Placenta Praevia: Causes, Risques et Diagnostic

• Placenta Praevia (PP)

Généralités

• Un placenta praevia est défini comme un placenta inséré en totalité ou en partie sur le segment inférieur de l'utérus.
• Les modifications dynamiques pendant la maturation et la dilatation du col peuvent provoquer un décollement partiel du placenta, entraînant des hémorragies.
• La fréquence de PP, qui varie entre 0,33% et 2,6%, semble augmenter en raison de plusieurs facteurs favorisants comme l'âge avancé de la mère, les antécédents de césarienne et l'assistance médicale à la procréation (PMA).
• Le placenta praevia est une cause fréquente d'hémorragies au cours du 2e et 3e trimestre de la grossesse.
• Le pronostic vital du fœtus peut être compromis en raison de la prématurité, et celui de la mère par le choc hémorragique.
• Un diagnostic précoce et une prise en charge materno-fœtale adaptée permettent d'améliorer le pronostic pour les deux.

Facteurs de risque

• La multiparité est un facteur de risque, représentant 72 à 90% des cas de PP.
• L'âge maternel avancé est un facteur de risque: le risque est multiplié par 2 si la mère a plus de 29 ans et par 3 si elle a plus de 35 ans.
• La race noire est un facteur de risque (risque multiplié par 1,2 à 1,3), et le risque est encore plus élevé chez les femmes asiatiques (risque multiplié par 1,82).
• Les antécédents d'avortements augmentent le risque de PP, surtout en cas d'antécédent de fausse couche (risque multiplié par 1,5 à 2).
• Les manœuvres endo-utérines augmentent le risque relatif (RR), mais moins que le curetage.
• Les cicatrices utérines et les lésions endométriales augmentent considérablement le RR (multiplié par 9).
• Les récidives de PP présentent un RR multiplié par 2.
• Les grossesses multiples augmentent le risque, le multipliant par 2,0.
• Facteurs divers incluent les malformations utérines, les fibromes sous-muqueux, l'adénomyose, le syndrome du diéthylstilbestrol et le tabagisme.

Classification anatomique

• Classification basée sur la relation du placenta avec l'orifice interne du col, divisée en 4 stades selon la classification de MACAFEE.
• Placenta latéral (stade I) : le placenta est inséré sur le segment inférieur de l'utérus mais reste à distance de l'orifice interne du col.
• PP marginal (stade II) : le placenta affleure l'orifice interne du col.
• PP partiel (stade III) : le placenta recouvre seulement une partie du col.
• PP central ou total (stade IV) : le site d'implantation recouvre en totalité l'orifice interne du col.

Physiopathologie

• L'hémorragie peut survenir pendant la grossesse ou pendant le travail, impliquant différents mécanismes.
• Pendant la grossesse, les variétés périphériques (PP latéraux et marginaux) provoquent un décollement d'une languette placentaire par la contraction.
• Les variétés recouvrantes entraînent un clivage entre le placenta et le myomètre en raison d'un asynchronisme de développement entre le segment inférieur et la surface placentaire.
• Pendant le travail, la dilatation provoque le décollement progressif d'une fraction de plus en plus grande du placenta.
• L'origine de l'hémorragie est double, à la fois maternelle et fœtale, provenant des sinus maternels et des capillaires sinusoïdes fœtaux (4% à 10%).
• La fibrose du placenta décollé réduit la surface d'échange materno-fœtale.

Circonstances de découverte

• Au cours de la grossesse, les symptômes comprennent des hémorragies et des douleurs.
• La première hémorragie apparaît généralement après 29 à 32 semaines d'aménorrhée (79 à 88%), mais peut survenir plus tôt dans 14 à 40% des cas. Le sang est rouge et franc avec des caillots.
• Des douleurs abdominales ou une tension utérine sont présentes chez 9 à 10% des femmes.
• Les signes généraux incluent une dégradation de l'état général proportionnelle à la perte de sang, avec pâleur, hypotension, tachycardie et froideur des extrémités. Un état de choc hémorragique peut survenir d'emblée.
• Les signes physiques comprennent un utérus relâché en dehors des contractions utérines, une présentation anormale dans 15 à 34% des cas, et une auscultation des bruits du cœur fœtal (BDCF) positive.
• L'aspect du périnée et de la vulve est souillé de sang.
• L'examen au spéculum révèle une hémorragie d'origine endo-utérine.
• Un toucher vaginal (TV) est contre-indiqué jusqu'à ce qu'une échographie ait éliminé un PP recouvrant.
• Pendant le travail, les hémorragies sont constantes et proportionnelles à la dilatation.
• La palpation précise la présentation.
• La surveillance du BCF et l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF) permettent de dépister une anomalie du rythme cardiaque fœtal (ARCF).
• Le TV, indiqué si l'échographie suggère un PP latéral, permet de préciser l'état de la poche des eaux, qui, si intacte, épaisse et rugueuse, peut être confondue avec une languette placentaire.
• Pendant la délivrance, avant l'expulsion, l'hémorragie est souvent due à un décollement incomplet du placenta inséré sur une muqueuse insuffisamment développée ou à un placenta accreta partiel.
• Après l'expulsion, l'hémorragie peut être due à la rétention d'un cotylédon, à l'inertie du segment inférieur, à un traumatisme ou à une rupture du segment inférieur, ou à des troubles de la coagulation.

