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Pulmologie - Anamnese

• Die Anamnese bei der Untersuchung der Lunge beginnt mit der Erhebung der Anamnese.
• Es werden verschiedene Aspekte unterschieden.
• Bei der aktuellen Anamnese werden Hauptbeschwerden wie Beginn, Auslöser, Auswurf, Husten, Atemnot (Dyspnoe), Brustschmerz (Thoraxschmerz) und Fieber erfragt.
• Vorerkrankungen werden thematisiert.
• Die frühere Anamnese umfasst Raucheranamnese, frühere Erkrankungen (inklusive in der Kindheit) Traumata, Allergien und aktuelle Medikamente.
• Im Bereich Beruf, Freizeit und Hobby wird nach Kontakt mit Staub, Dämpfen, körperlicher Belastung, Haustieren, Luftbefeuchtern und Whirlpools (Schimmelpilze, Legionellen) sowie nach Reiseanamnese (Tuberkulose) gefragt.
• Der Impfstatus bezüglich Pneumokokken, Influenza und Covid ist relevant.

Pulmologie - Status

• Die körperliche Untersuchung in der Pulmologie beginnt mit der Inspektion.
• Auf extrapulmonale Zeichen wie Zyanose (zentral an Lippen/Zunge, peripher?), Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger wird geachtet.
• Regionale Lymphknoten (axillär, supraklavikulär und zervikal) werden inspiziert.
• Der Stimmfrenitus wird geprüft, indem die Hände auf den unteren Rücken des Patienten gelegt und dieser gebeten wird, "99" zu sagen; erhöhte Vibration kann auf Pneumonie hindeuten, verminderte auf einen Erguss.
• Die Thoraxelastizität wird durch beidhändige laterale Druckausübung auf den Thorax geprüft, um Schmerzen als Hinweis auf Rippen- oder Brustwirbelfrakturen zu erkennen.
• Die thorakale Resonanz wird durch Perkussion beurteilt, wobei der Seitenvergleich wichtig ist.
• Die Atemverschieblichkeit der Lunge wird geprüft (sollte 5-6 cm betragen).
• Die Qualität des Klopfschalls wird wie folgt beschrieben:
  • Sonor: Physiologisch über dem luftgefüllten Thorax, lauter, langer und tiefer Ton.
  • Hypersonor: Verstärkter Klopfschall bei vermehrter Luftfüllung (Emphysem, Pneumothorax).
  • Hyposonor: Physiologisch über parenchymatösen Organen, pathologisch bei Infiltraten (Pneumonie), Pleuraergüssen oder Pleuraschwarten; leiser, kurzer, hoher Ton.
• Bei der Auskultation entkleidet sich der Patient im Oberkörperbereich und atmet mit geöffnetem Mund tief ein und aus.
• Die systemische Auskultation erfolgt von dorsal, ventral und lateral, immer im Seitenvergleich.
• Mögliche Befunde sind:
  • Vesikuläres/peripheres Atemgeräusch: Physiologisch.
  • Bronchialatmung: Nur im Bereich der Trachea physiologisch, ansonsten pathologisch (Pneumonie).
  • Abgeschwächtes/verminderte Atemgeräusch: Bei verminderter Belüftung (Erguss, Pleuraschwarte, Emphysem, Pneumothorax).
  • Pleuritisches Reiben: "Lederknarren" bei Pleuritis sicca (bei TBC).
  • Knisterrasseln (Sklerosiphonie): Bei Lungenfibrose.

Pulmologie - Funktionstests und Husten

• Die Interpretation von Lungenfunktionsprüfungen und die Notwendigkeit von Lebensstiländerungen werden erörtert.
• Normalbefunde restriktiver Störungen erfordern eine Ganzkörperplethysmographie.
• Wichtige Parameter sind:
  • Vitalkapazität (VC): Maximal einatmbares Volumen nach maximaler Exspiration.
  • Forcierte Vitalkapazität (FVC): Forciert maximal ausatmbares Volumen nach maximaler Inspiration im Tiffeneau-Manöver.
  • Einsekundenkapazität (FEV1): Forciert in der ersten Sekunde ausatmbares Volumen nach tiefstmöglicher Inspiration.
• Der Husten wird nach Dauer klassifiziert: akut (<3 Wochen), subakut (>3 und ≤8 Wochen), chronisch (>8 Wochen).
• Differenzialdiagnosen des Hustens werden aufgelistet:
  • Akut: Virusinfekt, Asthma, kardiale Dekompensation, Aspiration, Lungenembolie (PE), Pneumonie, Pneumothorax (Pneu), Inhalation von Reizstoffen.
  • Chronisch: COPD, Asthma, Reflux, Medikamente (ACE-Hemmer, NSAR), Tumor, psychogen, interstitielle Erkrankung.

