Pie plano: anatomía, diagnóstico y tratamiento

• Los trastornos de la alineación se pueden evaluar mediante radiografías simples para ayudar a diagnosticar y controlar las deformidades del pie.

¿Qué proyecciones radiográficas deben emplearse?

• Las proyecciones radiográficas anteroposterior (AP) y lateral (L) en carga forman parte del estudio radiológico básico.
• En bebés o niños que no pueden pararse, la AP se toma sentado con las rodillas juntas y las piernas paralelas, la L se toma con presión plantar directa sobre una tabla.
• Las proyecciones de Saltzman o Coby pueden complementar la evaluación del plano coronal si existe una deformidad en varo o valgo del retropié
• El ángulo tibio-calcáneo en el plano coronal es de 0 ±4°.

¿Qué nos permite el estudio radiográfico?

• El estudio radiográfico es una herramienta valiosa para evaluar al paciente pediátrico
• Las radiografías pueden estar infrautilizadas para la población pediátrica debido a preocupación por la sensibilidad a la radiación ionizante.
• La exposición a radiación X es muy baja para los estudios de pie y tobillo y no se encuentran órganos críticos expuestos.
• El riesgo de no utilizar la radiografía para diagnosticar una afección en un niño puede ser mayor que la exposición a la radiación.
• Las relaciones entre los huesos del pie están bien establecidas y pueden identificarse mediante el uso de las porciones osificadas visibles de los huesos.
• La combinación de la historia clínica, los hallazgos físicos y la evaluación radiográfica proporcionan documentación válida de una anomalía pediátrica.
• Las radiografías también se emplean para controlar y documentar el progreso de una anomalía.

¿Cómo debe hacerse la valoración radiográfica?

• La valoración radiográfica ha de hacerse obligatoriamente en carga e incluir el retropié, mediopié y antepie, así como los arcos longitudinal y transversal.

¿Qué terminología básica hay que recordar?

• Se hace una distinción entre la posición del retropié, del antepié y de todo el pie para entender el vocabulario básico
• Es importante conocer el vocabulario básico para describir las deformaciones del pie del niño en los tres planos del espacio.

Terminología del Retropié

• Equino: flexión plantar del retropié, ángulo tibiocalcáneo mayor de 90° en L.
• Calcáneo: dorsiflexión anormal del calcáneo, disminución del ángulo tibiocalcáneo en L.
• Varo: supinación y desviación del calcáneo hacia la línea media del cuerpo, ejes del astrágalo y calcáneo más paralelos, disminuyendo el ángulo astragalocalcáneo.
• Valgo: pronación y desviación del calcáneo hacia fuera de la línea media del cuerpo, perdiendo el astrágalo su sustentación, aumentando el ángulo astragalocalcáneo.

Terminología del Antepié

• Aducto: antepié orientado en rotación interna respecto al retropié, desviación medial de los metatarsianos, superposición normal de los metatarsianos centrales en L.
• Abducto: antepié orientado en rotación externa respecto al retropié, desviación lateral de los metatarsianos opuesta a la aducción.
• Supinación: todo el pie está orientado en rotación interna respecto al eje longitudinal.
• Pronación: todo el pie está orientado en rotación externa respecto al eje longitudinal.
• El retropié marca las diferentes formas de alineación del pie, y las deformidades no van a ser aleatorias.

Interrelación entre Retropié, Mediopié y Antepié

¿Qué son y cuáles las deformidades congénitas estructurales?

• Suelen existir alteraciones óseas, ligamentosas y tendinosas. Son deformidades fijas.
• La valoración clínica se completa con el estudio radiológico.
• El grado de rigidez es variable y puede ser determinado por el estudio con proyecciones forzadas, influencia la elección de manejo
• La evolución se controlará con métodos de diagnóstico por imagen.
• Ejemplos:
  • Pie equinovaro congénito (pie zambo, «Clubfoot o palo de golf»).
  • Astrágalo vertical congénito (pie plano congénito, pie en mecedora, “congenital rocker-bottom").
  • Pie en serpentín (metatarso varo congénito, pie en «Z», "skewfoot").

¿Qué ángulos son fundamentales en la valoración radiológica de las deformidades en la alineación del pie?

Consideraciones Importantes

• Las mediciones de distancias y de ángulos resultan importantes, ya que pueden ser clave para el diagnóstico y pronóstico de muchas lesiones e influir en el tratamiento.
• Las medidas normales presentan con frecuencia una variación significativa en personas sin síntomas.
• Las mediciones, en especial en las radiografías, a menudo cambian al ser medidas por diversos observadores
• Es imprescindible una técnica radiológica impecable si deben realizarse medidas sobre las radiografías.
• Los valores normales propuestos para las distintas mediciones deben tomarse con prudencia y no deben considerarse como criterios rígidos.

