Prise en Charge des Soins et Accès

La Prise en Charge des Soins 

• Le droit à la santé est un droit fondamental qui oblige les États à prendre des décisions pour l'appliquer pleinement

• Ce droit est un droit créance qui s'observe dans l'alinéa 11 du Préambule de 1946, obligeant l'État à garantir la protection de la santé

• Protection de la santé et sécurité sociale sont liés : la sécurité sociale est une condition pour l'effectivité du droit à la protection de la santé

Solvabilisation et Accès aux Soins

• Dans le système français, la sécurité sociale aide à solvabiliser l'accès aux soins
• La solvabilisation vise deux objectifs principaux
• Dimension individuelle : éviter que le manque de moyens financiers n'empêche l'accès aux soins
• Dimension collective : contribuer à la préservation de la santé publique, comme limiter les épidémies (COVID)

Système de Santé et Prise en Charge des Soins

• L'offre de soins repose sur professionnels et établissements de santé

Professionnels de Santé

• Les professions de santé sont réglementées par le CSP, incluant l'accès, l'exercice, et les diplômes
• Il existe trois catégories principales de professions de santé
• Professions médicales : médecins généralistes et spécialistes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes
• Professions de la pharmacie et de la physique médicale : pharmaciens, préparateurs en pharmacie, physiciens médicaux
• Auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes

Primauté des Médecins

• Les médecins sont au centre du système de santé
• Le droit de la santé publique organise cette primauté en raison de l'omnivalence du diplôme de médecin
• Omnivalence du diplôme de médecin signifie qu'il est habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement (CSP, art. R. 4127-70)
• Pour certains actes d'autres professions de santé, l'intervention d'un médecin est obligatoire (système médico-centré)

Évolution de la Profession Infirmière

• Des projets de loi visent à donner plus d'autonomie aux infirmiers
• Les infirmiers pourraient effectuer des actes auparavant soumis à l'autorisation d'un médecin

Établissements de Santé

• Il existe trois types d'établissements de santé
• Établissements publics (ex: CHU)
• Établissements privés à but non lucratif (ex: Clinique de la Sagesse à Rennes)
• Établissements privés à but lucratif (ex: Clinique de Saint Grégoire)
• Les professionnels de santé peuvent exercer sous différents statuts au sein de ces établissements (salarié, libéral)
• L'offre de soin ambulatoire est majoritairement libérale

Médecine Libérale

• La médecine libérale est un élément clé du système de santé
• Les médecins de ville sont la porte d'entrée et les aiguilleurs du système de santé

Importance et Répartition des Médecins

• Le nombre de médecins et leur répartition géographique sont essentiels pour l'accès à la santé
• Les médecins libéraux ont une liberté d'installation, sans contraintes spécifiques

Principes de la Médecine Libérale

• La Charte médicale de 1927 énonce les principes de la médecine libérale
• Ces principes sont relatifs à l'exercice de l'activité (libre choix du patient, liberté de prescription, secret professionnel)
• Définition des conditions d'exercice (libre choix du lieu d'installation, honoraires)

Système de Conventionnement et Assurance Maladie

• Le système de conventionnement est un paradoxe issu de la création de la Sécurité sociale en 1945
• La branche maladie socialise le financement des soins
• Simultanément, la médecine libérale est largement privée

Objectif du Système de Conventionnement

• La Sécurité sociale organise ses relations avec les médecins libéraux pour favoriser l'accessibilité financière
• Le système cherche à définir des tarifs de remboursement entre l'assurance maladie et les médecins
• Avant, il y avait une médecine à plusieurs vitesses avec des tarifs libres et des remboursements déconnectés des honoraires réels

Fonctionnement Actuel

• Les médecins négocient des conventions médicales pour fixer les bases de remboursement des honoraires
• Il existe 3 enjeux majeurs 
• Enjeu systémique : maîtriser les dépenses et garantir l'égalité d'accès aux soins
• Enjeu pour les assurés : bénéficier de tarifs opposables et être largement solvabilisés
• Enjeu pour les médecins : solvabilisation des patients et maintien du niveau de revenu

Limites du Système

• Le système de conventionnement est imparfait et difficile à mettre en œuvre
• Il faut concilier des intérêts parfois contradictoires (droit à la santé et intérêts d'une profession)

Caractéristiques du Système de Prise en Charge

• Protection maladie universelle et assurances privées complémentaires

Accès aux Soins

• Certains systèmes (comme la GB) offrent un accès gratuit aux soins financé par l'impôt
• La France a un système de Sécurité sociale obligatoire qui assure une base de sécurité sociale
• Prise en charge financière des soins délivrés par les professionnels de santé ou les établissements de santé (ex: AMO)
• La protection universelle maladie (PUMA) instaurée en 2016 assure le remboursement des soins quel que soit le statut d'emploi

Couverture Complémentaire

• Le système français inclut une couverture complémentaire (assurance privée ou AMC) souscrite individuellement ou collectivement
• Cette couverture est complémentaire de l'assurance maladie obligatoire

