Prehospitaal Bevalling: Richtlijnen en Risico's

Algemene Stelregels Vervoer

• Transfer naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met de juiste specialisatie is cruciaal.
• In het 2e en 3e trimester moet de zwangere altijd in linker laterale decubituspositie vervoerd worden.
• Het dragen van een gordel is essentieel.

Risico's Prehospitaal Bevalling

• Er is een hoger risico op prematuriteit bij een prehospitaal bevalling.
• Neonatale complicaties, zoals hypothermie en een verdubbeling van de mortaliteit (vooral bij <35 weken), kunnen optreden.
• Maternele complicaties zoals post-partum bloedingen, perineale letsels, en verhoogde morbiditeit en mortaliteit kunnen voorkomen.
• Het wordt aanbevolen een vroedvrouw, gynaecoloog of neonatoloog mee te nemen indien mogelijk.

Wat Na Prehospitaal Bevalling?

• De moeder en baby moeten naar een materniteit, eventueel een gespecialiseerde, worden vervoerd.
• Elke zwangere met een ernstig trauma of aandoening moet op korte termijn door een gynaecoloog onderzocht worden.

Tabel 1: Urgenties/MUG Indicaties in de Obstetrie

• Postpartum (tot 15 dagen): Bloedingen en convulsies kunnen wijzen op postpartum bloeding of eclampsie.
• 3e trimester: Contracties, abdominale pijn, bloeding, persdrang en vruchtwaterverlies kunnen wijzen op een imminente bevalling of uterusruptuur.
• 2e trimester: Vaginaal bloedverlies, hevige abdominale pijn, afwezige kindbewegingen, hoofdpijn/visusstoornissen kunnen wijzen op retroplacentair hematoom, placenta previa, pre-eclampsie, of eclampsie.
• 1e trimester: Nausea, abdominale pijn en vaginaal bloedverlies kunnen wijzen op een extra-uteriene zwangerschap (EUZ).

Potentiële Onverwachte Prehospitaal Bevalling

• De eerste vraag is of transport nog mogelijk is.
• De Malinas score kan hierbij helpen, maar heeft geen externe validatie.
• Bereken de intermediaire score op Malinas A en beoordeel middels vaginaal toucher en Malinas B.
• Malinas B geeft een indicatie van de gemiddelde duur van de arbeid op basis van vaginaal toucher.
• Beoordeel de snelheid van dilatatie op basis van twee verschillende touchers.
• Bij volledige dilatatie en persdrang moet de bevalling ter plaatse plaatsvinden.
• Indien toch gekozen wordt te vertrekken, leg de patiënte dan met de benen in de rijrichting. Dit om zicht te behouden op de bevalling.

Vaginaal Toucher

• Het is het enige onderzoek dat een nakende bevalling kan aantonen.
• Het evalueert dilatatie, presentatie, niveau van indaling, en de staat van de vliezen.

Malinas A Score

• Pariteit: 1e (1 punt), 2e (2 punten), 3e of meer (3 punten)
• Duur arbeid: <3u (1 punt), 3-5u (2 punten), ≥6u (3 punten)
• Duur contracties: <1min (1 punt), 1min (2 punten), >1min (3 punten)
• Interval tussen contracties: >5min (1 punt), 3-5min (2 punten), <3min (3 punten)
• Vruchtwater verlies: nee (1 punt), recent (2 punten), >1u (3 punten)
• Advies bij score <5: Transport naar verloskwartier. Cave: Multipara (sneller!), transporttijd.
• Advies bij score 5-7: Ga naar Malinas B. Cave: Persdrang
• Advies bij score >7 of persdrang: Bevalling ter plaatse. Cave: Voortgang vorige partus. Overweeg MUG +/- vroedkundige.

Malinas B Score

• Tijd tot volledige dilatatie is afhankelijk van de pariteit en de ontsluiting bij toucher.
• Toucher 5cm: primipara (4u), 2e bevalling (3u), multipara (1u30)
• Toucher 7cm: primipara (2u), 2e bevalling (1u), multipara (30min)
• Toucher 9cm: primipara (1u), 2e bevalling (30min), multipara (Enkele min.)
• Advies bij score <1u: Bevalling ter plaatse. MUG +/- vroedkundige. Cave: Transporttijd, Persdrang.
• Advies bij score >1u: Transport in linker decubitus/zuurstof zo foetaal lijden verwacht. Cave: Voortgang huidige/vorige partus, navelstrengprolaps: altijd transport.

