Psychiatrie périnatale: Notes d'étude

Voici des notes d'étude détaillées sur la psychiatrie périnatale :

Généralités sur la Psychiatrie Périnatale

• La psychiatrie périnatale se concentre sur la période allant de la conception à la première année après l'accouchement.
• Les premières relations des nourrissons, surtout avec leur mère, forment la base de leur personnalité, incluant leurs capacités d'adaptation et leur résistance aux pathologies futures (Allan Schore, 1994).
• La psychiatrie périnatale a trois missions principales : la prise en charge des troubles mentaux sévères durant la période périnatale chez les parents, la détection de signes précoces de souffrance chez le bébé et de troubles du développement, et la gestion des troubles des interactions parent-enfant.
• Seulement 25% des femmes en souffrance psychologique pendant la période périnatale rapportent avoir reçu une consultation spécialisée (Bales et al., 2015).
• Le suicide maternel est l'une des principales causes de mortalité maternelle pendant la première année post-partum, représentant 20% des cas entre 2007 et 2009.
• Les problèmes psychiques en période périnatale ont des répercussions à court, moyen et long terme sur la mère, ses interactions et l'enfant.
• L'identification des troubles psychiques en période périnatale doit être améliorée grâce à des outils de dépistage validés.
• Des interventions précoces et le développement des compétences des professionnels de santé sont essentiels pour apporter une réponse appropriée.

Temporalité

• La temporalité en psychiatrie périnatale comprend les phases suivantes : la période antéconceptionnelle/PMA, la grossesse, la période autour de l'accouchement (liaison maternité), et l'année suivant le post-partum.

Processus Psychique de la Grossesse

• Premier trimestre de grossesse est marqué par une labilité émotionnelle, de l'anxiété et de l'irritabilité, avec une crainte d'avoir un enfant anormal ou de décevoir.
• Durant le deuxième trimestre de grossesse, il se produit une diminution de l'instabilité émotionnelle, la femme accepte mieux la réalité de la grossesse (présence de mouvements fœtaux et d'échographies).
• La fin de la grossesse, troisième trimestre, peur de l'accouchement et de l'anormalité de l'enfant.

Pathologies Maternelles

• Les pathologies maternelles comprennent différents troubles : aiguës ou chroniques, anté ou postnatales, dépression, anxiété, PTSD, psychose puerpérale, troubles psychotiques, troubles de la personnalité et conduites addictives.
• La séparation de la mère et de l'enfant est une question importante à considérer.

Troubles Spécifiques du Post-Partum

• Les troubles anxieux et de l'adaptation peuvent survenir après la naissance de l'enfant.
• Les blues apparaissent 3 jours après la naissance.
• La dépression postnatale et la psychose puerpérale peuvent survenir entre 2 semaines et 1 mois après l'accouchement.

Troubles En Anténatal et Post-Partum

• La femme enceinte peut développer des troubles psychotiques, bipolaires, dépressifs, anxieux (attaque de panique ou TOC) et un syndrome de stress post-traumatique (PTSD).
• En post-partum, peuvent apparaître une psychose puerpérale (1 à 2 pour 1000), des troubles psychotiques bipolaires, une dépression (13 à 16%), des troubles anxieux et un PTSD (2% lié à l'accouchement, sous estimé).

Addictions et Troubles de la Personnalité

• Une dépendance aux substances ou un trouble du comportement alimentaire sont des risques en anténatal et en post-partum.
• Les personnalités borderline sont particulièrement à risque.

Facteurs de Risque pour les Patientes

• Les facteurs de risque incluent : une population à risque, l'instabilité du couple, des idées sur les traitements, l'absence de suivi et l'idéalisation de la grossesse et de l'enfant.

Transmission

• La transmission génétique est un élément à considérer, notamment pour la schizophrénie (risque 2 à 20 fois supérieur) et la bipolarité (risque de 7%).
• Le PTSD, la transmission hormonale via le stress prénatal et les interactions gène-environnement jouent un rôle.

Les Modèles Interactifs

• Selon D.W. Winnicott, considérer « Un bébé seul n’existe pas ».
• Les interactions précoces dynamiques entre le bébé et son partenaire sont essentielles.
• La qualité de ces interactions conditionne les relations interpersonnelles futures.

Attachement

• Définition : John Bowlby a mis en évidence l'importance de favoriser la proximité de l'enfant avec sa figure d'attachement pour assurer sa sécurité face au stress.
• Le système d'attachement se met en place à partir de 7 mois chez le nourrisson.
• La figure d'attachement est une personne qui prend soin de l'enfant.

Styles d'Attachement et Comportements

• Les styles d'attachement sont : sécurisant, évitant, ambivalent résistant ou désorganisé.
• Les comportements d'attachement incluent les pleurs, les cris, les sourires, les vocalisations, et plus tard la marche.

