Proyecciones Radiográficas en Ortopedia Pediátrica

Proyecciones Radiográficas

• El estudio radiológico básico incluye proyecciones anteroposterior (AP) y lateral (L) en carga.
• En lactantes o niños que no pueden estar de pie, se simula la bipedestación con técnicas específicas.
  • La AP se realiza sentado con las rodillas juntas, mantenidas con una cinta, y las piernas paralelas y perpendiculares al plano de la película.
  • Se fuerza el apoyo de los pies sobre el chasis radiográfico, inmovilizando el antepié con otra cinta.
  • La L se obtiene con presión plantar directa mediante una tabla.
• Para deformidades en varo o valgo del retropié, se puede complementar con una proyección de Saltzman o de Coby, que evalúan el alineamiento en el plano coronal desde el tercio inferior de la pierna hasta el talón.
• En el plano coronal, el ángulo tibio-calcáneo normal es de 0 ±4°.

Estudio Radiográfico

• Es una herramienta valiosa para evaluar pacientes pediátricos y visualizar condiciones clínicas, pero puede ser infrautilizado debido a la preocupación por la radiación ionizante.
• La exposición a radiación X es baja para estudios de pie y tobillo, sin órganos críticos expuestos.
• El riesgo de no utilizar la radiografía para diagnosticar una afección puede ser mayor que la exposición a la radiación.
• Aunque muchos huesos del pie y tobillo no estén completamente osificados en niños, las relaciones entre los huesos son identificables mediante las porciones osificadas visibles.
• Permite determinar la diferencia entre hallazgos radiográficos normales y anormales en cualquier etapa de la vida.
• La historia clínica, los hallazgos físicos y la evaluación radiográfica son válidos para documentar una anomalía pediátrica.
• Sirve para controlar y documentar el progreso de una anomalía.
• La frecuencia de las radiografías en niños se determinará siempre que el estudio esté justificado y optimizado.

Valoración Radiográfica

• Debe hacerse obligatoriamente en carga e incluir el retropié, mediopié y antepié, así como los arcos longitudinal y transversal, tanto por separado como en su conjunto.

Terminología Básica

• Es importante conocer el vocabulario básico para describir las deformaciones del pie en los tres planos del espacio.

Retropié

• Equino: posición en flexión plantar del retropié (plano sagital) donde el ángulo tibiocalcáneo es mayor de 90º en L.
• Calcáneo: posición en flexión dorsal del retropié (plano sagital) (antes talo).
  • Dorsiflexión anormal del calcáneo, con disminución del ángulo tibiocalcáneo en L.
• Varo: posición hacia dentro del retropié en el plano frontal.
  • Supinación y desviación del calcáneo hacia la línea media del cuerpo, disminuyendo el ángulo astragalocalcáneo.
• Valgo: posición hacia fuera del retropié en el plano frontal.
  • Pronación y desviación del calcáneo hacia fuera de la línea media del cuerpo, aumentando el ángulo astragalocalcáneo.
  • Existe un valgo fisiológico (unos 4º) valorado en un plano coronal.

Antepié

• Aducto: el antepié está orientado en rotación interna respecto al retropié.
  • Desviación medial de los metatarsianos en el plano del pie, sin pronación ni supinación de la planta del pie.
• Abducto: el antepié está orientado en rotación externa respecto al retropié.
  • Desviación lateral de los metatarsianos opuesta a la aducción.
• Supinación: todo el pie está orientado en rotación interna respecto al eje longitudinal.
• Pronación: todo el pie está orientado en rotación externa respecto al eje longitudinal.
• Las deformidades no son aleatorias, el retropié marca las diferentes formas de alineación del pie.
  • Valgo + plano: Prono + abducto y Eversión
  • Varo + cavo: Supino + aducto e Inversión
  • Varo + equino: Supino + aducto e Inversión

Deformidades Congénitas Estructurales

• Son fijas, suelen existir alteraciones óseas, ligamentosas y tendinosas, requieren estudio radiológico y pueden requerir manejo conservador o quirúrgico.
• Pie equinovaro congénito (pie zambo, «Clubfoot o palo de golf»)
• Astrágalo vertical congénito (pie plano congénito, pie en mecedora, “congenital rocker-bottom")
• Pie en serpentín (metatarso varo congénito, pie en «Z», “skewfoot")

Ángulos para Valoración Radiológica

• Las mediciones son clave para el diagnóstico, pero las medidas normales tienen variación significativa.
• Las mediciones cambian según el observador y requieren técnica radiológica impecable.
• Los valores normales propuestos deben tomarse con prudencia.

