PROMIS®: Hauptziel, Konzepte und Definitionen

Klinische Diagnostik und psychologische Diagnostik

• Am 30.01.2025 wurde die Version 2.1.0 erstellt.
• Prof. Dr. Ulrich Schroeders ist der Dozent.

Krank, gestört...? Andreas Lubitz

• Andreas Lubitz war der Copilot des Germanwings-Fluges der mutmaßlich depressiv war
• Er soll für den Absturz verantwortlich sein, bei dem er selbst und 149 weitere Insassen ums Leben kamen.
• Ursprünglich wurde angenommen, dass Lubitz eine Depression mit Selbstmordgedanken hatte, weshalb er 2009 seine Flugausbildung unterbrechen musste.
• Die Staatsanwaltschaft zitiert nun die Diagnose des Psychiaters von Lubitz, der eine Angststörung feststellte, die mit Suizidabsichten verbunden sein kann.
• Die Ermittler wollen sich nicht auf ein Krankheitsbild festlegen.
• Die Eltern des Germanwings-Piloten zweifeln an einem Suizid ihres Sohnes.

Krank, gestört...? Anders Breivik

• Anders Breivik ist ein rechtsextremistischer norwegischer Attentäter
• Er ist verantwortlich für die Anschläge vom 22. Juli 2011 in Norwegen, bei denen 77 Menschen ums Leben kamen
• Als Motiv gab Breivik an, Norwegen gegen den Islam und den "Kulturmarxismus" verteidigen zu wollen.
• Ein rechtspsychiatrisches Gutachten vom 29. November 2011 kam zu dem Schluss, dass Breivik an paranoider Schizophrenie leidet und zur Tatzeit nicht zurechnungsfähig war.
• Ein zweites Gutachten wurde angeordnet, aufgrund weitverbreiteter Kritik am ersten Gutachten.
• Die Gutachter des zweiten Gutachtens beschreiben Breivik als zurechnungsfähigen Menschen, der für die Anschläge belangt werden könne

Krank, gestört...? Atkins vs. Virginia

• Das Urteil des Obersten Gerichtshofs der USA verbietet die Todesstrafe für geistig behinderte Menschen.
• Ein Gericht in Virginia entschied im Juni 2005, dass Atkins mit einem IQ von 76 oder 74 nicht mehr geistig behindert sei, da die Grenze in Virginia bei einem IQ von 70 liegt.
• Das Gericht berücksichtigte nicht, dass der IQ von unter 70 auf über 70 erhöht werden könnte
• Im August 2005 wurde entschieden, dass Atkins nicht geistig behindert sei.
• Im Januar 2008 wurde die Strafe aufgrund einer Verfälschung der Zeugenaussage in lebenslange Haft umgewandelt.

Krank, gestört...? Ferndiagnosen

• Ferndiagnosen sind schwierig.
• In den USA verstoßen Ferndiagnosen nach APA gegen die Ethik des Berufsstandes, bekannt als die Goldwater-Regelung.

Normbegriffe

• Statistische Norm: Abnorm ist, was ungewöhnlich/selten ist.
• Funktionale Norm: Abnorm ist, was schädlich ist.
• Soziale Norm: Abnorm ist, was gesellschaftlich von der Norm abweicht.

Frances & Widiger, 2012

• Realistische Position: Psychische Störungen existieren real und können mit den richtigen Verfahren aufgedeckt werden.
• Nominalistische Position: Psychische Störungen sind nützliche Heuristiken/Begriffe.
• Skeptische Position: Psychische Störungen sind willkürliche Konstrukte, die häufig missbraucht werden, z.B. von Rosenhan oder Szasz.
• Pragmatische Position: Die Definition psychischer Störungen sollte sich eng an dem Sinn und Zweck von Diagnosen orientieren, um die Reliabilität zu maximieren.