Formes cliniques

• Selon les symptômes, le PP peut être asymptomatique, découvert lors d'un examen échographique, d'une césarienne pour présentation transverse ou au décours d'une délivrance artificielle.
• Il peut également être symptomatique, avec une hémorragie spontanée lors d'un TV ou d'un rapport sexuel.
• Selon la variété topographique, le PP latéral est souvent asymptomatique et découvert à l'échographie.
• Le PP marginal peut être antérieur ou postérieur.
• Un tiers des PP centraux peuvent rester asymptomatiques jusqu'à la première contraction utérine (CU) du début du travail.
• Les formes compliquées incluent la procidence du cordon (4 fois plus fréquente), le placenta accreta (compliquant 10% des PP) et les formes associées à un hématome rétro-placentaire.
• Les formes compliquées de troubles de la coagulation et les complications néonatales comme la prématurité et la souffrance fœtale aiguë (SFA) sont également possibles.

Diagnostic positif

• L'anamnèse peut révéler un âge avancé, une multiparité, des antécédents de césarienne ou de curetage.
• Les circonstances de la grossesse, comme une grossesse gémellaire, une PMA ou le tabagisme, peuvent être des indices.
• L'hémorragie est spontanée, indolore, récidivante, avec du sang rouge et coagulable.
• Les signes positifs incluent des hémorragies avec un utérus souple, une vitalité fœtale présente et une présentation haute et mobile.
• Les signes négatifs incluent l'absence de contracture utérine, l'absence de signe toxémique et la normalité de la crase sanguine.
• Le diagnostic positif est établi par échographie vaginale.

Diagnostic différentiel

• Au T2, il faut différencier le PP des hémorragies d'origine endo-utérine telles que l'avortement tardif, la môle hydatiforme, l'hématome décidual basal et la béance du col.
• Au T3, il faut différencier le PP des hémorragies d'origine endo-utérine comme la rupture utérine (douleur intense, défense), l'hématome décidual marginal et l'hématome décidual basal (toxémie, douleur importante).
• Pendant le travail, il faut différencier le PP de l'hématome rétro-placentaire, de la rupture utérine et de la rupture des vaisseaux ombilicaux prævia (hémorragie de Benckiser).
• Il faut également rechercher des présentations pathologiques, comme une tumeur pelvienne prævia (fibrome utérin (FU) ou kyste de l'ovaire), une malformation utérine ou une anomalie osseuse du bassin.

Pronostic

• Le pronostic maternel est généralement bon, avec une mortalité quasi nulle.
• La morbidité maternelle inclut l'anémie, l'infection fréquente (endométrites) et les complications thromboemboliques.
• La mortalité périnatale est liée aux complications de la prématurité.
• La morbidité néonatale inclut les détresses respiratoires par immaturité pulmonaire, les ictères, les hypoglycémies, l'anémie, les séquelles neurologiques liées au retard de croissance intra-utérin (RCIU) et les malformations fœtales.

Conduite à tenir

• Le but est d'interrompre la grossesse en cas d'hémorragie cataclysmique quel que soit l'âge de la grossesse, ou de mener la grossesse jusqu'à la viabilité du fœtus en cas d'hémorragie minime ou modérée.
• Les moyens incluent le traitement médical (tocolyse et corticothérapie anténatale) et le traitement chirurgical (césarienne).
• L'hospitalisation doit se faire dans un centre spécialisé.
• La réanimation maternelle comprend la mise en place de deux voies veineuses périphériques, le décubitus latéral, l'oxygénation au masque, un bilan d'urgence (groupe sanguin-Rhésus, numération formule sanguine (NFS), urée, créatininémie, ionogramme sanguin) et la restauration du volume circulatoire.
• Le monitorage inclut la tension artérielle (TA), le pouls, la saturation et l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF).
• L'anesthésie peut être générale en cas d'urgence ou locorégionale si la césarienne est programmée.
• Les indications de césarienne en dehors de l'urgence incluent les PP recouvrants totaux et partiels, les PP marginaux, les PP latéraux avec une distance du bord inférieur du placenta à moins de 2 cm de l'orifice interne du col, et toutes les formes associées à une présentation pathologique.
• La voie basse peut être envisagée pour les variétés latérales distantes de plus de 2 cm du col avec une présentation céphalique.
• La rupture artificielle des membranes (RAM) permet de diminuer les récidives de saignements pendant le travail en comprimant le lit placentaire.
• Les suites de couches incluent la correction de l'anémie, la prévention de l'iso-immunisation Rhésus chez les femmes Rhésus négatif, l'antibiothérapie, l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et le lever précoce, ainsi que la surveillance des paramètres.
• Le choix entre l'accouchement immédiat et le traitement conservateur dépend de la situation.
• Les indications d'interruption urgente de la grossesse incluent les hémorragies massives, les hémorragies persistantes (10 à 12 heures après l'admission), la femme en travail après 36 semaines d'aménorrhée (SA), l'accouchement prématuré inéluctable, une hémorragie de sang fœtal (test de Kleihauer positif sur les pertes vaginales) et une souffrance fœtale.
• Le traitement conservateur est envisagé en cas d'hémorragie modérée et transitoire, avec repos (mais pas strict au lit), tocolyse en cas de contractions, corticostéroïdes de maturation fœtale si moins de 34 SA, surveillance maternelle (NFS) et fœtale (rythme cardiaque fœtal (RCF), échographie, Doppler), évaluation fœtale (test de Kleihauer) et le but étant de maintenir la grossesse jusqu'à 36 SA.
• Au moment de la délivrance, il faut pratiquer une délivrance dirigée pour prévenir l'hémorragie.
• Le traitement de l'hémorragie avant l'expulsion du placenta peut nécessiter une délivrance artificielle par révision utérine (DA RU).
• En cas de placenta accreta, une hystérectomie d'hémostase peut être nécessaire.

Conclusion

• Le PP est une entité obstétricale redoutable en raison du risque hémorragique qu'il peut induire, mettant en jeu le pronostic vital maternel.
• Le diagnostic est souvent évident à l'échographie.
• Une prise en charge précoce et adéquate permet d'obtenir de meilleurs résultats avec un bon pronostic materno-fœtal.