Ángulo Talocalcáneo Anteroposterior

• Formado por las líneas trazadas a lo largo de los ejes longitudinales del astrágalo y del calcáneo.
• Se obtiene en radiografía anteroposterior del pie en carga, con rodillas juntas.
• La medida normal es de 20º-40º.
  • Valores inferiores a 20º indican deformidad en varo del retropié (pie equinovaro congénito o pie cavo).
  • Valores superiores a 40° indican una deformidad en valgo (astrágalo vertical congénito, metatarso varo congénito o pie plano).

Ángulo Talocalcáneo Lateral

• Se mide en proyección lateral en carga y el rango de normalidad es de 35º-50º.
  • Inferior a 35º indica deformidad en equino (pie equinovaro congénito).
  • Superior a 50º indica deformidad en valgo (astrágalo vertical congénito, metatarso varo congénito y algunos tipos de pie plano).
• En proyección AP, el eje longitudinal del talo es coincidente con el del primer metatarsiano.
  • El del calcáneo con el del cuarto metatarsiano.
  • En retropié valgo el eje del astrágalo se sitúa medial al primer metatarsiano y en varo lo hace lateralmente.

Ángulo de Inclinación Calcánea (Calcaneal Pitch Angle)

• Se mide en radiografía lateral del pie en carga.
• Formado por una línea tangente a la cortical inferior del calcáneo y una línea de referencia horizontal (o plano plantar).
• El rango normal es de 17º-35º.
• Disminuye en el pie plano (puede ser negativo en el astrágalo vertical congénito) y aumenta en el pie cavo.

Ángulo de Moreau-Costa-Bartani Interno

• Se valora en proyección lateral.
• Ángulo formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto más bajo de la cabeza astragalina, y por la línea que une este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo.
• Valor normal es de 120 - 130º.

Ángulo Talar-Primer Metatarsiano (Ángulo de Meary Tomeno)

• Se mide en una proyección radiográfica lateral verdadera del pie.
• Formado por el eje longitudinal de la diáfisis del primer metatarsiano y el eje longitudinal del astrágalo.
• Los dos ejes son paralelos o congruentes en un arco normal, tendiendo el ángulo entre el primer metatarsiano y el astrágalo a 0.
• Su valor normal es entre 0 y 10°.

Ángulo Tibio-Calcáneo

• Ángulo medido en la proyección lateral entre líneas dibujadas a lo largo del eje de la tibia y de la región inferior del calcáneo.
• Normal: 70-90 grados. En equino >90 grados.

Pie Equinovaro Congénito

• Conocido como «talipes equinovaro», "palo de golf" o «pie zambo» (del latín straumbus, «estrábico»).
• Trastorno congénito de las extremidades inferiores que puede ir de leve y flexible a grave y rígido.
• Las deformidades presentes son: equino, varo y aducto.
• La incidencia varía según las razas y/o criterios de inclusión, siendo más común en hombres y bilateral en la mitad de los casos.
• Es una combinación de factores genéticos y ambientales, pudiendo ser hereditaria en algunos casos y asociada a factores de riesgo como antecedentes familiares y sexo masculino.
• Puede ocurrir como parte integrante de un síndrome complejo, requiriendo una exploración completa y sistemática del niño para descartar otras anomalías asociadas.
• Ninguno de los huesos del medio y del retropié tiene una forma completamente normal.
• Presenta un astrágalo más pequeño de lo normal y un calcáneo que se encuentra en equino, varo y rotación.
• Generalmente, el diagnóstico es clínico; las exploraciones radiológicas para los casos en los que existe sospecha de etiología teratológica.
• AP y L se realizarán en carga, ayudando las radiografías forzadas a valorar las deformidades fijas.
• En AP, el retropié presenta un astrágalo y un calcáneo casi superpuestos (disminución del ángulo astragalocalcáneo) y el escafoides estará desplazado medialmente.
  • El eje del astrágalo pasará lateral al primer metatarsiano, el antepié está en varo (aducido y supinado), con superposición de las bases de los metatarsianos.
• En L, hay aumento del paralelismo entre el astrágalo y el calcáneo (disminución del ángulo astragalocalcáneo), y el calcáneo está en equino con aumento del ángulo tibiocalcáneo.
  • El antepié supinado muestra los metatarsianos desdoblados en escalera, siendo el primer metatarsiano el más alto.
• El diagnóstico se puede realizar a la 12ª semana de gestación mediante ecografía transvaginal, o a la semana 16 mediante ecografía transabdominal.
• El sobrediagnóstico puede causar estrés innecesario en la familia y procedimientos que pongan en riesgo el embarazo.