Gastro – Abdomenuntersuchung

• Die Abdomenuntersuchung wird in der Reihenfolge Inspektion → Auskultation → Perkussion → Palpation beschrieben, beginnend im schmerzabgewandten Quadranten.
• Inspektion: Beurteilung von Form (schlank, eingefallen, Adipositas, Raumforderungen, Aszites), Haut, Nabel, Bewegung, Narben, Striae, dilatierten Venen.
• Auskultation: Beurteilung der Darmgeräusche (Frequenz, Lokalisation).
• Perkussion: Beurteilung des Klopfschalls (tympanitisch bei gasgefüllten Strukturen, hypersonor, hyposonor) und Bestimmung der Lebergröße (obere und untere Grenze).
• Palpation: Zuerst oberflächlich, dann tief; Normalbefund ist ein weiches Abdomen; pathologische Befunde sind Druckschmerz, Resistenzen, Raumforderungen, Bruchlücken, Abwehrspannung, ipsi- und kontralateraler Loslassschmerz, und spezifische Organpalpationen:
  • Leber: Palpation unter dem rechten Rippenbogen bei tiefer Inspiration (Lebergrenzen auch durch Perkussion bestimmbar); physiologisch ist der Leberrand 2-3 cm unter dem Rippenbogen tastbar; pathologisch sind Schmerzhaftigkeit, Leberrand >3 cm unter dem Rippenbogen (Hepatomegalie) und eine derbe/höckrige Oberfläche; das Murphy-Zeichen (schmerzbedingter Abbruch der Inspiration) deutet auf eine Cholezystitis hin.
  • Milz: Palpation mit der rechten Hand, während die linke Hand die linke Flanke von dorsal anhebt. Die Milz ist physiologisch nicht palpabel. Pathologisch ist eine palpable und/oder druckschmerzhafte Milz (CAVE: Rupturgefahr bei starker Vergrößerung).
  • Nieren: Abklopfen des Nierenlagers mit der Faust (positives Klopfschmerzzeichen?).

Gastro – Abdominale Schmerzen, Erbrechen, funktionelle Beschwerden

• Differenzierung von viszeralem Schmerz (dumpf, schlecht lokalisierbar, vegetative Begleitsymptome) und somatischem Schmerz (stark, stechend, brennend, gut lokalisierbar, Schonhaltung).
• Head-Zonen und Schmerzübertragung werden erwähnt (Milz → linke Schulter = Kehr-Zeichen; Gallenblase → rechte Schulter und Hyperästhesie unter rechtem Schulterblatt/Rücken = Boas-Zeichen).
• Peristaltikstörungen können reaktive Atonie (z. B. bei paralytischem Ileus durch Pankreatitis) oder Hyperperistaltik (bei mechanischem Ileus) sein.
• Vegetative Symptome bei abdominellen Erkrankungen: Fieber, Übelkeit und Erbrechen, Harnverhalt.
• Antiemetika: Nennung verschiedener Substanzklassen (5-HT3-Rezeptor-Antagonisten, M-Cholinozeptor-Antagonisten, H1-Rezeptor-Antagonisten, Glukokortikoide) mit ihren Anwendungsgebieten.
• Funktionelle/somatische Bauchschmerzen: Beschwerden ohne organische Ursache, die nicht älter als 6 Monate sind und mindestens 3x pro Woche auftreten.
• Schwierigkeiten in der Kommunikation und Aufklärung über diese Erkrankung werden betont.

Gastro – Appendizitis, Abwendbare gefährliche Verläufe

• Appendizitis: Beschreibung des Fortschreitens der Symptomatik bis hin zum akuten Abdomen
• Diagnostische Zeichen: McBurney-Punkt-Druckschmerz, Lanz-Punkt-Druckschmerz, Blumberg-Zeichen (kontralateraler Loslass-Schmerz), Rovsing-Zeichen (Schmerzzunahme bei Ausstreichen des Kolons Richtung Zäkum)
• Abwendbare gefährliche Verläufe (Red Flags) bei abdominellen Beschwerden: Kreislaufinstabilität, Schockzeichen, plötzlich aufgetretene anhaltende Schmerzen mit Progredienz, neurologisches Defizit, hohes Fieber, B-Symptomatik, Leukozytose, Wind-/Stuhlverhalt, vaginale Blutungen/Amenorrhoe (EUG), rektale Blutung/Teerstuhl/okkultes Blut, Voroperationen, nächtliche Symptomatik, Kinder/Senioren (atypische Symptome), stille/metallische Darmgeräusche

