Prostaatkanker en blaaskanker

Normale en afwijkende celgroei

• Normale celgroei is een gereguleerd proces zonder celdeling in de G0-fase.
• Abnormale celgroei verstoort het evenwicht tussen celafbraak en celaanmaak.
• Kwaadaardige gezwellen dringen door omliggend weefsel.
• Klinische kenmerken van abnormale celgroei bij kanker omvatten infiltratie en uitzaaiing via lymfe of bloed.
• Kwaadaardige tumoren ontstaan door DNA-veranderingen als gevolg van toeval, straling, leefstijl, virussen, of erfelijkheid.

Stadiering van kanker

• Er zijn vier methoden voor stadiering: klinisch, radiologisch, chirurgisch, en pathologisch.
• Klinische stadiering combineert informatie uit anamnese en lichamelijk onderzoek.
• Laboratoriumonderzoek ondersteunt de diagnose, maar bewijst het niet.
• De TNM-classificatie (cTxNxMx) wordt gebruikt bij klinische stadiering. Met een p ervoor op Pathologische diagnose
• De letters TxNxMx staan voor:
  • Orgaan/weefsel van origine
  • Histopathologische diagnose
  • Lokale uitbreiding
  • Regionale lymfogene uitbreiding
  • Metastasering op afstand
  • 'x' staat voor de mate van deze aspecten
• Radiologische stadiering wordt gedaan op basis van beeldvormende technieken.
• Chirurgische stadiering vindt plaats tijdens een operatie om resectabiliteit en metastasen te beoordelen.
• Pathologische stadiering is alleen cytologisch en histologisch levert een betrouwbare diagnose op en wordt genoteerd als pTxNxMx.
• Tumoren in een laag stadium hebben vaak een betere prognose.

Coloncarcinoom

• De T-classificatie is gebaseerd op invasie.
• Bij coloncarcinoom kan men nog ingrijpen in verschillende stadia.
• Het adenoma-carcinoma sequentie omvat het verwijderen van een poliep die maligne dreigt te worden.

Mammacarcinoom: getallen en screening

• Borstkanker komt vaker voor bij oudere vrouwen, vooral na 50 jaar.
• Verschillende stadia:
  • Stadium 1: tumor beperkt tot de borst.
  • Soms ook in lymfeklieren.
• Alle T en N fases zijn curatief, maar M1 fase is palliatief.
• Borstkanker is genetisch heterogeen.
• Luminal A en B tumoren zijn hormoongevoelig, met een betere prognose voor Luminal A.
• Epidemiologie in Nederland:
  • 14.000 nieuwe patiënten met invasief carcinoom, 1900 in situ.
  • 3500 sterfgevallen, doodsoorzaak nummer 1 bij vrouwen van 35-55 jaar.
  • 100 mannen krijgen jaarlijks borstkanker.
• Mortaliteit neemt af door vroege opsporing, chemotherapie, hormonale therapie, targeted therapie en awareness.
• Er is bevolkingsonderzoek met mammogrammen voor vrouwen tussen 50 en 75 jaar, opkomstpercentage van 82%.

Risicofactoren voor mammacarcinoom

• Genetische aanleg (BRCA1 en 2, CHEK2)
• Goedaardige afwijkingen
• Alcoholgebruik (>1 consumptie per dag)
• Overgewicht
• Omgevingsfactoren
• Toegenomen leeftijd
• Late eerste zwangerschap
• Kinderloosheid
• Vroege eerste menstruatie
• Late menopauze
• Lange duur van borstvoeding
• Orale anticonceptie

Classificatie van tumoren

• Classificatie is gebaseerd op klinische, radiologische, chirurgische en pathologische kenmerken.
• Pathologisch onderzoek is het meest betrouwbaar voor diagnose.
• De TxNxMx-notatie beschrijft uitbreiding, lymfeklieren en metastasen.
• De 'c' of 'p' geeft aan of de classificatie gebaseerd is op klinische (c) of pathologische (p) diagnose.

Adenoma-carcinoma sequentie

• Een goedaardige poliep kan in de darm langzaam veranderen in darmkanker, dit kan jaren duren.
• Eerst ontstaan mutaties in gezonde darmcellen, vervolgens een adenoom, en uiteindelijk darmkanker.
• Vroegtijdige resectie is mogelijk omdat dit proces langzaam gaat.

Risicofactoren voor tumoren

• Kwaadaardige tumoren ontstaan door DNA-veranderingen door toeval, straling, leefstijl, virussen, of erfelijkheid.

