Prolapso de Órganos Pélvicos (POP)

• Dra. Delmy Aracely Avelar Monge es la urigonecóloga a cargo.

Epidemiología

• El riesgo estimado de sufrir prolapso de órganos pélvicos (POP) es del 11%.
• Es la cuarta causa de consulta externa (CE).
• Es la tercera causa de histerectomía.
• El grado más frecuente de POP es el grado II.
• Las formas severas de POP representan del 5% al 10% de los casos.
• El POP constituye el 30% del trabajo quirúrgico en ginecología.

Fisiopatología

• El soporte de los órganos pélvicos depende de tres elementos principales:
• El diafragma pélvico, incluyendo los músculos elevadores del ano y los músculos coccígeos.
• La vagina
• El tejido conjuntivo del piso pélvico (fascia endopélvica).
• Los músculos elevadores del ano son:
• M. Puborrectal
• M. Pubococcígeo
• M. Iliococcígeo
• La fascia endopélvica se divide en tres niveles:
• Nivel I (Suspensión): Ligamentos cardinales y ligamentos uterosacros.
• Nivel II (Unión): Fascia pubocervical (anterior) y tabique rectovaginal (posterior).
• Nivel III (Fusión): Ligamento pubouretral (anterior), membrana perineal o diafragma urogenital (lateral) y cuerpo perineal (posterior).

Factores de Riesgo

• Congénitos:
• Anormalidad autosómica dominante que causa alteraciones intrínsecas del colágeno.
• Inclinación deficiente de la pelvis, sacro plano e inmadurez femenina.
• Espina bífida.
• Traumáticos:
• Embarazo y parto.
• Coito.
• Caídas, fracturas y traumatismos del piso pélvico, laceraciones.
• Aumento crónico de la presión intraabdominal.
• Hormonales:
• Hipoestrogenismo.
• Sobrepeso u obesidad.

Clasificación del POP

• Sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q).
• Sistema de Baden y Walker.
• En el sistema POP-Q, el punto fijo de referencia es el himen o carúnculas himeniales.
• Los puntos proximales al himen tienen números negativos, mientras que los distales tienen números positivos.
• Puntos definidos en el POP-Q:
• Dos en el compartimento anterior (Aa, Ba).
• Dos en el compartimento medio (C, D).
• Dos en el compartimento posterior (Ap, Bp).
• Los parámetros adicionales en el examen cuantitativo del POP son:
• Hiato genital (gh).
• Cuerpo perineal (pb).
• Longitud vaginal total (tvl).

Nomenclatura de los Defectos del Piso Pélvico

• Compartimento anterior:
• Cistocele: Prolapso de la vejiga.
• Uretrocele: Prolapso de la uretra.
• Incontinencia urinaria.
• Compartimento medio:
• Prolapso uterino: Histerocele (prolapso del útero).
• Prolapso de cúpula vaginal (post-histerectomía): Prolapso de la cúpula vaginal.
• Compartimento posterior:
• Enterocele: Prolapso del intestino (fondo de saco de Douglas).
• Incontinencia fecal.
• Rectocele: Prolapso del recto.

Diagnóstico del POP

• Anamnesis
• Examen físico
• En la anamnesis general se deben considerar:
• Datos generales de la paciente.
• Motivo de la consulta.
• Historia de la enfermedad actual.
• Antecedentes personales no patológicos y patológicos.
• Antecedentes familiares.
• Motivos de consulta
• Sensación de "chibola" o bulto que sale por la vagina (prolapso de órganos pélvicos)
• Pérdida involuntaria de orina y/o heces (incontinencia urinaria o fecal)
• Incapacidad para orinar (retención urinaria)
• "Me mojo de orina"
• "Me mancho con heces" (incontinencia o fístulas) Los síntomas urinarios, intestinales, sexuales y otros síntomas asociados:
• Urinarios: incontinencia urinaria, polaquiuria (diurna y nocturna), urgencia miccional, chorro urinario pobre, sensación de vaciado incompleto, necesidad de reducción manual para orinar, cambios posturales.
• Intestinales: dificultad para la defecación, incontinencia a gases o heces, urgencia para defecar, necesidad de digitación vaginal o reducción manual durante la defecación, sensación de evacuación incompleta, protrusión rectal.
• Sexuales: incapacidad para el coito, dispareunia, falta de satisfacción u orgasmo, incontinencia urinaria durante las relaciones sexuales.
• Otros: sensación de presión o pesadez vaginal, dolor vaginal o perineal, sensación de protrusión vaginal, dolor lumbar, presión o dolor abdominal, pérdida hemática o purulenta.

