Psicopatología: Enfoque Categórico vs. Dimensional

• Psicopatología Categórica vs Dimensional*

Enfoque Categórico Tradicional

• Método tradicional para clasificar trastornos.
• Tiene su origen en la nosografía.
• Emergió del modelo médico.
• Representantes clave: Philippe Pinel (1745-1826), Kahlbaum (1828-1899) y Kraepelin (1856-1926).
• Contribuyó al proceso de medicalización de la locura a principios del siglo XIX.

Características del Enfoque Categórico

• Busca establecer categorías precisas y claramente definidas.
• Se basa en la presencia o ausencia de un trastorno según criterios específicos.
• Se utiliza en manuales como el DSM (actualmente DSM 5) y el CIE (actualmente CIE-11).

Criterios de un Sistema Categórico

• Discreto: Personas con diferentes trastornos no comparten los mismos síntomas.
• Mutuamente Exclusivo: Una persona no puede padecer diferentes trastornos al mismo tiempo.
• Exhaustivo: Todos los individuos clasificados bajo el mismo diagnóstico comparten los síntomas descritos para esa categoría.

Limitaciones Prácticas del Modelo Categórico

• Los sistemas clasificatorios no cumplen con los criterios mínimos necesarios para ser categóricos.
• Existe una fusión entre categorías diagnósticas, lo que hace que sus fronteras sean arbitrarias y subjetivas.
• Se observa heterogeneidad de síntomas entre pacientes con el mismo diagnóstico y concurrencia de síntomas entre diagnósticos diferentes.

Consecuencias de las Limitaciones del Enfoque Categórico

• Los sistemas de clasificación enfrentan dificultades para identificar una etiología clara y un tratamiento específico para cada trastorno.
• Se ha creado el concepto de comorbilidad para abordar la superposición de síntomas entre trastornos, pero este concepto ha fracasado.
• La falta de restricciones para crear nuevas categorías diagnósticas ha llevado a un aumento exponencial de las mismas.

Enfoque Dimensional Alternativo

• Kraepelin llegó a considerar que la locura no era más que la exageración del carácter normal.
• En la octava edición de su tratado (1909), Kraepelin se refirió al hombre que vive en sociedad, vulnerable y susceptible de desarrollar trastornos mentales.
• Se describieron estados premórbidos.
• Se buscó describir diferentes cantidades de la misma disposición, dando origen al enfoque dimensional.
• Se mide cuantitativamente un mismo sustrato, considerando matices y diferencias de grado entre los síntomas.

Características del Modelo Dimensional

• Normalidad y psicopatología se interpretan como extremos de un continuo.
• Los individuos se clasifican en función de una valoración cuantitativa en una serie de atributos, distribuyéndose a lo largo de dicho continuo.
• Complementa al enfoque categórico tradicional, que se muestra insuficiente para describir los matices y la complejidad de algunos cuadros clínicos.

Problema Conceptual

• Esencialista: Cree que los trastornos psiquiátricos son en realidad dimensiones, no categorías.
• Empirista: Necesita integrar ambas aproximaciones, pero da más valor a la dimensión.
• Pragmática: Considera el aspecto práctico e instrumental, enfocado en la evaluación y el diagnóstico.

Ventajas del Modelo Categórico

• El eje multiaxial facilita la evaluación.
• Los diagnósticos categóricos permiten reflexionar sobre la causa, el curso, la presentación clínica y el tratamiento a proponer.
• Son fáciles de comunicar y permiten tomar decisiones rápidas.
• Facilitan el intercambio de información y la discusión de ideas, con una utilidad clínica.

Desventajas del Modelo Categórico

• Es reduccionista y no recoge adecuadamente la riqueza psicopatológica.
• Se caracteriza por ser descriptivo y ateórico.
• No entra explícitamente en el terreno explicativo.
• Las categorías pierden una gran cantidad de casos atípicos.
• Presenta "deificación" de algunos diagnósticos, lo que hace pensar que hay que ajustar la realidad clínica al concepto diagnóstico.
• Tiene múltiples comorbilidades encontradas, sobre todo en los trastornos de la personalidad, los trastornos de ansiedad y depresivos.

Ventajas del Modelo Dimensional

• Facilita la exploración y delineación de las diferencias entre los individuos, ofreciendo flexibilidad.
• Cada persona representa un perfil hecho de variaciones cuantitativas y distintos grados, desde lo normal a lo patológico, sin "cut-offs" artificiales.
• El clínico puede observar el curso sindrómico sin avanzar conclusiones prematuras.

Desventajas del Modelo Dimensional

• Presenta una pluralidad de dimensiones.
• Las dimensiones se vuelven imprecisas y no permiten establecer descripciones clínicas claras y sencillas para comunicar entre colegas.

Integración de Ambos Enfoques

• Millon (1984) sostenía que los modelos categorial y dimensional no son absolutistas.
• Las evaluaciones podrían enunciarse de modo categorial (cualitativo) y luego las conductas (síntomas) diferenciarse cuantitativamente o dimensionalmente.
• Permitiría un mayor acercamiento entre la perspectiva psiquiátrica y la cognitivo-conductual.

Requisitos para el Uso Combinado de Ambos Sistemas

• Depuración y refinamiento de cada una de las categorías y dimensiones.
• Acercamiento entre la ciencia básica y la práctica clínica.
• Consideración de los resultados de las investigaciones genéticas y ambientales, que influyen decisivamente en el desarrollo individual.

Implicaciones para el Diagnóstico y el Tratamiento

• Para lograr una comprensión clara de la psicopatología, se requiere más que un diagnóstico estático basado en el conteo de síntomas.
• Se necesita entender los mecanismos y las causas que explican tanto la adquisición como el mantenimiento de la problemática total de un paciente determinado.

Ejemplos

• La psicopatología dimensional y categórica se refleja en los instrumentos de evaluación.