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Questions and Answers
La finalidad del motivo de consulta o internación es:
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Durante la toma de la historia clínica, ¿cómo se debe proceder?
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¿Cuál es el propósito de describir la enfermedad en la historia clínica?
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¿Qué es un signo?
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¿Qué es un síntoma?
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¿Qué se debe considerar al tomar la historia clínica?
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¿Cuál es el propósito de los antecedentes personales en la historia clínica?
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¿Qué se debe incluir en la historia clínica?
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¿Qué es el objetivo de la anamnesis en la historia clínica?
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¿Cuál es el propósito del interrogatorio dirigido en la historia clínica?
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Study Notes
Relación Médico-Paciente
- La relación médico-paciente (RMP) es un modelo de interacción humano que ha existido desde los orígenes de la medicina, centrado en el instinto de ayuda.
- La humanización de la RMP se refleja en el reconocimiento del derecho del paciente al consentimiento informado y a la toma de decisiones.
- La RMP incluye el acompañamiento y el cuidado, que son esenciales para una atención médica efectiva.
Hitos Históricos
- Laín Entralgo destaca la trascendencia del sujeto humano en la Medicina del siglo XX, enfatizando la importancia de conocer al paciente como individuo único.
- La habilidad del médico para adaptarse al paciente y sintonizar emocionalmente es crucial para el proceso terapéutico.
Momentos de la Relación Médico-Paciente
- Momento cognoscitivo: Implica el conocimiento del diagnóstico, del paciente y la evolución de la enfermedad.
- Momento afectivo: Refleja las emociones y sentimientos de ambos, médico y paciente.
- Momento operativo: Involucra las acciones y procedimientos que el médico aplica durante la atención al paciente.
Beneficios de la Relación Médico-Paciente
- Una RMP efectiva mejora la terapia, acompaña el sufrimiento y bienestar, y reduce la necesidad de pruebas adicionales.
- Promueve la adherencia del paciente al tratamiento al involucrarlo activamente en las decisiones.
Historia Clínica
- La historia clínica es esencial en la relación médico-paciente, es obligatoria, privada y pertenece al paciente.
- Sirve como registro de los hechos relevantes de la vida del paciente y orienta el tratamiento.
Importancia de la Historia Clínica
- Constituye un documento que enmarca el problema del paciente y tiene implicaciones médico-legales.
- Adquiere un valor docente y administrativo, y sirve como base para la investigación científica.
Componentes de la Historia Clínica
- Anamnesis: Incluye la filiación, la enfermedad actual y antecedentes personales y familiares.
- Examen físico: Incluye evaluación general, funciones vitales y estudio por sistemas.
- Diagnóstico y Plan de trabajo: Diagnóstico final y plan de tratamiento.
- Evolución de la enfermedad, alta del paciente y epicrisis: Registros del curso y conclusión del tratamiento.
Anamnesis
- Es fundamental que el clínico realice la anamnesis; es la base de la relación con el paciente.
- La filiación incluye datos que identifican al paciente como nombre, edad y ocupación.
- El motivo de la consulta orienta sobre el aparato afectado y los síntomas presentados.
Detalles en la Anamnesis
- Enfermedad actual: Documenta cronológicamente la experiencia del paciente y permite un interrogatorio dirigido para clarificar detalles.
-
Signos y síntomas:
- Signos: Manifestaciones objetivas que el médico puede observar.
- Síntomas: Quejas subjetivas que vive el paciente, difíciles de verificar por el médico.
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Description
Aprende sobre la importancia de la relación médico-paciente y cómo tomar una historia clínica efectiva. Descubre cómo establecer y mantener una relación con el paciente y realizar un interrogatorio anamnésico propio.