Types d'Assurances Privées

• Différents types d'assurances privées coexistent
• Assurance duplicative : accès à un système privé offrant les mêmes prestations que le système public (ex: Angleterre)
• Assurance substitutive : remplace les assurances sociales pour certaines catégories de la population (ex: Allemagne)
• Assurance complémentaire : cofinance les dépenses de santé avec les assurances sociales (ex: France)
• Assurance supplémentaire : prend en charge les dépenses non couvertes par les assurances sociales ou le système national (ex: Pays-Bas)
• Complémentarité : les deux volets d'assurance remboursent les mêmes prestations avec une clé de répartition (ex: 70%/30%)

Sécurité Sociale et Prise en Charge des Soins

• L'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) est caractérisée par une couverture obligatoire

Couverture Obligatoire (AMO)

• L'AMO est une couverture obligatoire, principe affirmé dans CSS, art. L. 111-2-1-I
• La Nation affirme son attachement au caractère universel, obligatoire et solidaire de la prise en charge des frais de santé assurée par la sécurité sociale
• Le caractère obligatoire implique une obligation d'affiliation d'ordre public
• L'affiliation est indispensable pour solvabiliser la demande de soins et garantir la solidarité du système

Couverture Quasi Universelle

• Historiquement, l'AMO s'est construite par addition de régimes obligatoires liés au statut d'emploi (construction en silo)
• Progressivement, universalisation avec la CMU (Couverture Maladie Universelle), filet de rattrapage pour les non-affiliés aux régimes obligatoires

PUMA (Protection Universelle Maladie)

• La loi de protection sociale de 2016 a créé la PUMA
• La PUMA supprime le caractère subsidiaire de la condition de résidence et en fait un critère à part entière d'accès à la couverture maladie obligatoire

Portée de la Couverture Maladie

• La couverture maladie vaut pour tous les individus ayant une résidence stable et régulière de plus de 16 ans sur le territoire français

Article CSS

• CSS, art. L. 160-1, al. 1er : toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière bénéficie de la prise en charge de ses frais de santé en cas de maladie ou de maternité

Limites à l'Universalisation

• L'universalisation n'est pas totale pour les personnes de nationalité étrangère
• Il faut justifier d'une résidence stable et régulière (résidence ininterrompue depuis plus de 3 mois) et d'un titre de séjour valide
• À défaut, ces personnes restent en marge de la sécurité sociale

Couverture Uniforme

• La protection contre le risque et les conséquences de la maladie est assurée à chacun, indépendamment de son âge et de son état de santé (CSS, art. L. 11-2-1)

Remboursements AMO

• L'AMO rembourse les soins de la même façon à tous, quel que soit l'âge ou l'état de santé
• La sinistralité personnelle n'affecte pas les conditions de prise en charge

Notion d'Ayant Droit

• Le système actuel fait disparaître la notion d'ayant-droit, sauf pour les mineurs de moins de 16 ans
• Chaque individu est assuré, supprimant la qualité d'ayant droit dérivée du statut d'emploi

Prise en Charge des Soins par l'AMO

• La prise en charge se fait sous forme de prestation en nature, correspondant à des dépenses réelles et des actes médicaux ou paramédicaux

Prestations en Espèce

• L'AMO peut verser des prestations en espèce pour assurer un revenu de remplacement en cas d'incapacité temporaire de travail, mais ce n'est pas l'objet principal

Avance des Frais par l'Assuré

• Le patient avance les frais et se fait rembourser ensuite pour une raison historique d'attachement des médecins à l'entente directe avec leurs patients

Vertu Pédagogique

• L'avance des frais a une vertu pédagogique en sensibilisant le patient au coût réel des soins

Frein à l'Accès aux Soins

• L'avance des frais peut freiner l'accès aux soins en raison du manque de moyens financiers

Tiers Payant

• Le tiers-payant permet une dispense d'avance des frais pour l'assuré, qui ne paie que la part non prise en charge par la sécurité sociale

Participation Financière de l'Assuré

• Dès l'origine en 1945, l'AMO n'est pas un système de gratuité
• Il s'agit de la participation financière de l'assuré aux soins (reste-à-charge)

Ticket Modérateur

• Le ticket modérateur est la part laissée à la charge de l'assuré après remboursement par l'AMO

Taux du Ticket Modérateur

• Le taux unique du ticket modérateur était de 20% en 1945
• Aujourd'hui, les taux se sont diversifiés selon les prestations (ex: base de remboursement pour monture de lunettes)

Aménagements et Exonérations du Ticket Modérateur

• Une exonération du ticket modérateur existe pour
• Soins liés à un accident du travail
• Affections de longue durée (ALD)

Participation Forfaitaire de l'Assuré

• La loi d'Août 2004 a souhaité responsabiliser davantage les patients en les faisant participer au coût des soins
• Contribution forfaitaire général (hors hôpital) de 2€ par acte ou consultation
• Forfaits spécifiques : hospitalier (20 €/j) et patient urgences (19,61 €)