Onverwachte Prehospitaal Bevalling: Voorbereiding

• Plaats een intraveneuze lijn en trek Oxytocine op (indien nodig met een intramusculaire naald).
• Zorg voor een positie met maximale hyperflexie van de heup (of zijligging/handen en voeten).
• Laat de blaas leeglopen en plaats een plastic zak onder de benen (voor afval).
• Zorg voor materiaal voor de opvang van de neonaat.
• Warm handdoeken op.
• Zet een klok klaar.

Tabel 3: Voorbereiding

• Materiaal: Neem een bevallingsset, medicatiekoffer, pediatrische en volwassen rugzak/koffer, wondzorgset, glycemie- en aspiratietoestel uit de MUG mee.
• Patiënt: Blaas ledigen, installatie in gynaecologische positie met voetsteun (einde bed), of handen/voeten, of zijligging + saturatiemeting.
• Kind: Muts, plastic zak (indien <28 weken), klok, en warme handdoeken.
• Klaarmaken: Volledige inhoud Syntocinon 1 ampul, NLS, IV-infuus, steriele handschoenen en compressen.
• Plastic opvangzak, recipient placenta, en PPE voor het MUG team klaarmaken. NLS materiaal (+ eventueel Adrenaline 10mcg/kg, Glucose 10% 2,5ml/kg, NaCl bolus 10ml/kg over 10 min)

Arbeid: De Normale Geboorte

• Dit verwijst naar de natuurlijke progressie van een vaginale bevalling.

Praktisch

• Begeleid de uitdrijving vanaf het moment dat het hoofdje zichtbaar wordt bij de vulva.
• Persen mag pas beginnen als de dilatatie volledig is.
• Tijdens contracties van 1-2 minuten kan de vrouw 3x meepersen binnen 1 perswee.
• Streef naar een bevalling van minder dan 30 minuten, maximaal 1 uur, anders overleg met een gynaecoloog.
• Plaats 1 hand op het hoofdje tijdens de expulsie en roep STOP PERSEN.
• Een te snelle passage risico kan leiden tot een perineumscheur.

Praktisch

• Controleer na de geboorte de navelstreng rond de nek en maak deze los indien nodig.
• Knip de navelstreng door tussen twee kochers.
• Maak het gelaat vrij van mucus/vliezen, indien nodig.
• Begeleid eerst de bovenste schouder naar beneden, daarna de onderste.
• Neem de baby vast onder de oksels, leg hem/haar bij de moeder, droog af en doe een mutsje aan (skin-to-skin contact) en leg aan de borst.
• Dien Oxytocine 10E IM of 5E IV toe.

Praktisch

• Knip de navelstreng na 1 minuut door tussen twee kochers op minimaal 10 cm van de umbilicus.
• Controleer de navelstreng: deze moet twee venen en één arterie bevatten.
• De baby aan de borst zal uteriene contracties stimuleren.
• Controleer of de blaas van de moeder leeg is en sondeer indien nodig.
• Controleer of er een tweede baby op komst is.
• Noteer het uur van de geboorte.

Episiotomie

• Het vermijdt het risico op een peri-anale scheur.
• De incisie wordt medio-lateraal (60°) gemaakt na lokale anesthesie.
• Indicaties zijn ischemie (wit worden) en een stuitbevalling bij een primipara.
• Het tegenhouden van het hoofdje bij de expulsie is de belangrijkste handeling.

Nageboorte

• De placenta komt doorgaans los 15-20 minuten na de geboorte; dit zou binnen 30 minuten moeten gebeuren.
• Hemostase wordt bereikt doordat bloedvaten in het myometrium worden afgekneld door spiercontractie.
• Compressie van spiraalarteriolen limiteert de bloeding.
• Compressie van veneuze sinussen verhindert de ingang van vruchtwater in de maternele circulatie (vruchtwaterembool).

Handelingen Bij Nageboorte

• Druk boven het os pubis (handgreep van Küstner).
• Indien de vliezen niet teruggetrokken zijn, decoalleer de placenta!
• Vasthouden en ronddraaien van de vliezen.
• Kwantificeer het bloedverlies: >500 ml = matig, >1000-1500 ml = ernstige post partum bloeding.
• Neem de placenta en vliezen mee ter controle.

Tabel 4: Elementen Van De Overdracht

• Scoor de duur van contracties (seconden), interval tussen contracties (cadans), starttijd van contracties (origine), moment van vliezenbreuk, en pariteit van de vrouw.
• Beoordeel de frequentie van kindsbewegingen, obstetrische en medische voorgeschiedenis, meconiumhoudend vruchtwater of niet, Malinas score, ligging van de baby, macrosomie, meerling, zwangerschapsduur en positie van de placenta.

Tabel 5: Indicaties Overleg

• Indicaties voor overleg en NICU transport: prematuriteit <32 weken, transporttijd >30 minuten, extreme weersomstandigheden.
• Indicaties voor overleg met een gynaecoloog/vroedvrouw: meerling, stuitligging.
• Overweeg overleg bij een laag geboortegewicht van het kind en hypotensie van de moeder.