Antipsychiatriebewegung

• Die Antipsychiatrie kritisiert die Missachtung von Grundgesetzen und Menschenrechten in psychiatrischen Kliniken, insbesondere durch Zwangsbehandlungen.
• Eine Studie von David Rosenhan aus den 1970er Jahren änderte die Sicht auf die US-Psychiatrie
• Jüngste Funde ziehen die Studie, als wegweisend in die Geschichte der US-Psychologie eingegangen, jedoch stark in Zweifel.
• Es wird bezweifelt, dass es das Experiment so gab

Entwicklung des DSM

• DSM-I wurde 1952 veröffentlicht
• DSM-II 1968
• DSM-III 1980
• DSM-III-R 1987
• DSM-IV 1994
• DSM-IV-TR 2000
• DSM-5 2013

Paradigmenwechsel in den Klassifikationssystemen

• Abkehr von ätiologischen Theorien und Hinwendung zu deskriptiven, ätiologiefreien Ansätzen
• Formulierung konkreter operationaler Kriterien
• Massiver Anstieg der Diagnose-Reliabilitäten
• Stimulierung psychiatrischer Forschung

DSM-IV-TR vs. DSM-5

• Es wurden viele Änderungen zwischen DSM-IV-TR und DSM-5 durchgeführt.
• 5 Achsen wurden beseitigt, indem Achsen 1-3 zusammengefasst wurden
• Es gibt einen dimensionalen Ansatz bei vielen Störungen
• Entwicklungpsychologische und neurobiologische Perspektiven geraten häufig in den Fokus
• NNB/NOS wurde reduziert
• Persönlichkeitsstörungen Criterion A

Diagnoseinflation

• Es gibt eine Inflation auf Grund von mehr diagnostischen Kategorien und die Berücksichtigung neuer Störungen.
• Es kommt zu der Inflation auf Grund der Lockerung von diagnostischen Kriterien.

Klassifikation psychischer Störungen

• Die Frage, was eine psychische Störung ausmacht, ist sowohl aus wissenschaftlicher als auch aus sozialrechtlicher Perspektive wichtig.
• Die ICD-10-Klassifikation für psychische Störungen umfasst zehn Hauptgruppen (Kapitel V; F-Kodierungen):
  • F0: Organische, einschließlich symptomatische psychische Störungen
  • F1: Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
  • F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
  • F3: Affektive Störungen
  • F4: Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
  • F5: Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren
  • F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
  • F7: Intelligenzminderung
  • F8: Entwicklungsstörungen
  • F9: Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
• F32 depressive Episode
  • F32.0: leichte depressive Episode
  • F32.00: ohne somatische Symptome
  • F32.01: mit somatischen Symptomen
  • F32.1: mittelgradige depressive Episode
  • F32.10: ohne somatische Symptome
  • F32.11: mit somatischen Symptomen
  • F32.2: schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
  • F32.3: schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
  • F32.30: synthyme psychotische Symptome
  • F32.31: parathyme psychotische Symptome
  • F32.8: sonstige depressive Episode
  • F32.9: nicht näher bezeichnete depressive Episode

Die fünf Achsen des DSM-IV

• Achse I: Klinische Störungen unter Ausschluss der Persönlichkeitsstörungen und geistigen Behinderungen
• Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Retardierung
• Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren
• Achse IV: Psychosoziale und umweltbedingte Probleme
• Achse V: Globale Beurteilung des Funktionsniveaus (GAF)

Klassifikation im DSM5

• Störungen der neuronalen und mentalen Entwicklung
• Schizophrenie-Spektrum und andere psychotische Störungen
• Bipolare und verwandte Störungen
• Depressive Störungen
• Angststörungen
• Zwangsstörung und verwandte Störungen
• Trauma- und belastungsbezogene Störungen
• Dissoziative Störungen
• Somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen
• Fütter- und Essstörungen
• Ausscheidungsstörungen
• Schlaf-Wach-Störungen
• Sexuelle Funktionsstörungen
• Geschlechtsdysphorie
• Disruptive, Impulskontroll- und Sozialverhaltensstörungen
• Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen
• Neurokognitive Störungen (NCD)
• Persönlichkeitsstörungen
• Paraphile Störungen
• Andere psychische Störungen
• Medikamenteninduzierte Bewegungsstörungen und andere unerwünschte Medikamentenwirkungen
• Andere klinisch relevante Probleme

Beispielhafte Änderungen in der DSM-5

• 50 % der Essstörungsdiagnosen in DSM-IV fielen in die Kategorie NNB.
• Die Life-Time-Prävalenz für Essstörungen insgesamt nach DSM-5 beträgt 13,1 % im Vergleich zu 12 % nach DSM-IV.
• Änderungen in der Kategorie der somatoformen Störungen: Die Aufgabe des Kriteriums einer organmedizinischen Ausschlussdiagnostik führt zu einer Diagnoseinflation.