Pie en Serpentín

• Consiste en la subluxación medial de las articulaciones tarsometatarsianas, con aducción y supinación de todos los metatarsianos, estando el retropié en valgo.
• La AP es la proyección demostrativa.
  • El ángulo astragalocalcáneo está aumentado, el escafoides queda desplazado lateralmente, y los metatarsianos están angulados medialmente.
  • Los ejes del astrágalo y primer metatarsiano son paralelos.
  • Una línea que una el centro de la cabeza del astrágalo y la base del primer metatarsiano completará la «Z».

Astrágalo Vertical Congénito

• Malformación poco frecuente, grave, con etiología por detención del desarrollo embrionario, caracterizada por luxación rígida e irreductible de la articulación astragaloescafoidea.
• Se denomina «pie plano congénito en mecedora».
• Requiere tratamiento quirúrgico temprano.
• Afecta más a varones, puede ser uni- o bilateral, y puede presentarse como malformación aislada o incluida en un cuadro malformativo.
• La deformidad es manifiesta desde el nacimiento, con planta convexa, aspecto de mecedora y cabeza del astrágalo sobresale por las caras plantar e interna.
• El escafoides, luxado, se palpa en el dorso del pie.
• El retropié está en equino-valgo, y el antepié, en abducción y dorsiflexión en la articulación mediotarsiana.
• Radio gráficamente, la apariencia depende de la osificación de los centros de osificación del tarso.
  • Al nacimiento se ven con claridad el astrágalo, calcáneo, cuboides y metatarsianos, pero el del escafoides aparece de los dos a los cinco años.
• En AP, el ángulo talocalcáneo está aumentado y el antepié está abducido.
• En vista L, la planta del pie tiene una forma convexa («mecedora»), con el antepié en dorsiflexión, el calcáneo en equino y el astrágalo verticalizado.

Pie Plano

• Concepto morfoclínico que se refiere a la disminución o desaparición del arco medial de la bóveda plantar.
• Existen síndromes posturales o secundarios a patologías que tienen en común la desestructuración de la bóveda acompañada de un aumento del valgo de talón.
• Se diferencia el pie plano flexible del niño y adolescente del pie plano rígido del adulto, que acompaña a patologías.

Pie Plano Laxo Infantil o Pie Plano Valgo Flexible

• Uno de los principales motivos de consulta en ortopedia infantil, idiopático en el 90% de los casos debido a hiperlaxitud.
• Generalmente es asintomático y se corrige con la maduración esquelética.

Tipos Anatómicos de Pie Plano Valgo

• PPV subtalar: el astrágalo se desplaza hacia adelante, abajo y adentro.
  • El ápex de la deformidad está en la articulación TN.
• PPV mediotarsiano: presenta una forma anormal del BCP con abducción mediotarsiana.
  • El ápex de la deformidad está en la articulación naviculocuneiforme.
• PPV mixto: combinación de los 2 anteriores.
• Pie plano-cavo: la columna medial está aplanada y la lateral presenta una concavidad anormal.