Conséquences et Coûts

• Les troubles psychiques en période périnatale ont des implications sur les facteurs environnementaux, génétiques et physiologiques.
• Ils peuvent influencer le développement, l'attachement et les émotions de l'enfant.
• Une étude de Bauer (2014) au Royaume-Uni a montré que les troubles psychiques en période périnatale génèrent des coûts très élevés : 28% liés à la mère, 72% liés aux complications infantiles, ce qui justifie un investissement politique dans les soins périnataux.

Troubles Chez l'Enfant

• Les troubles infantiles liés à la psychiatrie périnatale incluent la prématurité, la mort subite du nourrisson, les troubles de la régulation tonico-émotionnelle, le retrait relationnel, les besoins éducatifs spéciaux, et les troubles psychosomatiques liés à l'anxiété maternelle ainsi que les troubles anxieux et la dépression, avec un risque multiplié par deux.

Importance du Dépistage et de la PEC

• Le repérage et la Prise En Charge (PEC) des troubles psychiques périnataux représentent un enjeu majeur de santé publique.

Dépression Postnatale (DPN)

• Elle touche 13% des accouchées, avec un pic d'incidence dans les 3 premiers mois (O’Hara & Swain, 1996). Elle entraine une triple morbidité pour la mère, le couple et l'enfant.
• La prévention passe par le repérage des facteurs de risque et des formes prodromiques, ainsi que la diminution des risques pour le développement psycho-affectif du bébé.

Difficultés dans la Mise en Place du Dépistage

• Pour la mère, cela inclut l'ignorance de l'existence de la DPN, sa banalisation ou son déni, et la crainte de la stigmatisation.
• Pour les professionnels, cela inclut un manque d'entraînement dans la recherche des signes cliniques, un manque de disponibilité ou de supervision.

Facteurs de Risque de la DPN

• Il s'agit d'un modèle multifactoriel incluant des ATCD de troubles de l'humeur, des épisodes dépressifs et anxieux anténatals, des âges extrêmes, des inquiétudes liées à la santé du bébé, des événements stressants, un faible soutien familial, des difficultés socio-économiques, une grossesse non planifiée et un nourrisson irritable.

Symptômes de la DPN

• Pic entre la 4e et la 8e semaine et jusqu'à 6 mois, avec aggravation vespérale, tristesse, asthénie, ralentissement psychomoteur, labilité émotionnelle, anxiété centrée sur l'enfant, troubles du sommeil, de l'appétit, difficultés à s'occuper de l'enfant, culpabilité, phobie d'impulsion et idées suicidaires.

Eléments Physiopathologiques de la DPP

• Les dérèglements hormonaux, notamment les modifications de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
• Dérèglement de certaines hormones: progestérone, œstrogène, prolactine qui influent sur la production de cortisol
• La chute brutale des hormones à l'accouchement, créant un déficit de sérotonine et dopamine qui ont un impact sur le système GABA.

Interoception

• L'interoception (Dr. Hugo Bottemanne et Lucie Joly) est la diminution d'Alloprégnanolone à cause de la dépression, du stress et de l'isolement.
• Lors d'un état dépressif il y a une perturbation des interactions entre le corps et le cerveau.
• En lien avec la DPP il se produit une perturbation de l'interoception qui a du mal à s'adapter ce qui créerait les baby blues.

EPDS : Échelle de Dépression Post-natale d'Edimbourg

• C'est un auto-questionnaire à 10 items [0-30], simple et accessible, internationalement validé, avec possibilité de répéter la mesure.
• Un score élevé à l'EPDS (>13) indique une dépression maternelle, avec une évaluation plus approfondie.

Prise en Charge

• Elle passe par le soutien des professionnels de première ligne, l'accompagnement du réseau (PMI), psychothérapie, prise en charge spécialisée, traitement médicamenteux et hospitalisation conjointe mère-enfant.

Prise de Décision face au Risque

• L’arbre décisionnel a été élaboré en 2014 par le Docteur Marie ANTOINE.
• L'objectif du projet est de prévenir et d'accompagner les femmes souffrant de dépression postnatale (DPN) par les professionnels de premier recours.
• L'arbre décisionnel comprends: les éléments du tableau clinique de la DPP, les facteurs de risques de la DPP, les signes de sévérité de la DPP et l'auto-questionnaire (EPDS)

Traitement Antidépresseurs et Grossesse

• Les antidépresseurs utilisés sont les IRSS (sertraline, paroxetine, citalopram, escitalopram, fluoxetine), IRSNA (venlafaxine, duloxetine), tricycliques (amitriptyline/laroxyl, clomipramine/anafranil) et mirtazapine/norset.
• Uniquement la Sertraline et la Paroxetine sont utilisés pendant l'allaitement.
• Un anxiolytique adapté, l'oxazepam peut être utilisé à 30mg/jours maximum pendant l'allaitement.