Gecompliceerde Geboorte

• Draag steriele handschoenen.
• Geef een breed-spectrum antibioticumprofylaxe indien enorm gecompliceerd.
• Pas de McRoberts positie toe: knieën naar de oren.
• Zorg dat de hoek tussen het LWZ en sacrale WZ klein is.
• Ledig de blaas, zo nodig door catheterisatie.

Stuitligging

• Hierbij ligt het hoofd aan de bovenzijde van de uterus.
• Volledige stuitligging: de voeten liggen eerst.
• Onvolledige stuitligging: de billen liggen eerst.
• Risico's: onvolledige dilatatie met bedreiging van navelstreng, vastzittende kin achter de os pubis en de positie van armen/handen naast het hoofd.

Behandeling Bij Stuitligging

• McRoberts positie.
• Dilatatie moet volledig zijn + blaas leeg.
• Nooit trekken aan de baby! Gebruik de Methode van Vermelin: alleen ondersteunen op juiste moment tijdens expulsie.
• Geen voortgang: buik naar boven/geen hoofd zichtbaar: Manouvre van Lovçet.
• Vastnemen thv bekkenvleugels om beide armen vrij te maken (ant post arm).
• Daarna manoevre van Bracht als de armen vrij zijn door de baby verticaal om te draaien.
• Retentie van achterhoofd: manouvre van Mariceau met 2 vingers op maxilla om hoofd naar buiten te begeleiden
• Episiotomie niet systematisch, maar overwegen.

Schouderdystocie

• Dit is beschreven als een blokkade van de voorste schouder tegen het os pubis.
• Schildpadteken = hoofdje al erdoor, de rest niet
• Risicofactoren: > dan 4 kg, post-terme zwangerschap.
• Complicaties: Foetaal lijden, Braciaal plexus letsel, facturen, risico geboortekanaalschade en PPH

Handelingen Bij Dystocie

• Controleer navelstreng.
• Pas de McRoberts positie toe.
• Geef zijwaartse laterale impressie (Suprapubische druk = vuist boven symfysis pubis duwen): schouderg. gedwongen met adductie van voorste schouder + hoofd naar sacraal bewegen.

Handelingen Bij Dystocie

• Achterste arm afhalen: Volg mooi tot aan elleboog -> Flexie door druk id elleboogplc -> daarna onderarm/hand vastgr -> Naar buiten brengen langs gez

Handelingen Bij Dystocie

• Pas All fours toe
• Meer ruimte aan achterzijde voor andere mal
• Achterste schouder makkelijker naar buiten
• NB: Vrouw mag niet persen tijdens manouvres!

Voorliggende Arm

• Door transverse ligging van de foets →Kan niet vaginaal! →Snel transport naar operatiezaal/verloskwartier -> Sectio

• 02 via non rebreather tijdens transport

• Risico op foetale hypoxie!

Navelstrengprolaps

• Dat is een navelstreng voor hoofd/stuit bij gebroken vliezen, slechte prognose
• Risicofactoren: Hydramnion , Meerverlingzwangerschappen, matrotatie, prematuriteit
• Complicaties: ∏ foetale asfyxie
• Liefste sectio! ∏ snel naar verloskwartier

Acties Voor Navelstrengprolaps

• Trendelenburgpositie, navel boven hoofd
• Hoofdje vaginaal naar boven dı, zorg dat de presentatie hoog blijft
• Blaas vullen met sonde 500 cc
• 02 toediening en Tocolyse bij contracties

Meerlingenzwangerschap

• Hoher risico op Anoxie, Verhoogende kans op manouvres, PPH
• Extra versteking vragen

Post Partum Hemorrhagie (PPH)

• Vaginaal bloedverlies > 500 ml (Tot 15 dagen na bevalling)
• Snelheid van het verlies erg belangrijk! Ernstig vanaf > 1000 ml en/of HD instabiel Geschatte grootte bloedverlies: Bloedverlies <500ml : Normal 500-2000ml : mild hemorragisch 2000-3000ml : gematigd hemorragisch

3000ml : erg

PPH Risicofactoren / Preventie

• Langdurig arbeid > 30 min, Baarmoederdistentie (macrosomie, tweeling, hydramnios), Hyperthermie tijdens arbeid
• Preventie: Toediening (10 IE) Syntocinon/oxytocine, gecontroleerde navelstreng tractie, Uterusmassage

4 T's Dringend Transport Naar ZH

• Tone: Lege blaas (plassen/sonderen), Continue uterusmassage + baby aan de beet 10 E syntocinon
• Trauma: Geboortekanaal letsels
• Tissue: cytotec + rectaal + controle op afgifte van placenta
• Thrombin: Zorg vr vocht + bloeddruk: TXA 1g IV + 2de iv lijn
• Dringend ZIEKENHUIS transport

Bloeding in T2 of T3

• Medische urgentie: weerslag op moeder + foetus
• Retroplacentair hematoom +Hevige pijn + hypertone uterus + (zwart) bloedverlies of Placentata previal, pijnloos plos, rood bloed + uterus + contracties; sectie voorbereiden/bellen !!!