Depression als klinische Störung

• Van Den Hout, M. (2014). Psychiatrische Symptome als Krankheitserreger. Klinische Neuropsychiatrie, 11(6), 153–159.
• Siehe auch: (als Basis für die nachfolgenden Folien)

Depressionsforschung an sich deprimierend

• Major Depression (MD) ist eine der häufigsten psychischen Störungen
• Trotz enormer Anstrengungen sind die Forschungsergebnisse der letzten Jahrzehnte bestenfalls enttäuschend
• Antidepressiva sind nicht wirksamer als Placebo
• Große genetische Studien finden keine Biomarker von MD

Wait? Nicht wirksamer als Placebo?

• Es gibt klinische Studien über Antidepressiva und der Vergleich zwischen der Zeitschriftversion von Antidepressivumstudien und der FDA Version der gleichen Studien wird verglichen
• Turner, E. H., & Tell, R. A. (2008). Selektive Veröffentlichung von Antidepressiva-Studien und ihr Einfluss auf die scheinbare Wirksamkeit.
• Pigott, H. E., Leventhal, A. M., Alter, G. S., & Boren, J. J. (2010). Wirksamkeit und Effektivität von Antidepressiva: Aktueller Stand der Forschung.

MD-Problem (1): Heterogene Symptomatik

• MD wird wie ein einheitliches Konstrukt behandelt (wie Masern), aber das DSM-5 definiert neun Symptome von MD
• DSM-5 Diagnose einer Depression:
  • Vermindertes Interesse oder Freude
  • Depressive Stimmung
  • Zunahme oder Abnahme entweder Gewicht oder Appetit
  • Schlaflosigkeit oder Hypersomnie
  • Psychomotorische Agitation oder Retardierung
  • Müdigkeit oder Verlust der Energie
  • Wertlosigkeit oder unangemessene Schuldgefühle
  • Probleme beim Konzentrieren oder Entscheidungen treffen
  • Gedanken an den Tod oder Suizidgedanken
• Da fast alle DSM-Symptome Zusammenschlüsse (z.B. Interessenverlust oder Lustverlust) oder Gegensatzpaare (Schlaflosigkeit oder Hypersomnie), sind, gibt es etwa 20 verschiedene Symptome für Depression.
• 1030 unterschiedliche Symptomprofile in 3703 depressiven Patienten identifiziert (Fried & Nesse, 2015a).

MD-Problem (2): Messinstrumente

• Fried, E. I. (2017). Die 52 Symptome der schweren Depression: Mangelnde inhaltliche Überschneidungen zwischen sieben gängigen Depressionsskalen.

MD-Problem (3): Cutoffs sind Grenzwertig

• Standardprozedur der Diagnose: Summenscore über alle Items, dann Dichotomisierung an Cut-off, kategoriales oder dimensionales Krankheitsverständnis

MD-Problem (4): Austauschbare Indikatoren?

• Ein Score von 18 Punkten im BDI etwas grundlegend anderes bedeuten, abhängig von der jeweiligen Symptomen
• Schlaflosigkeit und Selbstmordgedanken sind nicht austauschbar, weder klinisch noch psychometrisch.
• Depression sum-scores don't add up: why analyzing specific depression symptoms is essential.

MD-Problem (5): Dimensionalität von MD

• Für alle Instrumente war weder Unidimensionalität noch Messinvarianz gegeben
• Wenigstens 3 Faktoren wurden benötigt um jede Skala zu beschreiben und die Faktorstruktur veränderte sich über die Zeit
• Je weniger schwer die Depression desto weniger multifaktoriell wurde die Struktur
• die Verletzungen von gängigen Messanforderungen sind hinreichend ernst um alternative Interpretationen von Depressionssummen vorzuschlagen anstelle der reflektierenden Massen

MD-Problem (6): MD mit vs. ohne Angststörung

• Etwa die Hälfte der ambulanten Patienten mit schwerer Depression haben ein klinisch bedeutsames Level an Angst
• Remission war deutlich unwahrscheinlicher und dauerte länger als bei Patienten ohne Angststörung
• Frequenz, Intensität und Last der Nebenwirkungen, sowie die Zahl schwerwiegender Nebenwirkungen waren deutlich höher bei der ängstlichen Depressions Gruppe
• A Star*d