Examen Físico

• El examen físico para evaluar los defectos del piso pélvico incluye:
• Examinar a la paciente de pie.
• Examinar a la paciente en posición de litotomía (observación simple, uso de espéculo y tacto vaginal).
• Evaluación de la anatomía:
• Signos de atrofia vulvar o vaginal (grietas en la piel o mucosa).
• Presencia de secreciones (puede indicar sobreinfección).
• Lesiones (úlceras, descamación, etc.).
• Exploración de la función neurológica (reflejos sacros):
• Reflejo bulbocavernoso.
• Reflejo anal.
• Reflejo de la tos (o guiño anal).
• Otras pruebas complementarias:
• Prueba del hisopo.
• Prueba de la sábana.
• Prueba de la toalla.
• Diario urinario y defecatorio.
• Exámenes de laboratorio (EGO y urocultivo en caso de incontinencia urinaria).
• Prueba de Moir o de azul de metileno (para fístulas genitourinarias).
• Citología y biopsias (si hay sospecha de lesiones precancerosas).
• Estudios de imagen (cistoscopia, USG, pielogramas, cistogramas, defecogramas).
• Estudios urodinámicos (si es posible).

Cistocele

• El cistocele consiste en la presencia de una incontinencia urinaria (EL 15%), retención urinaria, micción incompleta, tenesmo vesical o cistitis de repetición.

Prolapso Uterino

• Los síntomas comunes incluyen sangrado escaso, sensación de peso en el hipogastrio, lumbalgia, dificultad en la micción, incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia miccional, polaquiuria, infecciones recurrentes, dispareunia y pérdida de lívido.
• Grados de prolapso uterino:
• Grado I: Descenso a la mitad de la vagina, entre la posición normal y el introito.
• Grado II: Descenso al nivel del introito.
• Grado III: Salida parcial del útero por fuera del nivel del introito.
• Grado IV: Salida total del útero fuera del plano vulvar.

Prolapso de Cúpula Vaginal o del Cérvix

• El cuadro clínico se define por la caída, descenso o eversión completa de la cúpula vaginal en pacientes post-histerectomía total o del cérvix en pacientes con histerectomía parcial.
• Pueden presentar protrusión del tejido, sensación de cuerpo extraño genital, incontinencia urinaria de esfuerzo, dolor dorsal u ocasionalmente hemorragia.

Rectocele

• Es la hernia del recto hacia la pared vaginal posterior.
• Puede causar molestias defecatorias, tenesmo rectal e incontinencia a gases o heces líquidas o sólidas.

Enterocele

• Es el saco herniario diseca entre la pared vaginal posterior y la pared anterior del recto y suele contener intestino delgado o epiplón, por lesión de los ligamentos uterosacros.
• Se define por una sensación de pesadez en el hipogastrio o dolor lumbar.

Diagnósticos Diferenciales

• Quiste de inclusión.
• Quiste de Gardner.
• Quiste de la glándula de Skene.
• Divertículo vesical.
• Diverticulo uretral.
• Fibroma uretral.

Tratamiento

• Médico:
• Hábitos saludables.
• Hormonoterapia.
• Ejercicios de Kegel.
• Electroterapia.
• Uso de pesarios vaginales.
• Hábitos miccionales adecuados.

