren: Aufbau einer belastbaren und sicheren IT-Infrastruktur.

Klassische Wachstumsstrategien

• Marktdurchdringung
• Marktentwicklung
• Produktentwicklung
• Diversifizierung

Medizinstrategie - Ausbau bestehender Schwerpunkte/ Aufbau neuer Schwerpunkte

• Unweltaanalyse, Indikatoranalyse, Trendprognose, Einzugsgebietsanalyse, Einzugsgebietsabgrenzung, Marktstrukturanalyse, Transaktionspartneranalyse, Konkurrenzanalyse.

Darstellung der Attraktivität des Leistungsspektrums

• Bildung medizinischer Zentren
• Darstellung der erreichten medizinischen Qualität
• Zertifizierungen und Auszeichnungen

Helios Qualitätskennzahlen

• Jährliche Veröffentlichung von Qualitätskennzahlen (Herzerkrankungen, Schlaganfall, Erkrankungen der Lunge, Eingriffs-/Seitenverwechslung, Gefäßoperationen, Frauenheilkunde, Orthopädie und Unfallchirurgie, Wirbelsäule, Urologie, Intensivmedizin).

Beispiel Abmeldung eines Krankenhauses von der Notfallversorgung

• Abmeldungen von Notfallversorgungen
• Zunahme von Notfallanmeldung

Weitere Punkte

• Zuweisermanagement
• Aufbau eines Patienten-Informations-Zentrums
• Außergewöhnliches Service- und Beratungsangebot (digitaler Service/ Blog)
• Medizinnahes Serviceangebot entlang des Behandlungsprozesses