Etiología del Pie Plano

• PPV infantil o fisiológico: debido a la grasa plantar medial y la laxitud capsuloligamentosa.
  • Decrece progresivamente al desarrollarse el arco plantar.
  • El arco plantar puede no hacerse evidente hasta los 10 años.
• PPV idiopático: flexible, reductible en descarga y plano en carga, tiende a persistir en la edad adulta.
• Pie plano secundario a patologías:
  • Neuromusculares: patologías neurológicas (parálisis cerebral infantil, mielomeningocele o poliomielitis) y miopatías (distrofia muscular).
  • Síndromes que favorecen la hiperlaxitud: síndrome de Down, síndrome de Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan u osteogénesis imperfecta.
  • Malformaciones congénitas: la causa más frecuente es la coalición tarsal.
  • Inflamatorias: enfermedades reumáticas que afecta a los ligamentos y las articulaciones.

Valoración Radiológica del Pie Plano

• En caso de pie plano flexible asintomático, no está justificado el estudio radiológico.
• En los casos sintomáticos o de duda diagnóstica, se debe solicitar inicialmente una radiografía dorsoplantar y lateral de ambos pies en carga.
• En el pie plano, la deformidad básica es la depresión del arco longitudinal.

Radiografía AP

• Ángulo astrágalo-calcáneo (AC) o de Kite (normal entre 20 y 40°): su aumento es el reflejo de la divergencia AC aumentada en el PPV de componente subtalar.
• Ángulo entre el borde lateral del calcáneo y el eje longitudinal del quinto metatarsiano (C5M): su alteración se correlaciona con la abducción del antepié, siendo su valor normal 0°.
• Ángulo entre el eje del astrágalo y el eje del primer metatarsiano (valores normales de 0 a 5°).
  • Este ángulo es útil para determinar el componente de metatarso aducto.
  • Asociado a una divergencia AC aumentada, orienta a un pie en serpentina o en Z.
• Se valora la cobertura talo-navicular (TN) con el ángulo de descobertura TN (valores normales de 10°) o con el porcentaje de descobertura de la cabeza del astrágalo (si > 40%, indica deformidad en abducción severa).
• En visión lateral; - Ángulo de Meary (ángulo lateral del astrágalo-primer metatarsiano): su valor normal es entre 0 y 10°. - Éste ángulo también es una medida del aplanamiento del arco interno y está alterado en los diferentes patrones de pie plano (media de 35°). - Calcaneal pitch angle (ángulo de inclinación del calcáneo): es normal entre 20 y 30°. - Ëste está disminuido en todos los patrones de pie plano, excepto en el patrón de pie plano cavo, que está aumentado. - También se medirá el ángulo de Moreau-Costa-Bartani interno, normal entre los 120 y los 130°. - Éste está aumentado en PPV, es una medida del aplanamiento del arco interno.

Causas más Frecuentes de Pie Plano Rígido

• El pie plano rígido es secundario a alteraciones óseas como las anomalías del escafoides, el astrágalo vertical o las coaliciones tarsianas:
  • Escafoides accesorio o escafoides prominente: puede provocar una alteración funcional del tendón del tibial posterior que se traducirá en un aplanamiento del pie.
  • Astrágalo vertical.
  • Coalición tarsiana: es la causa principal de pie plano rígido en niños y adolescentes.

Causas más Frecuentes de Pie Plano Adquirido

• Es secundario a distintas afecciones como la hiperlaxitud articular, lesiones tendinosas, reumatismos inflamatorios crónicos, artropatía neuropática o traumatismos, y puede ser también flexible o rígido. - La disfunción del tendón del tibial posterior (TTP) es una causa importante y poco reconocida de dolor en la cara interna del pie y región posteromedial, que condiciona discapacidad y conduce finalmente a un pie plano. - Es la causa más frecuente de pie plano adquirido en el adulto. - Reumatismos inflamatorios: La región media del pie puede afectarse en la mayoría de los reumatismos inflamatorios crónicos y conducir a un pie plano. - Éste raramente se presenta como una manifestación inicial y su sintomatología suele ser una más dentro de la enfermedad. - Artropatía neuropática: El avance de la enfermedad comporta fragmentación y reabsorción ósea y también signos de proliferación ósea aparentes, como osteofitos y acusada esclerosis. - El pie plano postraumático aparece como secuela de algunas lesiones del pie, tales como fracturas de calcáneo, fractura-luxación de escafoides o fractura-luxación de Lisfranc. - El pie plano paralítico se produce como consecuencia de parálisis flácidas o espásticas.