Gastro – Diarrhoe, GI-Blutung, Aszites

• Durchfall: Genaue Erfassung der Frequenz, Konsistenz und Farbe; Unterscheidung zwischen akutem und chronischem Durchfall (ab 4 Wochen), Einteilung der Ursachen in osmotisch (z. B. Fructose-/Laktoseintoleranz), sekretorisch und entzündlich.
• Gastrointestinale Blutung: Unterscheidung zwischen oberer (Meläna, Kaffeesatzerbrechen) und unterer (Hämatochezie) GI-Blutung mit Angabe möglicher Ursachen.
• Vorgehen bei Blutungen: Kreislauf- und Atem-Check, Vitalparameter, Zugänge legen, Volumen geben, Medikamente/Allergien prüfen, Blutungsquelle finden und stillen.
• Aszites: Ansammlung von freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle (Trans- oder Exsudat); Beispielhafter Fall mit Zunahme des Bauchumfangs, Atemnot, Gewichtszunahme, Beinödemen bei Raucher und Trinker.
• Mögliche Ursachen werden genannt: Leberzirrhose, schwere Rechtsherzinsuffizienz, Neoplasien (Exsudat mit Tumorzellen), Entzündungen (Exsudat, z. B. Peritonitis, Pankreatitis, TBC); Therapie: Ablassen der Flüssigkeit mit Albumin-Substitution (20g pro 3l Aszitesflüssigkeit).

Gastro – Cholezystitis, Hämorrhoiden, Leberzirrhose

• Cholezystitis: Symptome, Murphy-Zeichen als diagnostisches Kriterium, Laborbefunde (erhöhte Entzündungswerte, Transaminasen, y-GT, AP, Bilirubin, Lipase), sonographische Zeichen (verdickte, dreischichtige Gallenblasenwand), Differenzialdiagnose: akutes Abdomen, Komplikationen (Empyem, Perforation, Gangrän, Sepsis), Therapie: Operation.
• Hämorrhoiden: Entstehung durch behinderten venösen Abfluss aus dem Plexus haemorrhoidalis, Einteilung in Grade I-IV nach Sichtbarkeit und Prolapsverhalten, Symptome: Blutung, Juckreiz, Schmerzen, Vorfall.
• Leberzirrhose: Ursachen (Alkohol, Hepatitis), Symptome (Ikterus, Spidernaevi, Aszites, Gynäkomastie, Sekundärbehaarung bei Männern, Menstruationsstörungen bei Frauen), Komplikationen (portale Hypertension mit Ösophagus-/Fundusvarizen, Caput medusae, Aszites; Blutungsneigung, hepatische Enzephalopathie; hepatorenales/pulmonales Syndrom), Laborbefunde.

Gastro – Divertikulitis

• Divertikulitis: Unterschied zur Divertikulose (Vorhandensein von Divertikeln), Definition als bakterielle Entzündung; echte Divertikel (Ausstülpung aller Wandschichten), v.a. im Colon sigmoideum und descendens; prädisponierende Faktoren (erhöhter intraluminaler Druck), Risikofaktoren (ballaststoffarme Ernährung, viel rotes Fleisch/Alkohol/Nikotin, Hypothyreose, Opiate), Symptome: Divertikulose meist asymptomatisch, Divertikulitis mit linksseitigen Unterbauchschmerzen, Druckschmerz, Fieber, Übelkeit/Erbrechen, Komplikationen: 3Bs (burst, block, bleed).

