Rabdomiólise e suas Causas

Rabdomiólise

• A Rabdomiólise é a destruição do tecido muscular esquelético, levando à liberação de seus componentes celulares na circulação, o que pode resultar em lesão renal aguda (LRA).
• A definição da FDA é a partir de níveis de CPK maiores que 10.000 U/L.
• A rabdomiólise é uma importante causa de LRA, resultando em necrose tubular aguda.
• O diagnóstico é sugerido por níveis aumentados de creatinofosfoquinase (CPK), urina avermelhada e teste positivo para sangue, porém sem hematúria.
• O tratamento precoce com hidratação agressiva e terapia dialítica, quando necessário, melhora o prognóstico dos pacientes.

Causas

• A maioria dos pacientes (60%) apresenta mais de um fator etiológico.
• Menos de 10% dos pacientes não possuem fator causal identificado.

Grupos de Causas:

• Trauma ou injúria direta:

  • Politrauma
  • Síndrome do esmagamento (crush syndrome)
  • Cirurgia vascular e ortopédica
  • Coma
  • Imobilização
  • Lesão elétrica de alta voltagem
  • Queimadura de 3º grau

• Excesso de atividade muscular:

  • Esforço físico extremo
  • Estado de mal epiléptico
  • Delirium tremens
  • Agitação psicomotora
  • Miopatias metabólicas
  • Hipertermia maligna
  • Síndrome neuroléptica maligna
  • Intoxicação por anfetaminas e derivados
  • Hipotermia

• Defeitos enzimáticos hereditários:

  • Distrofia muscular de Duchenne
  • Distrofia muscular de Becker
  • Doença de Pompe

• Outras causas clínicas:

  • Fármacos: Estatinas, colchicina, macrolídeos, ciclosporina, antimaláricos, antipsicóticos, inibidores da protease (antirretrovirais)
  • Drogas de abuso: Álcool, cocaína, heroína, anfetaminas, LSD
  • Toxinas: Monóxido de carbono, acidente crotálico, vespa e abelhas
  • Infecções virais: Influenza, Cocksackie, Epstein-Barr, herpes simples, HIV, citomegalovírus
  • Outras infecções: Mycoplasma, piomiosite, Legionella, leptospirose, malária, Salmonella, estafilococcias e estreptococcias
  • Distúrbios hidroeletrolíticos: Hipocalemia

Exames Complementares

• Elevação da creatinofosfoquinase (CPK) sérica:

  • Aumenta de 2 a 12 horas após a lesão muscular, atingindo níveis máximos em 24 a 72 horas e diminuindo 40 a 50% por dia.
  • A CPK está presente na musculatura estriada.
  • Os níveis séricos demoram mais para diminuir em comparação à mioglobina.

• Elevação do fósforo por aumento do dano muscular.

• Aumento desproporcional da creatinina em relação aos níveis de ureia.

• Hipoalbuminemia: pode ocorrer por extravasamento de proteínas do plasma.

• Aumento dos níveis de potássio: pode apresentar hipercalemia grave e arritmias.

Exames Necessários

• CPK: Outras enzimas musculares (aldolase, transaminases, LDH) também estão elevadas, mas não precisam ser dosadas rotineiramente.
• Urinálise (dipstick + microscopia): Positivo para “heme” no dipstick, mas ausência de hemácias à microscopia.
• Hemograma.
• Ureia/Creatinina, sódio, potássio, cálcio, fósforo e ácido úrico.
• Eletrocardiograma.

Diagnóstico Diferencial

• Hemoglobinúria paroxística noturna.
• Hemólises intravasculares.
• Porfiria intermitente aguda.
• Doença hepática com colúria.
• Infecções.

Tratamento

• O objetivo primário é a prevenção de fatores que causam LRA:
  • Depleção de volume.
  • Obstrução tubular.
  • Acidúria.
  • Liberação de radicais livres.

Intervenção e Recomendações

• Fluidoterapia:

  • Inicial: SF 0,9% 1-2L/hora.
  • Ajuste conforme débito urinário e sinais de congestão.
  • Alvo: Débito urinário 200-300mL/h.
  • Interromper: Queda para níveis de CPK < 5.000UI/L.
  • Risco aumentado para IRA: CPK > 5.000 UI/L ou em ascensão, independentemente do valor inicial.

• Bicarbonato:

  • NaHCO3 8,4% 150mL + SG 5% 1.000mL → infundir 200mL/h.
  • CPK > 5.000 UI/L ou lesão muscular grave + CPK em ascensão.
  • Alvo: pH urinário > 6,5
  • Interromper: pH urinário < 6,5 mesmo após 4 horas de reposição; pH urinário ou hipocalcemia sintomática; ou pH >7,5; ou Bic >30 mEq/L; ou queda da CPK para níveis < 5.000 UI/L.
  • Cuidado: Monitorizar cálcio de 2/2 horas.

• Manitol:

  • Não utilizado de rotina.
  • Considerar em casos com CPK > 30.000 UI/L e com débito urinário baixo.
  • Não deve ser usado para atingir o débito urinário alvo.