Raquianestesia en adultos y anatomía

Study Notes

La raquianestesia (RA) es una técnica anestésica utilizada durante más de 120 años.
La RA ha experimentado un resurgimiento en las últimas décadas.
A pesar de la seguridad y sencillez de la técnica, no se deben minimizar los riesgos asociados.
La comprensión de las variaciones anatómicas del paciente es esencial.
La buena preparación del paciente, la elección del material, anestésico local y adyuvantes optimiza la seguridad.
La prevención de efectos indeseables y complicaciones requiere conocimientos anatómicos, fisiológicos, farmacológicos, farmacodinámicos y farmacocinéticos.
Las dosis bajas de anestésicos locales, la raquianestesia unilateral y los anestésicos locales de corta duración han permitido la cirugía ambulatoria.
La RA es una técnica que ha evolucionado para adaptarse a los diferentes modos de tratamiento quirúrgico.

El conducto raquídeo se extiende desde el agujero magno hasta el hiato sacro.
El espacio epidural (ESA) termina a nivel de la segunda vértebra sacra.
La médula espinal finaliza en el borde superior de la segunda vértebra lumbar, aunque puede hacerlo entre T12 y L3.
Es preferible entrar en el ESA por debajo de L2 para evitar daño a la médula espinal.
Las referencias anatómicas de superficie son difíciles de determinar debido a la movilidad de la piel en la línea media de la columna lumbar.
La línea horizontal que pasa por las crestas ilíacas permite identificar las apófisis espinosas de L4 o el espacio intervertebral L4-L5.
La obesidad, el edema y la edad pueden provocar errores en la determinación del nivel de punción.

La concentración intratecal de un anestésico local presenta una variabilidad interindividual marcada.
No existe una relación directa entre la concentración intratecal de anestésico local y el nivel de bloqueo.
La reducción de la dosis de anestésico local y la lateralización de la RA son predictivas del plazo de alta del paciente.
La RA se puede realizar en cirugía ambulatoria con plazos de alta satisfactorios debido a las dosis bajas de anestésicos locales y la RA unilateral.
El volumen del LCR, su densidad, su dinámica y las modiﬁcaciones estructurales anatómicas influyen en la distribución de los anestésicos locales.

La reabsorción del LCR ocurre principalmente en las granulaciones aracnoideas de Pacchioni, cerca del seno venoso longitudinal superior.
También se produce reabsorción en las granulaciones aracnoideas próximas a las raíces raquídeas y a través del aparato olfativo.
El 90% del LCR se absorbe en localizaciones intracraneales y el 10% a nivel raquídeo.
La reabsorción del LCR depende del gradiente de presión hidrostática transvellositaria y de la resistencia de las vellosidades aracnoideas.

Los diuréticos disminuyen la secreción de LCR.
La acetazolamida tiene un efecto antisecretor en los plexos coroideos.
La teoﬁlina aumenta la secreción de LCR.
La mayoría de los esteroides disminuyen la secreción de LCR y aumentan su reabsorción.
La digoxina disminuye la secreción de LCR.
El suero salino hipertónico inhibe la secreción de LCR.

Mepivacaína: No se utiliza por vía intratecal debido a una incidencia similar de Síndrome de Cola de Caballo (SIT) a la lidocaína.
Cloroprocaína: Es un aminoéster utilizado por vía intratecal desde la década de 1950.
Su uso ha resurgido debido a su cinética de instauración y recuperación rápida, ideal para cirugía ambulatoria.
La forma actual sin conservantes es muy utilizada en la RA en inyección única.
La cloroprocaína está indicada para cirugía de corta duración, con dosis de 40-50 mg para una cirugía de 45-60 min.
La dosis de 30 mg solo es adecuada para procedimientos muy cortos.
Es importante anticipar la analgesia a la desaparición del bloqueo.