Polypathologie chez les personnes âgées

Objectifs de la polypathologie chez les personnes âgées

• Comprendre le concept de polypathologie.
• Connaître les différentes pathologies complexes.
• Savoir identifier les symptômes atypiques pour éviter les pièges diagnostiques.
• Améliorer la prise en charge des personnes âgées atteintes de polypathologie

Introduction

• La prévalence des maladies chroniques augmente avec l'allongement de l'espérance de vie.
• L'âge avancé se manifeste par la présence simultanée de plusieurs maladies chroniques, appelée polypathologie.
• La polypathologieexpose les personnes âgées à la polymédication, augmentant le risque d'effets indésirables et diminuant la qualité de vie.
• La prise en charge d'une personne âgée polypathologique est complexe, nécessitant la gestion de pathologies chroniques et de problèmes psychologiques et sociaux coexistants.

Généralités

• En moyenne, une personne âgée malade présente sept pathologies coexistantes.
• Le vieillissement pathologique peut entraîner la fragilité, conduisant à des décompensations organiques.
• La polypathologie peut désorienter les professionnels de la santé car elle remet en question leurs connaissances et pratiques cliniques habituelles.
• Une approche globale et éthique est nécessaire pour prendre soin d'une personne polypathologique, en tenant compte de son confort, de son consentement et de ses priorités.
• Chez les personnes atteintes de troubles neurodégénératifs, l'expression de la plainte est souvent limitée et difficile à interpréter.
• Les professionnels doivent s'efforcer de deviner et de décrypter les attitudes et les changements de comportement des patients.

L'âge de la vieillesse : quelques définitions

• L'âge de 65 ans est une délimitation initialement utilisée pour définir la vieillesse.
• Les personnes âgées, ou "aînés", ont plus de 75 ans.
• Le "grand âge" concerne les personnes de plus de 85 ans.
• À partir de 75 ans, il y a une dégradation de l'état de santé, marquant les vulnérabilités liées à l'âge.
• Entre 75 et 85 ans, les personnes restent généralement autonomes malgré la dégradation de leur état de santé (troisième âge).
• Les personnes de plus de 85 ans ("grand âge") présentent un risque accru de perte d'autonomie dans les activités de la vie quotidienne.

Personnes âgées: une population spécifique

• La polypathologie survient fréquemment.
• Il existe une fragilité physique, psychique ou socio-économique.
• Le risque de perte d'autonomie et de dépendance est un facteur.
• La fragilité ou la maladie peut être isolée ou plurielle, avec des comorbidités plus ou moins sévères et stables.
• Les personnes âgées nécessitent des soins complexes comprenant la polymédication, les hospitalisations et l'implication de nombreux professionnels.
• Le repérage de la fragilité par les aides à domicile est de l'interêt.
• La perte d'autonomie fonctionnelle et de la capacité à prendre soin de soi sont liées à des troubles cognitifs et de l'humeur.
• La vulnérabilité socio-économique, caractérisée par des ressources limitées, un habitat précaire et l'isolement, peut également affecter les personnes âgées.

Maladies liées à l'âge

• Maladies rhumatologiques
• Maladies neurologiques
• Maladies bucco-dentaires
• Maladies urologiques et désagréments gynécologiques
• Maladies des yeux et des oreilles

Principales maladies liées au vieillissement

• Cancer
• Diabète
• Maladies cardiovasculaires
• Ostéoporose
• Arthrose
• Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
• Maladie d'Alzheimer, démence et autres troubles cognitifs

Prise en charge du sujet polypathologique

• Les soins de santé primaires prennent de plus en plus d'importance.
• Le médecin généraliste joue un rôle essentiel dans le suivi extrahospitalier des patients âgés polypathologiques.
• Les experts fournissent des recommandations médicales actuelles.
• Les patients âgés polypathologiques doivent consulter régulièrement leur médecin traitant pour évaluer le respect des traitements et la présence de complications.

Patients polypathologiques et maladies chroniques

• Les patients polypathologiques présentent de multiples facteurs de risque, tels que l'HTA, le DT2 et l'hyperlipidémie.
• Les patients polypathologiques peuvent être atteints de plusieurs pathologies chroniques, telles que l'insuffisance coronarienne, l'arthrose et la dépression.
• La maladie chronique recouvre des affections médicales variées en termes de gravité, d'issue, d'évolution et de manifestations cliniques ou biologiques.
• La chronicité peut être définie par trois critères : la durée de la maladie, ses manifestations et sa gestion médicale.
• La gestion des polypathologies est complexe.
• Les patients polypathologiques chroniques représentent une part importante des consultations en médecine générale.
• Le nombre de pathologies chroniques augmente avec l'âge et le nombre de médicaments prescrits.