Maligne transformatieprocessen

• Op celniveau ontstaan genetische veranderingen door proto-oncogenen of tumorsuppressorgenen.
• Op orgaanniveau ontstaat een tumor die omliggend weefsel binnendringt.
• Dit beïnvloedt de functie van aangetaste organen en omliggende structuren.

Oncogenen en suppressorgenen

• Oncogenen stimuleren celgroei en deling (bijv. KRAS), mutaties leiden tot overactieve celgroei.
• Tumorsuppressorgenen (bijv. Tp53 en APC) remmen celgroei of herstellen schade.
• Verlies van APC is vaak de eerste stap in de adenoma-carcinoma sequentie, verlies van TP53 volgt later.

Micro- en macroscopische kenmerken van tumoren

• Goedaardig macroscopisch: goed omschreven, ingekapseld, geen invasie, geen metastasen.
• Kwaadaardig macroscopisch: onregelmatige vorm, invasieve groei, metastasen.
• Goedaardig microscopisch: lijkt op oorspronkelijk weefsel.
• Kwaadaardig microscopisch: veel mitoses, pleomorfisme en verlies van normale structuur.

Metastasering

• Hematogeen: via bloed.
• Lymfogeen: via lymfe.
• Cavitair: via lichaamsholtes.
• Directe uitbreiding: invasie van naburige structuren.

Risicofactoren voor mammatumoren

• Geslacht
• Genetische belasting (BRCA1 en 2, CHEK2)
• Goedaardige afwijkingen
• Alcoholgebruik (>1 consumptie per dag)
• Overgewicht
• Omgevingsfactoren
• Toegenomen leeftijd
• Late eerste zwangerschap
• Kinderloosheid
• Vroege eerste menstruatie
• Late menopauze
• Lange duur van borstvoeding
• Orale anticonceptie
• BRCA1 en BRCA2 mutaties geven een sterk verhoogd levenslang risico (60-80%) op borstkanker.

Okselklier status

• Pectorale klier is meestal de eerste klier waarin de lymfe van de mamma draineert (schildwachtklier).
• Volgende stations zijn scapulair, centraal, interpectoraal, axillair en apicale lymfeklieren.
• Grotere tumoren hebben meer kans op metastasering.
• Het aantal lymfekliermetastasen correleert direct met de prognose.
• De okselklierstatus geeft informatie over de verspreiding van de ziekte.
• Bij borstkanker is er in 5-10% van de gevallen een genetische oorzaak (BRCA1- of BRCA2-gen).

Kenmerken van een gezwel in de mamma

• Tumoren groeien vanuit hyperplastisch borstklierweefsel, uit epitheel van ductuli en/of lobuli.
• Tekenen van maligniteit: slecht afgrensbare tumor, eczeem van de tepel, eenzijdige bruine of bloederige tepeluitvloed.
• Mammagrafisch: onscherpe begrenzing, irregulaire massa, architectuurverstoring, of verdachte calcificaties.
• Overexpressie van Her2Neu, ER, of PR wijst op een grotere kans op maligniteit.
• Fibroadenoom is de meest voorkomende fibro-epitheliale aandoening bij jonge vrouwen, vaak kleiner dan 3 cm.
• Tepeluitvloed heeft meestal een benigne oorzaak.

Diagnostiek bij verdenking op een mammatumor

• Triple diagnostiek: lichamelijk onderzoek, röntgenfoto en pathologisch onderzoek.
• Echo van de axilla om de lymfeklierstatus te beoordelen.
• MRI bij jongere vrouwen of dens klierweefsel; lobulair type groeit sprieterig en heeft meer kans op multifocaliteit.
• Klinisch onderzoek: duur en aard klachten, tepeluitvloed en pijn beoordelen; huid- en tepelintrekkingen, palpatie van grootte, vorm, consistentie en fixatie, en palpatie van lever en buikorganen bij eventuele maligniteit.
• Radiologie: mammagrafie bij elke palpabele/suspecte afwijking, echo als eerste keuze onder 30 jaar vanwege dens klierweefsel, MRI in toenemende mate toegepast + echo van oksel.
• Aanvullend: punctie (cytologisch/histologisch) voor receptorstatus van ER, PR en HER2.