Evolutions

• L'évolution peut être favorable, avec guérison, mais il existe un risque de récurrence élevé.
• D'où l'importante de poursuivre une destigmatisation de ces troubles de la santé mentale et l'importance d'intégrer la famille dans l'accompagnement de la mère.

Troubles Psychotiques en Périnatalité

• La schizophrénie touche 1% de la population générale, y compris les femmes enceintes. Le nombre d'enfants nés de femmes schizophrènes est de 3500 en France et 48% des femmes schizophrènes deviennent mères. Les facteurs de risque comprennent un suivi précaire pendant la grossesse, une reconnaissance tardive de la pathologie, une précarité sociale et un comportement sexuel à risque.
• La transmission étant héréditaire: Premier environnement du bébé : importance du rôle paternel, degré de sévérité de la scz maternelle. 50% au moins des enfants élevés par d'autres au moins à un moment.
• Différents tableaux: Versant productif ; Versant déficitaire ; Altération de la réalité. ; Les + à risque : schizo affectif (part thymique) et paranoïde
• Les complications obstétricales, comme la prééclampsie, le retard de croissance du fœtus, les malformations congénitales.
• Le rôle de la prévention, du diagnostic et de l'alliance thérapeutique sont primordiaux.
• Le versant médical doit être associé à une prise en charge adjointe symptomatique par des sédatifs, des anxiolytiques et des antidépresseurs.
• Les antipsychotiques compatibles avec l'allaitement sont les suivantes: Olanzapine inférieur à 10mg/j ; Chlorpromazine inf à 200mg/j ; Haloperidol inf à 10mg/j ; Risperidone inf à 6mg/j ; Quetiapine poso minimum efficace.
• Un traitement utilisé de plus en plus est la Brexanolone : identique à allopregnanolone a des effets très positifs sur les récepteurs GABA

Troubles Bipolaires en Périnatalité

• Le risque de rechute en post-partum est très élevé, de 50 à 70%, surtout entre J10 et J19. 27% des mères bipolaires sont réadmises dans l'année suivant la naissance.
• Les tableaux cliniques peuvent inclure l'hypomanie, la manie, la dépression ou la mélancolie.

Psychose Puerpérale en Périnatalité

• L'incidence est de 1 à 2 pour mille.
• La phase prodromale:Troubles du sommeil et manifestations anxieuses croissantes centrées sur le bébé, plaintes somatiques maternelles
• La phase d'état:(brutalement 6ème j) et monothématisme centré sur l'enfant et la période d'accouchement, idées délirantes, agitation, tristesse, parfois négation du mariage, de la maternité= risque de passage à l'acte auto et sur le bébé.
• La pathologie est souvent réactive à la prise de Thymo régulateur notamment le Lithium.

Addictologie en Périnatalité

• Une grossesse non planifiée n'est donc n'yée et créer une contexte d'intoxication
• Le sevrage et possible mais les rechutes au contact du bébé/postpartum également.
• Le tabac est fortement déconseillé car il influe sur la croissance et le développement du fœtus avec possible risque de fausse couches. Le cannabis est très nocif, car comme le tabac il influence sur la croissance et a des des conséquences cognitives sur l'enfant.
• L'alcool consommé, aussi minime soit il aura un impact majeur sur la croissance, la développement cognitif, physiologique et psychologique. Il est donc primordial qu'une une démarche préventive soit mise en pace pour favoriser le sommeil, un projet de future et l'information sur les potentielles dangers de ce produit.
• Morphiques et héroines sont a éviter ou proscrire pendant la grossesse, car en plus du risque foetal il a un risque de rechute.
• Pour les anorexies ou boulimie un TCC permet de comprendre "la transition à l'adolescence" et l'état des vomissements.

Prise en Charge des Troubles de Conduites et Addictions

• Tenir compte les pathologies présentées ,les épisodes précédents, s'assurer d'un suivi régulier, travailler avec le réseau et tenir compte compte des souhaits du patient. informer des risques que peuvent engendrées tous changements ou prise de médicaments sur grossesse/ allaitement/ nouveau né.
• Privilégier la petite dose et les moyens thérapeutiques des prises en charge non médicamenteuses.
• Reévaluer régulièrement la situation, pour adapter le traitement tout au long de la grossesse et de la période postnatale et toujours apprécié le rapport bénéfice/risque.

Soins Gratuits et Réseau.

• Il est primordial de développer et collaborer avec Le réseau périnat (psychiatre, psy, sage femme etc ) et sourtout utiliser le CRIP (Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes)
• Dans le cadre de soin gradués ou non il existe différent niveau d'accompagnements (Hospitalisation, HMD, etc) que peut permettre un travaille pluri disciplinaire afin de suivre au mieux une patiente dans le contexte de maternité le plus juste.