Poly prescription

• La polyprescription est fréquente et difficile à éviter, ce qui pose problème.
• La poly prescription entraîne des augmentation : du nombre de traitements inappropriés, du risque d'interactions médicamenteuses, du risque de contre-indications liées à plusieurs pathologies etc.
• Elle entraîne une diminution de l'observance des traitements par les patients et du coût de la prise en charge.
• La complexité de la gestion des polypathologies dépend de l'âge, du sexe, du nombre et de la nature des pathologies en jeu.
• La polypathologie est une source de polyprescription.
• Les recommandations portent davantage sur les maladies isolées que sur les patients atteints de problèmes de santé multiples.
• L'iatrogénie affecte les personnes âgées atteintes de polypathologie
• Optimiser 11 ordonnances représentatives de polypathologies chroniques, y compris les médicaments cardiovasculaires, les antidiabétiques oraux, les benzodiazépines et les antidépresseurs, était l'objectif de Poly prescription.
• La polyprescription: des experts en médecine et en pharmacologie ont réduit le nombre de médicaments d'un tiers.
• La réduction permet de résoudre un quart des contre-indications et près de la moitié des interactions médicamenteuses.
• Le travail d'expertise révèle persistance d'un risque non nul d'effets indésirables des médicaments (contre-indications et interactions).
• Ce type de réévaluation des ordonnances est difficile à réaliser lors d'une consultation classique.
• La polypathologie chronique avec son suivi au long cours et le renouvellement fréquent de ses médicaments est particulièrement exposée au risque d'inertie thérapeutique.
• Une formation continue et des groupes de pairs sont importante sur cette thématique.

Polymédication

• La polymédication correspond à l'utilisation systématique d'un ou de plusieurs agents médicaux pour atteindre un objectif thérapeutique précis.
• L'OMS définit la polymédication comme l'administration simultanée de nombreux médicaments ou l'administration d'un nombre excessif de médicaments.
• En littérature, les seuils de 5 médicaments ou plus et de 10 médicaments ou plus sont fréquemment utilisés pour définir la polymédication.
• Les seuils ont tendance à augmenter avec la disponibilité de médicaments.
• Une consommation de plus de 10 médicaments est jugée majeure et celle de plus de 20 est considérée comme excessive.
• La consommation de cinq médicaments ou moins est qualifiée d'"oligopharmacie" ou de "non-polypharmacie".

Polymédication simultanée

• La polymédication simultanée est le nombre de médicaments pris un jour donné.
• Elle permet de mesurer les augmentations transitoires du nombre de médicaments dues à des maladies aiguës ou à des hospitalisations.
• Elle permet d'évaluer le risque d'interactions médicamenteuses, la complexité des schémas posologiques et les épisodes de polymédication.

Polymédication cumulative

• La polymédication cumulative est l'ensemble des différents médicaments administrés sur une période donnée.
• La période de trois mois est la plus utilisée car elle permet de prendre en compte 95 % des prescriptions et correspond au renouvellement standard de l'ordonnance.
• Elle permet d'évaluer le coût des prescriptions et est adaptée pour analyser les prescriptions inappropriées.

Divers

• La médication continue fait référence aux médicaments pris régulièrement sur une longue période, comme sur deux périodes de six mois ou deux trimestres consécutifs.
• Elle met en évidence les traitement courts par rapport à la polymédication cumulative
• L'indicateur choisi dépendra de l'objectif de la mesure : polymédication cumulatif pour les effets indésirables, polymédication simultanée pour les interactions, polymédication continue pour les charges financières.
• La prescription inappropriée se caractérise par une surutilisation, une mauvaise utilisation ou une sous-utilisation des médicaments.
• Les pays anglo-saxons utilisent ces critères pour évaluer l'adéquation des prescriptions chez les personnes âgées.

Overuse

• L'overuse ou la polymédication par excès de traitements se produit lorsque des médicaments sont prescrits sans justification médicale ni preuve de leur efficacité.
• L'overuse implique une prescription excessive de benzodiazépines.
• Les consommateurs d'anxiolytiques et d'hypnotiques augmente avec l'âge malgré la prévalence des syndromes d'anxiété.
• Les traitements par IPP sont souvent prolongés à tort après la guérison d'une pathologie ulcéreuse gastroduodénale.