Consideraciones para el Tratamiento Quirúrgico

• Edad del paciente.
• Sintomatología.
• Tipo de prolapso.
• Paridad.
• Vida sexual activa.
• Incontinencia urinaria.
• Los procedimientos quirúrgicos correctivos pueden realizarse por vía vaginal, abdominal, laparoscópica o combinadas.
• Procedimientos Oclusivos:
  • Colpocleisis de Lefort
  • Colpocleisis completa
• Adecuados para pacientes ancianas o con enfermedades concomitantes, son más fáciles y requieren menos tiempo quirúrgico.
• Los procedimientos reconstructivos buscan restaurar la anatomía pélvica.
• Uretrocele:
  • Fijación vaginal:
  • Plicatura de Kelly.
  • Suspensión al retropubis.
  • Fijación retropúbica:
  • Uretropexia retropúbica de Marshall-Marchetti-Krantz.
  • Uretropexia de Burch.
  • Fijación con aguja transvaginal de uretropexia:
  • Técnica Modificada de Pereira.
  • Técnica de Stamey.
  • Operación de Cabestrillo:
  • Operación de cinta de Goebell-Stoeckel.
  • Modificaciones de las cintas suburetrales.
• Cistocele:
  • Colporrafia anterior.
• Rectocele:
  • Colporrafia posterior (con perineoplastia si hay descenso perineal).
• Histerocele:
  • Histerectomía vaginal.
  • Histerectomía abdominal (si la paciente tiene vida sexual activa).
  • Colpocleisis total.
• Enterocele:
  • Enterocele pequeño a moderado: vía vaginal.
  • Enterocele severo: reparación abdominal.
• Eversión de cúpula vaginal:
  • Vía vaginal: Suspensión al ligamento sacroespinoso.
  • Vía abdominal: Sacrocolpopexia.

Fístulas Genitourinarias

• Las fístulas genitourinarias son una comunicación anormal entre las vías urinarias (uréteres, vejiga y uretra) y los órganos genitales (útero, cuello uterino y vagina).
• La incidencia aproximada es de 1%.
• La fístula genitourinaria más frecuente es la vesicovaginal.
• La fisiopatología implica inflamación, daño y necrosis sin regeneración celular tras la lesión.
• Se clasifican según su origen en:
  • Congénitas.
  • Adquiridas.
• Fístulas congénitas:
  • Son raras y se deben a la fusión anormal de la yema ureteral y el extremo caudal del conducto de Müller con el seno urogenital, o por la incorporación de una yema ureteral abortada en un remanente del conducto de Wolff.
  • Normalmente asociadas a anormalidades renales o urogenitales.
• Fístulas adquiridas:
  • Son consecuencia de traumatismos, cirugía pélvica, radioterapia, neoplasias malignas (cáncer de cérvix), presencia de cuerpos extraños, infecciones severas, enfermedad inflamatoria intestinal o EPI.

Clasificación Anatómica de las Fístulas Genitourinarias

• Vagina:
  • Uretero-vaginal.
  • Vesico-vaginal.
  • Uretro-vaginal.
  • Vesico-uretero-vaginal.
• Cuello uterino:
  • Uretero-cervical.
  • Vesico-cervical.
  • Uretro-cervical.
• Útero:
  • Uretero-uterina.
  • Vesico-uterina.
  • No hay reportes de fístulas útero-uretrales.

Fístulas Rectovaginales

• Pueden ser congénitas o adquiridas.
• Factores de riesgo para las adquiridas:
• Complicaciones obstétricas
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Infección.
• Cirugía previa en el área anorrectal.
• Radioterapia pélvica.
• Traumatismos.

Diagnóstico de Fístulas Rectovaginales

• Salida de flatos o heces líquidas o sólidas por la vagina.
• Infección vesical o vaginal recurrente.
• Hemorragia rectal o vaginal.
• Dolor.
• Exploración física: inspección del periné y la parte distal de la pared vaginal posterior.

Pruebas diagnósticas

• Vaginoscopia.
• Enema con bario.
• Tomografía computarizada.
• El tratamiento depende de la causa, el tamaño y la localización de la fístula.