Bloeding in T2 of T3

• Laterale decubitus: O2 en vulling met cristalloiden

Trauma bij Swangere

• Risico's bevalling, prematuriteit, placentaloslating/retroplac hematoom
• 80% foetale mortaliteit, nazicht van altijd gyneacologisch
• Zorg om een goed gordel en denk aan huiselijk geweld! standara trauma aanpak: ECI

Daighostrek bü traume

• Placentaloslating: vaak na beperkt trauma, soms 24-48u nadien Geen indicatie voor vaginaal toucher bij trauma
• Laterale decubitus -> uterus naar de links, wedge

Behandeling bü trauma

• Hoge EKG wijzigingen: linker as, ST/T/QT veranderingen +Hyperventilatie vaak paC02 van 32 mmHg
• pünstitting: paracetamol + opioiden, preHos bloed of Rhogam
• ETT: hoger risico op aspiratie + ETT 5.5-7 kleiner dan normaal Niet NASOTRA-CHEAAL !!! Beter snel sectie dan onnodig lang te wachten

Brandwonden Bi zwangeren

• Vocht: veel meer !! + > 50% afbreken zwangerschap overwegen CO intoxicatie Eelectrocute : foetale observatie naar 24-48u indien doorheen gans lichaam

hy-pertensle/pre-E/eclampsie

Definities: BDs > 140 mmHg en/of BDd > 90 mHg (20-42w in ZS) Pre-E and 1 v/d Criteria op volgende slide Eclampsie tonica clonschie convulse and HELLP-Syndroondit Gevolgen: Hogere sterfte moeder/kind- Placenta-insufficiëntie Vroeggeboorte (eclampsie) Hersenschade/ nierinsufficiëntie

Erstiqe Pre-Eclampsia Crilteria

• Ernstige AHT- PLT<100 Nieuwe Renal insuff Longoedeem- Neuroproblemen- Leverproblemen HELLP - Foetale weerslag

Diagnostiek of Pre-Eclipse

• Altijd de BD best in lateraals Let op dat zware vrouwen meer kans hebben -> Eclampsie Klinische tekenen: (heftige AHT/hoofdpijn, visus, hyperreflexie) ALTIJD urine test

Behandeling PE and E

1. magnesium
2. bloeddruk
3. foetale monitoring indien mogelijk + overleg spoed!

Behandeling van (pre)-eclampsie

• Labetalol (Trandate) 20 mg bolus te herhalen per 10 min (max 200 mg = ALFA EN BETA !!

• Vena -> Diazipam.

• Indien overleg kan het een sectio zijn.. !LET OP: NIET TE SNEL DE BLLOEDDRUK VERLAGEN!!

Behandeling PE en E

• Convulsie: MgSO4 2-4g in 100 ml Glucose 5% over 5 min •LET OP + Let op want MgSO4 kan hypotensie veroorzaken!
• Flushen, variabiliteit in foetale HRV, sufheid •intox met MgSO4: antagonisatie 1g calciumgluconaat IV

Standaard opvang yd neonaat

• Droge kleert/doeken nodig en matieriat klaarileggen + kijken naar aterbal Klok starten bij uroar van gabroate

regels van de eerste minuten

• Afklemmen, controleren vd navelstreng -2+1 arterie
• Verwarmen(skin to skin) en voorkom hypodermie
• ABC beoordelen : Aantijging tot moeder Voorzichtig met extra druk, je kan hypoxie vermijden

Cirkulation & Medicatie

• Zorg vr Brady of asystolie: meestal is dit door hypoxie en indien nodig medicatie IV via navelstreng of prelibiaak. Adrenaline: 10 mcgr, Gluocse 10% + en Vochth

Opvang vd neonaat in opnoe/zonder

tekenen van leven Airway:. 2) hoofd in neutrale positie te brengen + Aspiratie enkel bij dik, meconiaal vruchtwater Breathing: (16) 25-5 beademingen (30s) + Check of er ademahilling is Circulation: (bij hartritmeproblemen of vertaging: 3:1 compressies!!

Medicate Bii pasgeborene

• Glucosse 2 maal per kg

Flow Chart

• Samenvatting ter plekke