Misuse

• La Misuse ou la polymédication par prescription inappropriée consiste à prescrire des médicaments dont les risques dépassent les avantages attendus.
• Les outils permettant de répertorier les médicaments à prescrire ou à ne pas prescrire comprennent les critères de Beers et l'outil STOPP-START.
• Les critères de Beers, publiés en 1991 et mis à jour en 2015, concernent les personnes âgées de 65 ans ou plus.
• Ces critères sont basés sur un consensus d'experts et répertorient les médicaments identifiés comme étant à risque pour les personnes âgées.
• Le document est complexe et liste les médicaments selon leur nom, leur classe médicamenteuse et leur système physiologique.

Autres facteurs

• L'objectif est identifier les traitement les plus couramment utilisés et les médicaments qui ne sont pas inclus dans les critères de Beers
• Les études montrent que le taux de prescriptions varie de 10 à 20 %.
• Les prescriptions inappropriées augmentent le risque d'hospitalisation et de décès dans les établissements de soins.

Underuse

• Une insuffisance de traitement ou "underuse" se produit lorsqu'aucun traitement efficace n'est instauré chez les personnes atteintes d'une pathologie pour laquelle une ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur efficacité.
• L'underuse englobe la sous-prescription, le sous-dosage et le sous-diagnostic.
• La sur-utilisation et l'utilisation inappropriée sont plus fréquentes en institution, la sous-utilisation est plus élevée à domicile.

Conséquences de la polymédication

• Il existe une association entre la polymédication et la survenue d'effets indésirables, d'interactions médicamenteuses, de chutes et d'une augmentation de la mortalité.
• D'autres conséquences comprennent le défaut d'observance, la réduction des capacités fonctionnelles et un coût financier élevé.
• L'hypertension artérielle, hémorragie digestive, diminution effet hypertenseur, risque d'interactions médicamenteuses sont des exemples

Chutes

• Les chutes sont associées à des déficiences sensorielles, neuromusculaires et ostéoarticulaires.
• Environ un tiers des personnes âgées de 65 ans et plus vivant à domicile chutent chaque année.
• Les conséquences psychologiques des chutes comprennent la perte de confiance en soi et le déclin des capacités fonctionnelles.
• Les chutes sont la première cause de décès par traumatisme et entraînent de nombreuses hospitalisations (fracture de la hanche).

Interactions et effets indésirables des médicaments

• Les antidépresseurs, les sédatifs-hypnotiques, les tranquillisants, les neuroleptiques et les médicaments cardiovasculaires sont responsables de nombreuses interactions médicamenteuses et d'effets indésirables.
• Les effets secondaires courants sont la somnolence, les vertiges, l'hypotension orthostatique et les troubles visuels.
• L'interaction entre deux psychotropes ou plus peut aggraver ces effets.
• Les médicaments cardio-vasculaires, diurétiques et vasodilatateurs ainsi que leur effet hypotenseur sont pointés du doigt.
• L'identification des patients à risque nécessite la recherche de polymédication, de médicaments augmentant le risque de chute, de leurs indications et de l'adaptation des doses à l'état de santé.

Illustration

• Mme J. est une patiente de 75 ans qui consulte pour la première fois en raison du départ à la retraite de son précédent médecin.
• Elle vit au deuxième étage sans ascenseur et sort peu de chez elle.
• Elle a vécu le décès d'une de ses petites-filles.
• Elle semble triste, angoissée et dépressive depuis cet événement.
• Elle est traitée pour une hypertension artérielle, un angor et un diabète de type 2.
• Elle se plaint de douleurs articulaires, de remontées acides, de fuites urinaires à l'effort et d'un prurit sine materiae.
• Elle a subi une hystérectomie totale non conservatrice il y a 30 ans.
• Elle présente une HbA1c à 6,4 % et une clairance MDRD à 62,6 ml/min.
• Son ordonnance comprend divers médicaments.
• Ce cas est un exemple fréquent de patientes âgées polymédiquées en raison de polypathologies.
• Le rôle du nouveau médecin consistera à éviter le risque iatrogène chez Mme J., en tenant compte de l'hypotension, de l'hypoglycémie, de l'insuffisance rénale et des troubles de la vigilance.
• Il faut être conscient des interactions médicamenteuses.
• Il faudra peut-être réévaluer le traitement psychotrope, le traitement cardiovasculaire et le traitement hypoglycémiant, sans négliger la qualité de vie.
• Il faut progressivement changer le traitement des douleurs articulaires, fuites urinaires et reflux.
• Il faudra faire plusieurs consultations.
• Prudence et explications des risques sont de mise

Conclusion

• Les pathologies chroniques associées sont fréquentes chez les sujets âgés.
• Il existe un risque accru d'interférence médicamenteuse et le risque d'iatrogénie augmente.
• La prise en charge est multidisciplinaire.