Psychiatrische Diagnostiek en Classificatie

Psychiatrische diagnostiek volgt dezelfde structuur als algemene medische diagnostiek. De psychiater onderzoekt ziektesymptomen en stelt ze vast via anamnese en onderzoek.

De anamnese in de psychiatrie is uitgebreider dan in andere medische disciplines. Naast de speciële anamnese over de belangrijkste subjectieve klachten van de patiënt, wordt ook een algemene psychiatrische anamnese (tractus-mentalisanamnese) opgenomen, waarin de kernsymptomen van de belangrijkste psychiatrische stoornissen worden vastgelegd.

Veel patiënten met psychiatrische stoornissen melden zich met lichamelijke klachten bij een arts in de algemene gezondheidszorg. Om na te gaan of er sprake is van een psychiatrische stoornis, kan de arts vragen stellen over depressiviteit, angst, paniek, fobieën, hypochondrie en alcoholgebruik.

Vrijwel alle psychiatrische stoornissen kunnen veroorzaakt worden door een lichamelijke aandoening. Vooral bij patiënten boven de 40 jaar, die nog nooit eerder aan de betreffende stoornis hebben geleden, moet de psychiater een somatische oorzaak zorgvuldig uitsluiten.

Om psychiatrische symptomen, psychische en sociale oorzaken en gevolgen van de stoornis te identificeren, is een uitgebreide sociale en biografische anamnese essentieel.

Wanneer de autoanamnese (informatie van de patiënt zelf) bemoeilijkt wordt door de psychiatrische stoornis, moet de psychiater altijd een heteroanamnese (informatie van anderen) verzamelen.

Tijdens de anamnese observeert de psychiater de objectieve verschijnselen van de psychiatrische stoornis. Enkele verschijnselen kunnen worden vast gesteld en gekwantificeerd met eenvoudige klinimetrietesten.

De informatie uit anamnese, exploratie, observatie en tests wordt vastgelegd in de status mentalis, met onderdelen cognitieve functies, affectieve functies en conatieve functies.

Het eerste doel van psychiatrische diagnostiek is het vaststellen van psychiatrische symptomen. Dit vormt de basis voor het classificeren van het ziektebeeld.

Het tweede doel is het identificeren van mogelijke factoren die bijdragen aan het ontstaan van de stoornis, zoals lichamelijke oorzaken, traumatische gebeurtenissen en kwetsbaarheid.

Het derde doel is het bepalen van de ernst en de impact van de symptomen op het functioneren van de patiënt.

De psychiatrische anamnese begint met het in kaart brengen van de specifieke klachten waarvoor de patiënt hulp zoekt.

Het opnemen van de speciële anamnese gaat gelijktijdig met het observeren van de patiënt tijdens het gesprek.

Gedurende het opnemen van de speciële anamnese worden vragen gesteld over psychische klachten en worden psychische functies getest.

Het is belangrijk om te weten wat de patiënt verwacht van het onderzoek.

Uitleg geven over de aard en procedure van de psychiatrische diagnostiek helpt de patiënt zich op zijn gemak te voelen.

Open vragen stimuleren de patiënt om zelf te vertellen over zijn klachten.

Door te luisteren en te observeren zonder meteen te interpreteren, krijgt de psychiater een beter beeld van de patiënt.

Eerst luisteren naar de patiënt vooraleer te snel conclusies te trekken.

Na de open vragen kunnen specifiekere vragen gesteld worden om meer details te verkrijgen.

Een kruisverhoor atmosfer geeft de patiënt een onaangenaam gevoel.

Een kalme en neutrale houding bevordert een positieve interactie met de patiënt.

De manier waarop je vragen stelt om de aard, ernst, frequentie en impact van de hoofdklacht te begrijpen.

Een korte beschrijving van de klachten zoals de patiënt ze ervaart.

De locatie waar de patiënt de klacht ervaart.

Het tijdsverloop van de klachten.

De ernst en frequentie van de klachten, en hoe ze het functioneren beïnvloeden.

De omstandigheden waarin de klachten optreden.

Wat maakt de klachten erger of beter, en wat heeft de patiënt al zelf geprobeerd?

Een reeks vragen om te onderzoeken of de patiënt andere psychiatrische symptomen ervaart, naast de hoofdklacht.

Vraagt naar de aanwezigheid van kernsymptomen van andere psychiatrische stoornissen.

Patiënten met psychiatrische aandoeningen die zich presenteren met lichamelijke klachten.

Het herkennen van psychiatrische aandoeningen bij patiënten met lichamelijke klachten.

De patiënt presenteert zich met psychosociale problemen die de lichamelijke klachten lijken te beïnvloeden.

De patiënt heeft klachten die passen bij een depressieve stoornis, maar geen duidelijke somatische oorzaak.

Klachten zoals hartkloppingen, angst, en ademnood die geen duidelijke somatische oorzaak hebben.

Klachten die moeilijk te interpreteren zijn als somatisch ziektebeeld.

Bij het vermoeden van een somatische oorzaak voor een psychiatrische stoornis, is het belangrijk dat de psychiater grondig onderzoek doet om andere oorzaken uit te sluiten.