Ligamento Spring

• También conocido con el nombre de "spring ligament " o ligamento de resorte.
• Complejo ligamentoso calcaneonavicular que consta de tres partes:
  • Componente longitudinal inferoplantar.
  • Componente medioplantar oblicuo.
  • Componente superomedial (situado justo debajo del tendón tibial posterior; se une proximalmente con el ligamento deltoideo).
• Éste tiene una alta asociación con lesiones del tendón tibial posterior y del ligamento deltoideo.
• Estabiliza pasivamente el arco y su lesión puede provocar un aplanamiento del arco medial.
• Se asocian con mayor frecuencia a una disfunción del tendón tibial posterior y son poco frecuentes de forma aislada.
• Las mujeres de mediana edad son las más afectadas.
• El ligamento superomedial es el componente más importante para proporcionar estabilidad funcional.
• Es el componente que se afecta con mayor frecuencia, y los desgarros suelen producirse en la porción superior y distal, en la unión con el ligamento tibiotarsiano.
• La RM (resonancia magnética por imágenes) es el mejor método de imagen para su evaluación.
• Se han sugerido los siguientes criterios de para una lesión del ligamento calcaneonavicular superomedial clínicamente relevante; Engrosamiento o adelgazamiento anormal del ligamento superomedial (>5 mm o <2 mm): Cambios de la señal intrínseca Discontinuidad parcial o completa del ligamento Disfunción del tendón tibial posterior (tenosinovitis, tendinosis, desgarros parciales o completos).

Pie Cavo

• Describe un pie con un arco alto que no se reduce con la carga.
• Deformidad que puede originarse en el retropié, el antepié o ambos, con un componente de retropié en varo.
• Causada por pies planos neurológicos de origen espástico, se diferencia completamente de este tipo de pie. Al principio, la deformidad es flexible, pero más adelante se hace fija y manifestación de alguna enfermedad neuromuscular subyacente, aunque a veces es congénito o idiopático.
• En presencia de un pie cavo pensamos en una enfermedad neurológica, por desequilibrio muscular paralítico o espástico.
• También existe el pie cavo idiopático, el pie cavo hipertónico en deportistas o bailarinas, el pie cavo congénito (muy raro, en pie zambo residual, artrogriposis) y el secundario a traumatismos (cicatrices retráctiles, fracturas, síndrome compartimental).En el pie cavo esencial o idiopático, se agrupa la forma más común de pie cavo, que suele cursar de forma asintomática y no precisa tratamiento. Puede unirse a escoliosis. También podemos incluir los denominados «pies cavos hipertónicos», frecuentes en deportistas y bailarines.

Valoración Radiológica del Pie Cavo

• Radriografías en carga y descarga para valorar el grado de estructuración de la deformidad y el vértice de la deformidad (pie cavo anterior, posterior o mixto): Subluxación peritalar medial. El hallazgo de subluxación peritalar medial con pie cavo es esencialmente lo contrario de lo que se observa en el pie plano. En lugar de un tendón del tibial posterior debilitado, que produce una subluxación lateral, suele haber un tibial posterior relativamente fuerte que no se opone a un tendón del peroneo corto debilitado, que produce una subluxación medial del escafoides sobre el astrágalo. En la proyección dorso plantar el ángulo de descobertura talonavicular es el ángulo medido entre rectas que conectan los bordes de la superficie articular del astrágalo y el escafoides.

Clasificación del Pie Cavo

• Cavo anterior ("varo del retropié impulsado por el antepié"): Deformidad del plano sagital asociada a una excesiva flexión plantar del primer radio o del equino del antepié.
• Cavo posterior (retropié): Deformidades en cavo posterior suelen asociarse a debilidad de los gemelos.
• Formas mixtas.