Angulaciones

• Ángulo talocalcáneo anteroposterior (ángulo de divergencia astrágalo-calcáneo o ángulo de Kite)
  • Es el ángulo formado por las líneas trazadas a lo largo de los ejes longitudinales del astrágalo y del calcáneo.
• Se obtiene en radiografía anteroposterior del pie en carga, rango normal de 20°-40°.
• Valores inferiores a 20°: deformidad en varo del retropié.
• Valores superiores a 40°: deformidad en valgo.
• Ángulo talocalcáneo lateral
  • Es el ángulo que forman las líneas trazadas a lo largo de los ejes longitudinales del astrágalo y del calcáneo.
• Se mide en proyección lateral en carga, rango normal es de 35°-50°.
• Inferior a 35° indica deformidad en equino.
• Superior a 50° existe una deformidad en valgo.
• Ángulo de inclinación calcánea (calcaneal pitch angle)
  • Se mide en una radiografía lateral del pie en carga, rango normal se sitúa en 17°-35°.
  • Disminuye en el pie plano.
  • Aumenta en el pie cavo.
• Ángulo de Moreau-Costa-Bartani interno (proyección lateral)
  • El ángulo está formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto más bajo de la cabeza astragalina, y por la línea que une este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo, valor normal es de 120 - 130°.
• Ángulo talar-primer metatarsiano (ángulo de Meary Tomeno)
  • Se mide en una proyección radiográfica lateral verdadera del pie.
  • Está formado por el eje longitudinal de la diáfisis del primer metatarsiano y el eje longitudinal del astrágalo, valor normal entre 0 y 10°.
• Ángulo tibio-calcáneo
  • Se mide en la proyección lateral entre líneas dibujadas a lo largo del eje de la tibia y de la región inferior del calcáneo.
  • Normal: 70-90 grados.
  • En equino >90 grados.

¿Qué es el pie equinovaro congénito?

• También denominado «talipes equinovaro», “palo de golf" o «pie zambo» (del latín straumbus, «estrábico»).
• Trastorno congénito de las extremidades inferiores.
• Las deformidades presentes son: equino, varo y aducto.
• Predomina en el varón y en el 50% de los casos es bilateral.
• La etiología es multifactorial, puede ser hereditaria en algunos casos
• Los factores de riesgo incluyen tener antecedentes familiares del trastorno y pertenecer al sexo masculino.
• El pie zambo puede ocurrir como parte integrante de un síndrome complejo.
• La anatomía de estos pacientes presenta un astrágalo más pequeño de lo normal y un calcáneo que se encuentra en equino, varo y rotación
• El diagnóstico es clínico, las exploraciones radiológicas reservan para los casos en los que existe sospecha de etiología teratológica.
• En AP, el retropié presenta un astrágalo y un calcáneo casi superpuestos, el escafoides estará desplazado medialmente, el eje del astrágalo pasará lateral al primer metatarsiano.
• En L, hay aumento del paralelismo entre el astrágalo y el calcáneo, y el calcáneo está en equino con aumento del ángulo tibiocalcáneo.
• El antepié supinado muestra los metatarsianos desdoblados en escalera, siendo el primer metatarsiano el más alto. Es necesario recordar que

Diagnostico ecografico del pie zambo

• El diagnóstico del pie zambo puede ser realizado a la 12ª semana de gestación mediante ecografía transvaginal y a la semana 16 mediante ecografía transabdominal, puede representar un hallazgo aislado, suele estar asociado a otras anomalías cromosómicas o anatómicas

¿Qué es el pie en serpentín (metatarso varo congénito, pie en «Z», skewfoot)?

• El pie en serpentín consiste en la subluxación medial de las articulaciones tarsometatarsianas, con aducción y supinación de todos los metatarsianos, estando el retropié en valgo. en la proyeccion AP
• El ángulo astragalocalcáneo está aumentado y el escafoides queda desplazado lateralmente en relación a la cabeza del astrágalo. Los metatarsianos están angulados medialmente (aducidos). Los ejes del astrágalo y primer metatarsiano son paralelos.

¿Qué es el astrágalo vertical congénito (pie plano congénito, pie en mecedora, congenital rocker-bottom)?

• Es una malformación poco frecuente, grave, se reconoce una etiología por detención del desarrollo embrionario.
• Se caracteriza por luxación rígida e irreductible de la articulación astragaloescafoidea
• Afecta más a varones y puede ser uni- o bilateral
• La deformidad es muy manifiesta desde el nacimiento: la planta es convexa, con aspecto de mecedora, requere tratamiento quirurgico temprano.

Signos radiologicos del astrágalo vertical congénito

• En AP, el ángulo talocalcáneo está aumentado y el antepié está abducido.
• La L es la proyección fundamental. La planta del pie tiene una forma convexa («mecedora»)
• en el astrágalo vertical congénito, el eje longitudinal del primer metatarsiano apuntará dorsalmente a la cabeza del astrágalo.

¿Qué significa el término pie plano?

• Si bien el pie plano genéricamente es un concepto morfoclínico que se refiere a la disminución o desaparición del arco medial de la bóveda plantar
• Diferenciaremos el pie plano flexible del niño y adolescente del pie plano rígido del adulto, que acompaña a las patologías citadas.