De psychiater dient altijd te overwegen dat een psychiatrische aandoening een fysieke oorzaak kan hebben, vooral bij patiënten boven de 40 die de aandoening nog nooit eerder hebben gehad.

Simpele neuropsychiatrische tests kunnen helpen om de aanwezigheid van een somatische oorzaak voor een psychiatrische aandoening te bevestigen.

De sociale anamnese verzamelt informatie over de patiënt's leven in verschillende gebieden: thuis, werk/studie en vrije tijd.

De sociale anamnese helpt om de dagelijkse context van de patiënt te begrijpen en de mogelijke sociale oorzaken/gevolgen van de psychiatrische stoornis te identificeren.

De biografische anamnese verdiept zich in de geschiedenis van de patiënt, inclusief eerdere psychische klachten en belangrijke gebeurtenissen in hun leven die van invloed kunnen zijn op hun mentale gezondheid.

De biografische anamnese helpt om factoren te identificeren die de ontwikkeling van de psychiatrische stoornis kunnen hebben beïnvloed en om de persoonlijke geschiedenis en het zelfbeeld van de patiënt te begrijpen.

De heteroanamnese omvat informatie verzamelen over de patiënt van anderen, zoals familieleden of vrienden.

Een heteroanamnese is belangrijk in de psychiatrie om de informatie van de patiënt te verifiëren, aan te vullen en te corrigeren, vooral bij patiënten met cognitieve beperkingen of complekse aandoeningen.

De heteroanamnese kan gebruikt worden om een 'objectief' beeld te krijgen van het cognitief functioneren van de patiënt en om inzicht te krijgen in gedrag waar de patiënt zelf niet van op de hoogte is, zoals middelengebruik of antisociaal gedrag.

De heteroanamnese is belangrijk om te begrijpen hoe de psychiatrische stoornis van de patiënt de naasten beïnvloedt en om te beoordelen hoe het sociale steunsysteem functioneert.

De anamnese en het lichamelijk onderzoek samen helpen om de symptomen te identificeren.

De algemene psychiatrische anamnese helpt om belangrijke symptomen te identificeren die de patiënt mogelijk niet zelf heeft genoemd.

De anamnese, observatie en exploratie helpen om de objectieve symptomen van de psychiatrische stoornis te beschrijven.

Het gericht vragen naar specifieke subjectieve psychiatrische symptomen, tijdens de anamnese of exploratie.

Het observeren van objectieve psychiatrische symptomen tijdens de anamnese.

Het gebruik van specifieke testvragen om objectieve psychiatrische symptomen te meten en te kwantificeren.

Een systematische vastlegging van informatie over psychiatrische klachten en verschijnselen.

De indeling van de status mentalis is gebaseerd op drie primaire aspecten van het psychisch functioneren: denken, voelen en willen.

Er is een rangorde in psychiatrische syndromen, gebaseerd op ernst en urgentie van diagnose en behandeling.

De hiërarchie van psychiatrische syndromen is een leidraad voor het opschrijven van psychiatrische symptomen in de status mentalis.

De status mentalis begint met algemene indrukken van de patiënt, zoals uiterlijk, beleving van klachten en interactie met de onderzoeker.

Symptomen worden in de status mentalis beschreven aan de hand van de psychische functies.

Aan het einde van de status mentalis noteert de psychiater de persoonlijkheidstrekken van de patiënt.

Het status-mentalisonderzoek wordt gestuurd door de klachten van de patiënt, het antwoord op specifieke vragen en differentieeldiagnostische overwegingen.

Bij vermoeden van delier, dementie of psychose, wordt vooral onderzoek gedaan naar cognitieve functies.

Bij paniekaanvallen wordt voornamelijk onderzoek gedaan naar affectieve klachten en somatische verschijnselen.

Bij een vermoedelijke somatisch-symptoomstoornis worden cognitieve en conatieve functies globaal uitgesloten.

Gestructureerde interviews worden steeds vaker gebruikt om psychiatrische stoornissen te classificeren.

Gestructureerde interviews, zoals CIDI en SCID, worden voornamelijk gebruikt in wetenschappelijk onderzoek.

Tijdens psychotherapie worden onderliggende oorzaken van de klacht onderzocht, zoals persoonlijkheid, ervaringen en levensvisie. Dit helpt de betekenis van de klacht te verduidelijken.

Psychotherapie gebruikt open vragen, reflectie, vragen over reacties van anderen en huiswerkopdrachten (klachregistratie).

Gestandaardiseerde tests, zoals intelligentietests en persoonlijkheidstests, meten psychische functies en helpen diagnoses te stellen.

Neuropsychologische tests meten specifieke hersenfuncties (aandacht, motoriek, geheugen, taal) en detecteren subtiele afwijkingen veroorzaakt door hersenziekten.

Lichamelijke oorzaken van psychiatrische stoornissen worden uitgesloten via aanvullend onderzoek, vooral bij neurocognitieve stoornissen en bij mensen die voor het eerst een stoornis ontwikkelen op latere leeftijd.