Lösungsansatz (1): Common metrics

• Frage: Wie können Messungen mit unterschiedlichen Messinstrumenten (BDI, MADRS, ...) vergleichbar gemacht werden?
• Ziel: Unterschiedlichen Messinstrumente auf ein- und derselben Stichprobe vorkommen legen.
• IRT-Methoden des Abgleichs:
  • Concurrent calibration: die Items beider Messinstrumente werden an gleichzeitiger Stichprobe vorgelegt.
  • Fixed-parameter calibration: die Items werden in Relation zum Anker-Messinstrument gesetzt.
  • Separate calibration: Itemsätze werden durch multiplikative und additive Konstanten ineinander übergeführt.

Lösungsansatz (2): PROMIS®

• PROMIS® = Patient-Reported Outcomes Measurement Information System
• Es dient zur Bewertung und Überwachung der körperlichen, geistigen und sozialen Gesundheit von Erwachsenen und Kindern.
• Mehrstufiges Verfahren der Skalenentwicklung
  • Umfassende Literatursuche mit Itemdatenbank
  • Fokusgruppen und Item-Reviewing
  • Kognitive Interviews
  • Psychometrische Überprüfung (KTT und v.a. IRT)
  • Validierung
  • Übersetzung in eine Vielzahl an Sprachen

Vier psychometrische Konzeptualisierungen

• Psychometrische Konzeptualisierungen klinischer Störungen:
  • Konstruktivistische Perspektive: Störungen sind eine zweckmäßige Gruppierung von Symptomen.
  • Diagnostische Perspektive: Betrachtet die Zugehörigkeit zu einer latenten Klasse, welcher die Störung unterliegt.
  • Dimensionale Perspektive: Betrachtet die Intensität von Symptomen auf zugehörigen Dimensionen.
  • Kausale Systeme: Störungen konstituieren kausale Netzwerke zwischen Symptomen und deren Beziehungen.

Konstruktivistische Perspektive

• Störungen sind eine zweckmäßige Zusammenstellung von Symptomen.
• Yuppie Flu AKA CFS:
  • Deutlich eingeschränkte Funktionalität in vormals routinemäßigen Tätigkeiten das länger als 6 Monate andauert
  • Körperliche oder mentale Anstrengung hat einen Verschlechterung der Symptome als Resultat.
  • Schlafprobleme
• Emergente Variablen; formatives Messmodell

Diagnostische Perspektive

• Psychische Störungen werden als natürliche Kategorien betrachtet.

Dimensionale Perspektive (1)

• Psychische Störungen werden als künstliche Kategorisierungen dimensionaler Unterschiede betrachtet

Dimensionale Perspektive (2)

• Symptome wirken sich nicht aufeinander aus sondern weisen eine latente Variable dahinter auf

Von der LCA zur IRT

• Wie sich verschiedene Theorien über die Struktur von Attributen (oben) auf unterschiedliche latente Variablenmodelle (unten) im Fall von dichotomen Indikatorvariablen auswirken
• Die Oberseite der Abbildung geht von einer theoretischen Struktur mit zwei Arten von Personen über eine geordnete Struktur zu einem Kontinuum über
• Die Unterseite der Abbildung zeigt die parallele psychometrische Progression von einem Modell der latenten Klassenanalyse (LCA) (links) zu einem parametrischen Modell der Item Response Theorie (IRT) (rechts) über geordnete Modelle der latenten Klassen (oder äquivalent nicht-parametrische IRT-Modelle)

Kausale Systeme

• Symptome psychischer Störungen können als kausales Netzwerk interpretiert werden

Kritiken an kausalen Systemen

• NA wird als statistisches Werkzeug zur Analyse von Persönlichkeitsmodellen präsentiert
• NA ist eine deskriptive Methode und es wird ein Muster in Korrelationen gesucht
• SEM empfiehlt sich beim Testen von Theorien

Dieses Quiz behandelt das Hauptziel von PROMIS®, psychometrische Konzeptualisierungen klinischer Störungen und Definitionen von "abnormal". Es werden auch rechtliche Aspekte der psychologischen Diagnostik sowie verschiedene Perspektiven auf psychische Störungen erläutert. Testen Sie Ihr Wissen!