¿Qué es el pie plano laxo infantil o pie plano valgo flexible?

• El pie plano valgo (PPV) constituye uno de los principales motivos de consulta en ortopedia infantil, en el 90% de los casos es idiopático y se debe a hiperlaxitud, y generalmente es asintomático y se corrige con la maduración esquelética

Tipos anatómicos de pie plano valgo

• PPV subtalar: el astrágalo se desplaza hacia adelante, abajo y adentro
• PPV mediotarsiano: se caracteriza por presentar una forma anormal
• PPV mixto: combinación de los 2 anteriores.
• Pie plano-cavo: la columna medial está aplanada y la lateral presenta una concavidad anormal.
• PPV infantil o fisiológico: todos los niños hasta los 3-4 años tienen un PPV.
• PPV idiopático: es un pie flexible, reductible en descarga y plano en carga.

Pie plano secundario a patologías:

• Neuromusculares
• Síndromes que favorecen la hiperlaxitud
• Malformaciones congénitas
• Inflamatorias

¿Cómo se valora radiológicamente el pie plano?

• En caso de pie plano flexible asintomático, no está justificado el estudio radiológico, se debe solicitar inicialmente una radiografía dorsoplantar y lateral de ambos pies en carga, en pie plano su principal deformidad es la depresión del arco longitudinal.

Radiografia AP:

• Ángulo astrágalo-calcáneo, su aumento es el reflejo de la divergencia AC aumentada en el PPV de componente subtalar.
• Ángulo entre el borde lateral del calcáneo y el eje longitudinal del quinto metatarsiano , su alteración se correlaciona con la abducción del antepié
• Ángulo entre el eje del astrágalo y el eje del primer metatarsiano, es útil , para determinar el componente de metatarso aducto
• Se valora la cobertura talo-navicular (TN) con el ángulo de descobertura TN o con el porcentaje de descobertura de la cabeza del astrágalo.

Radiografia Lateral:

• Ángulo de Meary: el valor normal es entre 0 y 10°
• Calcaneal pitch angle :es normal entre 20 y 30°.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de pie plano rígido?

• El pie plano rígido es secundario a alteraciones óseas
• Escafoides accesorio o escafoides prominente, esta anomalía puede provocar una alteración funcional del tendón del tibial posterior que se traducirá en un aplanamiento del pie.
• Astrágalo vertical.
• Coalición tarsiana, es la causa principal de pie plano rígido en niños y adolescentes.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de pie plano adquirido?

• Es secundario a distintas afecciones
• La disfunción del tendón del tibial posterior (TTP)
• Reumatismos inflamatorios
• Artropatía neuropática
• El pie plano postraumático
• Pie plano paralítico

¿Cómo se Clasifica el Pie Plano del Adulto?

• Se denomina Clasificación de Myerson.
  • Grado 1: Degeneración-inflamación del tendón tibial posterior
  • Grado 2: Disfunción del tibial posterior
  • Grado 3: Pie plano rígido con artrosis del pie
  • Grado 4: Pie Plano con artrosis del pie y de la articulación del tobillo

¿Qué es el ligamento spring? ¿Qué consecuencias tiene su lesión?

• El complejo ligamentoso calcaneonavicular o tambien conocido como Spring ligament
• El complejo ligamentoso calcaneonavicular (Spring) es un estabilisador clave del arco longitudinal y del retropie
• La lesión del ligamento tiene una alta asociación con lesiones del tendón tibial posterior y este ligamento se domina el ligamiento del pie plano porque estabiliza pasivamente.
• Las mujeres de mediana edad son la mas afectadas

RM del ligamento spring

• Engrosamiento o adelgazamiento anormal del ligamento superomedial
• Cambios de la señal intrinseca
• Discontinuidad parcial o completa del ligamento

Defincion y Etiología del pie cavo

• El término describe un pie con un arco alto que no se reduce con la carga
• Generalmente, hay un componente de retropié en varo, de ahí el término pie cavo varo

Valuoracion radiografica del pie cavo

• Se realizarán radiografías en carga y descarga para valorar el grado de estructuración de la deformidad
• Subluxación peritalar medial, es esencialmente lo contrario de lo que se observa en el pie plano.
• Ángulo de cobertura talonavicular

Tipos de pie cavo

• Cavo anterior ( "varo del retropié impulsado por el antepié"): El cavo anterior es principalmente una deformidad del plano sagital asociada a una excesiva flexión plantar del primer radio
• Cavo posterior(retropié): Las deformidades en cavo posterior suelen asociarse a debilidad de los gemelos ( "pie equinocavo") y tríceps sural.

Este cuestionario abarca aspectos clave del pie plano, incluyendo alineación del metatarsiano, características del pie plano, diferencias entre tipos flexibles e infantiles, etiología, preocupaciones familiares, evaluación con la prueba de Jack, ubicación del ápex de la deformidad y hallazgos radiográficos.