Vormen van tumordiagnostiek bij mammatumoren

• Cytologie is minder betrouwbaar & kosteneffectief, maakt geen onderscheid tussen in-situ en invasief carcinoom, is minimaal invasief met snelle uitslag.
• Histologie voordelen zijn gedetailleerde beoordeling van weefselstructuur, onderscheid tussen invasief en niet-invasief, bepaling receptorstatus. Nadeel is invasiever en duurt langer.
• Moleculaire kenmerken onderzoeken ER, PR en HER2 expressie, wat aangrijpingspunt is voor therapie, en helpt bij het inschatten van prognose en erfelijkheid; nadeel is kostbaar en niet altijd nodig.
• Bij een slecht afgrensbare solide tumor/ architectuurverstoring/ calcificaties: betere primaire histologische
• Mammacarcinoom metastaseert vaak naar skelet, lever, longen, lymfeklieren, pleura, huid en weefsel eronder
• Radiologie is minder goed toe te passen bij vrouwen met kort klierweefsel, hiervoor moet MRI-onderzoek gebeuren wat niet gebeurd bij screening. Daarnaast is de kans groot op fout-negatieve en fout-positieve resultaten
• Voordelen vroege opsporing: betere uitkomst voor PT en minder behandeling nodig
• Nadelen vroege opsporing: overdiagnosering en zor bij pt en kostten voor screeningsprogramma

Bi-RADS

• De Bi-RADS-classificatie wordt gebruikt bij multidisciplinaire oncologische besprekingen van patiëntengegevens:
  • 0: onvolledig onderzoek
  • 1: normale bevinding
  • 2: eenduidig benigne bevinding
  • 3: waarschijnlijk benigne (controle op korte termijn of punctie)
  • 4: verdacht op biopsie geïndiceerd
  • 4a: lage verdenking
  • 4b: matige verdenking
  • 4c: zeer verdacht
  • 5: beeld is niet klassiek voor maligniteit
  • 6: pathologisch bewezen maligniteit

Classificatie van stadia

• Classificering voor stadia is ook van belang.
• Her2Neu overexpressie: agressievere groei.
• Triple negatief voor receptoren: slechtere prognose.
• Receptoren kunnen veranderen -> biopt tijd
• tumor positief in hormonen -> kan 15 na jaar terug komen
• tumor graad 1-3, hoe agressiever hoe hoger hoe sneller het groeit. Margins zijn de snijvlakken en over er tumorcellen zijn achtergebleven.

Chirurgie therapie voor mammacarcinoom

• Chirurgie therapie: mammasperende operatie of ablatieve chirurgie. keuze hangt af klinische/radiologische factoren, te verwachten cosmetische resultaat, voor-en nadelen aanvullende radiotherapie en de wens van de PT
• Bij ablatieve ingreep: de klierschijf verwijderd met het in situ laten van pectoralisspieren via dwarsincisie.
• Halsted: radicale mastectomie
• GRM: verwijderen van borst met fascien van m pextoralis
• Ablatio: verwijderen van borstklierweefsel
• wanneer het gecombineerd wordt met okselklierdissectie = gemodificeerde radicale mastectomie, ablatio wordt gedaan bij grote tumor/mammae genetische afwijking en MDO. Bij borstsparende operatie moet er altijd een bestraling gegeven moeten worden

Operaties

• Perioperatief sensibel node behandeling -> schildwatchtersklier verwijderd en gekeken wat er metastasen zijn
• MARI procedure: de axillary lymph node markeren met radioaccief iodine, hierdoor is er makkelijke opsporing kan
• Beandeling gekozen aan an de hand van de klieren.
• uitzaaiing -> indicatie systeemtherapie. Het doel hiervan is om eventuele micrometastasen te elimineren en de genezingskansen te vergoten
• Radio- aanlsuitend aan chirurgie recidief percentage met 60-70 verlaagd, het multifocate groeipatroon van mammacarcinomen, bestraling over 2gy tot 3-4weken, borstbestraling evt door breath hold -> risico hartprobleem

behandelingen + werking

• Neo-adjuvante systeemische therapie: uitsluitend gegeven met het doel micrometastasen te elimineren = chemo -> ok -> chemo. beeldvormig niet zichtbaar te maken . Adjuvante chemotherapie zijn chemotherpeutica inclusief athraccyclines, alkyleerdeers, taxanen. chemotherapie werkt alleen snel delende cellen zijn

MARI marking

• Hierbij worden jodium zaadjes geplaatst op kleine tumoren -> makkelijke opsporing
• bijweriking chemo:
  • misselijk en braken, vermoeid, haren
  • hierna: neuropathie en beenmergsuppression
  • lange termijn; vermindering vroegtijdige gang, functie cog, cardio, secondeaire leujemie
• Na hemokuur is er een verlaagde periode in cellen -> infectie en neutropenie

Deze les behandelt de behandelopties voor prostaatkanker in verschillende stadia, evenals belangrijke overwegingen bij de behandeling van laag-risico prostaatcarcinoom en de indicaties voor hormonale therapie. Daarnaast wordt de diagnose en behandeling van niet-spierinvasieve blaaskanker besproken.