Bloedspiegel van bepaalde psychofarmaca, zoals tricyclische antidepressiva, wordt gecontroleerd om de dosering te optimaliseren.

Elektro-encefalografie (EEG) helpt epilepsie uit te sluiten bij conversiestoornissen, pseudo-epileptische aanvallen, dissociatieve symptomen en verdenking op narcolepsie.

MRI laat structurele afwijkingen in de hersenen zien, bijvoorbeeld infarcten, atrofie, tumoren of laesies. Een MRI kan helpen bij vermoedens van neurologische oorzaken van psychiatrische stoornissen.

PET en SPECT visualiseren het metabolisme van de hersenen, gebruikt om functionele hersenstoornissen te onderzoeken, neurotransmitters te meten en de werking van psychofarmaca te begrijpen.

Functionele MRI meet het zuurstofniveau in het bloed om de activiteit van hersengebieden te bepalen. Voornamelijk gebruikt in wetenschappelijk onderzoek naar neurobiologische afwijkingen.

Psychiatrische classificatie levert een beschrijving van symptomen, terwijl psychiatrische diagnose de patiëntstoestand verklaart en behandelingsindicaties geeft.

Psychiatrische syndromen zijn groepen van samen optredende symptomen. Kernsymptomen zijn specifiek voor een stoornis, terwijl facultatieve symptomen het beeld completeren.

Somberheid en anhedonie zijn kernsymptomen van een depressieve stoornis.

Bij de diagnose van psychiatrische stoornissen wordt gekeken naar de hiërarchie van stoornissen. De meest ernstige stoornis met dezelfde symptomen heeft voorrang. Dit betekent dat eerst andere ernstigere stoornissen uitgesloten moeten worden voordat een diagnose wordt gesteld.

Een werkdiagnose is een voorlopige diagnose die wordt gesteld wanneer een psychiatrische stoornis (nog) niet met zekerheid kan worden vastgesteld. De diagnose wordt dan gebaseerd op de belangrijkste kenmerken die op de voorgrond staan.

Een differentiële classificatie bevat alle andere mogelijke diagnoses die nog niet vastgesteld of uitgesloten kunnen worden. Met andere woorden, het is een lijst van stoornissen die mogelijk de reden voor de symptomen kunnen zijn.

Een patiënt kan naast de hoofdstornis waarvoor hij in behandeling komt, ook aan andere psychiatrische stoornissen lijden. Deze kunnen geheel of gedeeltelijk in remissie zijn. Denk aan een depressieve stoornis naast dementie, of een obsessieve-compulsieve stoornis naast schizofrenie.

Het algoritme in figuur 2.1 is bedoeld als hulpmiddel voor de hoofdclassificatie, zonder eventuele tegelijkertijd bestaande andere psychiatrische stoornissen uit te sluiten.

De classificatie volgens de DSM-5 is een systeem voor het classificeren van psychiatrische stoornissen. De codering volgens ICD-9-CM is een internationaal systeem voor het coderen van ziektes.

Bij het formuleren van een psychiatrische diagnose is het belangrijk om rekening te houden met de mogelijke etiologische factoren. Dit zijn factoren die bijdragen aan het ontstaan van de stoornis, zoals overlijden, trauma's of stress.

Persoonlijkheidstrekken kunnen een rol spelen bij psychiatrische stoornissen. Denk bijvoorbeeld aan vermijdende of afhankelijke persoonlijkheidstrekken die de ernst van een depressie kunnen beïnvloeden.

Facultatieve symptomen zijn symptomen die niet noodzakelijk aanwezig hoeven te zijn om een diagnose te stellen. Bijvoorbeeld, moeheid en slaap-waaksymptomen bij een depressie.

Een classificatie gebaseerd op de oorzaak en het verwachte verloop van de ziekte.

Een classificatie die symptomen beschrijft zonder te focussen op oorzaak of verloop.

Deze classificatie onderscheidt duidelijk tussen ziek zijn en gezond zijn. Elke categorie heeft specifieke symptomen die niet overlappen.

Deze classificatie beschouwt ziekte als een afwijking van de norm. Het is een continuüm waar je meer of minder ziek kunt zijn.

De DSM-5 classificeert psychiatrische stoornissen in 17 categorieën. Elke categorie heeft verschillende afzonderlijke stoornissen.

Operationele definities in de DSM-5 beschrijven kernsymptomen, facultatieve symptomen, het minimale aantal benodigde symptomen en de duur van de symptomen.

De DSM-5 geeft informatie over mogelijke somatische aandoeningen die invloed hebben op de psychische gezondheid en de behandeling.

De DSM-5 beschrijft psychosociale stressfactoren, die van belang zijn voor de diagnose, behandeling en prognose.

De WHODAS-2 meet het level van sociaal en fysiek disfunctioneren bij een psychiatrische stoornis.

In tegenstelling tot classificatie, is een psychiatrische diagnose niet te standaardiseren. De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese, onderzoek en reactie op behandeling.

De diagnostiek in de psychiatrie is meer dan alleen symptomen vaststellen. Het omvat het begrijpen, de ernst, oorzaken, verloop en impact van de stoornis.