Derma – Dermatologische Anamnese und Untersuchung

• Dermatologische Anamnese: Unterscheidung in aktuelle Anamnese (Beginn/Verlauf, Begleitsymptome wie Juckreiz/Schmerz/Lichtempfindlichkeit/Fieber, Begleitumstände wie Tierkontakt/Stress/berufliche Exposition/Medikamente/Reisen) und frühere Anamnese (Hauterkrankungen, Allgemeinerkrankungen, Allergien, Medikamente, Familienanamnese, Sexualanamnese)
• Untersuchungen: Inspektion des gesamten Integuments und Bestimmung der Effloreszenzen nach Lokalisation, Anzahl, Größe, Farbe, Oberflächenbeschaffenheit, Form, Anordnung und Verteilung; Palpation zur Beurteilung von Konsistenz, Dicke und Tiefe

Derma – Effloreszenzenlehre und Nävi/Melanom

• Effloreszenzenlehre: Auflistung und Beschreibung primärer Effloreszenzen (Macula, Papel, Nodus, Plaque, Vesikel, Blase, Pustel, Urtica) und sekundärer Effloreszenzen (Squama, Kruste, Erosion, Ulkus, Rhagade, Cicatrix, Lichenifikation)
• Beurteilung von Nävi/Melanom: Empfehlung zur Dermatoskopie, Untersuchung der gesamten Haut (inklusive Schleimhäute und Lymphknoten) und Anwendung der ABCDE-Regel (Asymmetrie, Begrenzung, Colorit, Durchmesser, Entwicklung)

Derma – Dermographismus und TVT-Untersuchung

• Dermographismus: Beschreibung des roten, weißen und urtikariellen Dermographismus und deren möglicher Ursachen
• TVT-Untersuchung (Tiefe Beinvenenthrombose): Beurteilung von Umfangsdifferenz, livider Verfärbung, Überwärmung sowie klinischen Zeichen wie Meyer-Zeichen (Wadenschmerz bei Kompression) und Lowenberg-May-Zeichen (Wadenschmerz bei definitem Druck)

Derma – Erysipel und Ekzem

• Erysipel: Risikofaktoren (höheres Alter, Immunschwäche, Diabetes mellitus, Alkoholabhängigkeit, Hautbarrierestörungen, Lymphödem, chronisch-venöse Insuffizienz/pAVK), Prädilektionsstellen (Unterschenkel, Gesicht), Symptomatik (scharfbegrenztes Erythem, Überwärmung, Schwellung, Druckschmerz, hohes Fieber, Lymphangitis/-adenitis), Komplikationen (Abszess, Phlegmone, Sepsis), Therapie (Antibiotika, Kühlung)
• Exanthem: Definition (Hautausschlag mit Allgemeinsymptomen); Einteilung in primär (z. B. Sonnenbrand, Arzneimittelreaktion) und sekundär (entstehend aus Dermatosen wie Psoriasis, Ekzem, Lichen ruber planus, Kollagenosen etc.) mit Beispielen; Diagnostik durch Anamnese und Inspektion.
• Ekzem: Prädisponierende Faktoren, Morphologie (Papeln, Vesikel, Nässen, Krusten, Schuppen, Lichenifikation), Lokalisation (Beugeseiten, Gesicht, Hals, Brust, Hände), Diagnostik (Anamnese bzgl. Trigger, Allergien, Familienanamnese; Untersuchung des Hautzustands)

Derma – Psoriasis und TVT

• Psoriasis: Morphologie (scharf begrenzte rote Plaques mit silbrigen Schuppen), Prädilektionsstellen (Extensorseiten, Kopfhaut, Haarlinie), Kerzenwachs-Phänomen, Auspitz-Phänomen, Nagelveränderungen, Gelenkstatus; Differenzialdiagnosen (Ekzeme, Mykosen, Lues), Therapie (lokal mit Vitamin D/Kortison/Calcineurin-Inhibitoren; schwer systemisch mit Immuntherapie).
• TVT (tiefe Beinvenenthrombose): Risikofaktoren (Virchow-Trias); Symptome (Schmerzen, Schwellung, Verfärbung); Diagnostik (Anamnese: Beginn, Schmerzskala, Alter, Vorerkrankungen, Medikamente, frühere TVT/Bettruhe/Operationen; Inspektion im Stehen: Zehen, Fuß, Hautveränderungen v.a. Innenknöchel, Schwellung; Palpation: Temperatur, Wadendruckschmerz; Wells-Score).

Derma – TVT

• TVT-Diagnostik basierend auf dem Wells-Score: Hohe Wahrscheinlichkeit → Kompressionssono, farbkodierte Duplexsono, ggf. CT/MRT; niedrige-mittlere Wahrscheinlichkeit → D-Dimer (kann Thrombose nur ausschließen).
• TVT-Therapie: Akuttherapie mit Kompression, Mobilisation, Antikoagulation (DOAK, NMH); weitere Maßnahmen: ausreichend Flüssigkeit, Beine hochlagern, nicht überkreuzen, bequemes Schuhwerk, viel Bewegung; chirurgische Thrombektomie nur selten indiziert.