Franchises Médicales

• Médicaments : 1 €/boîte
• Actes paramédicaux : 1 €/acte
• Transport sanitaire : 4 €/trajet
• Un plafond annuel de 50€ par patient existe

Franchise Initiale Globale

• Un système de franchise initiale globale existe (ex: 200€ à la charge du patient avant remboursement)

Conventions Médicales

• Les conventions médicales sont des accords entre les syndicats, les professions médicales et l'assurance maladie
• Objectif est de fixer les tarifs/honoraires conventionnels servant de base au financement

Secteurs des Honoraires Médicaux

• Secteur 1: tarifs opposables avec avantages sociaux pris en charge par l'AMO
• Secteur 2: honoraires différents avec tact et mesure, base de remboursement minorée
• Depuis 2016, création d'un secteur intermédiaire

Responsabilisation de l'Assuré

• La loi de 2004 centre le système sur le comportement de l'assuré
• Recours au médecin traitant et au parcours de soins coordonné

Parcours de Soins

• Le médecin traitant est la porte d'entrée du système de santé ("gatekeeper")
• Il oriente le patient vers des médecins spécialistes
• Vise à éviter les actes inutiles et à rationaliser l'utilisation du système

Prise en Charge Diminuée

• Les assurés n'ayant pas déclaré de médecin traitant peuvent voir leur prise en charge diminuée
• Pareil si l'assuré contacte directement le médecin spécialiste (pénalité financière)

Aide Médicale d'État (AME)

• S'adresse aux étrangers en situation irrégulière non éligibles à la PUMA

Conditions d'Éligibilité à l'AME

• Durée de résidence irrégulière d'au moins 3 mois sur le territoire
• Ressources inférieures à 10 166 € annuels

Rapport Évin sur l'AME

• Le Rapport Évin sur l'AME soulève des interrogations sur le renoncement aux soins en raison de ce seuil

Facteurs de Non-Sollicitation

• La non-connaissance du dispositif et la crainte de divulguer sa situation irrégulière sont des facteurs freinant la sollicitation de l'AME

Prise en Charge Aménagée

• Prise en charge de base à 100% sur un panier de soins spécifiques
• Certaines restrictions s'appliquent (ex: délai de carence, exclusion du 100% Santé)

Objectifs du Rapport de 2023

• Le rapport de 2023 met en avant les enjeux humanitaires et sanitaires de prise en charge des personnes présentes sur le territoire, quelle que soit leur situation

Coût de l'AME

• Le coût de l'AME représente 0,47% des dépenses de santé

Assurances Privées Complémentaires

• Le système français combine deux types d'assurances: sociale (AMO) et complémentaire (privées)
• Situation particulière car les deux remboursent les mêmes soins

Assurance Maladie Complémentaire (AMC)

• Un marché caractérisé par
• Multiplicité des offreurs
• Droit de la concurrence
• Diversité des offres en termes de personnes, contenu et tarif

Marché Renforcé de l'AMC

• Très large partie de la population couverte par une AMC (96,4%)
• Obligation récente pour les employeurs de financer une couverture complémentaire (institutionnalisation du marché)

Marché Éduqué et Régulé

• La législation cherche à articuler les deux volets (obligatoire et complémentaire)
• Objectif de contrer les inégalités via la régulation

Dispositifs Emblématiques

• Le dispositif du "contrat responsable" avec cahier des charges, obligations et interdictions
• Le dispositif "100% Santé" qui vise à supprimer le reste à charge sur certains postes

"Marché Éduqué"

• Vise à élever l'assurance privée vers un niveau de solidarité, constituant ainsi une forme moderne de résolution des contradictions

Face Cachée de la Complémentarité

• Les évolutions de l'AMC et de l'AMO sont limitées par la logique de la complémentarité

Non-Fongibilité des Assurances Sociales et Privées

• Absence de fongibilité entre l'AMO et l'AMC (pas de substitution directe)

Logique Distincte

• L'AMO fonctionne sur une logique de solidarité basée sur les besoins de santé
• L'AMC ajuste ses prestations en fonction de la capacité de paiement et du niveau de risque
• L'AMC généralisée n'est pas neutre car l'accès et le contenu varient

Correctif Social (C2S)

• Nécessité d'un correctif à finalité sociale (C2S-Complémentaire santé solidaire)
• Elle s'adresse aux personnes à faibles ressources en périphérie de l'emploi

Couverture Spécifique

• Gratuité pour les ressources < 847 €/mois
• Contributivité pour les ressources comprises entre 847 et 1 144 €/mois
• Couverture avec 100% base sécurité sociale, 100% Santé et dispense de participation forfaitaire

Restrictions de Dépassement d'Honoraires

• Les médecins ne peuvent pas pratiquer de dépassements d'honoraires
• Ceci créé un droit individuel et assistanciel à cette couverture