UE 8 - La douleur

• La douleur est le symptôme le plus courant en pratique clinique odontologique, nécessitant une connaissance de sa neurophysiologie.
• La physiopathologie de la douleur est étudiée en 5ème année d'odontologie.
• Les objectifs incluent la connaissance des éléments structuro-fonctionnels, des mécanismes de modulation, et des facteurs modifiant la perception de la douleur.
• Les compétences permettent d'acquérir les connaissances de base pour comprendre la symptomatologie douloureuse et mieux la soigner.
• Le plan de l'enseignement inclut la définition, l'épidémiologie, la neurophysiologie de la nociception, les facteurs de variabilité, l'anxiété, les types de douleurs, et l'évaluation de la douleur.
• L'OMS définit la douleur comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle.
• La douleur est une sensation complexe et multidimensionnelle, influencée par l'environnement et liée à la conscience d'une agression.
• Le modèle actuel de la douleur intègre des composantes biologiques, affectives, émotionnelles et sociales.
• La douleur est une expérience subjective, définie par chaque individu selon ses expériences antérieures.
• Douleur = Nociception + Anxiété (composantes émotionnelle et cognitive).
• La prévalence des douleurs oro-faciales est élevée, environ 25% de la population en faisant l'expérience en 6 mois.
• Les douleurs dentaires liées aux infections buccales sont les plus fréquentes chez les jeunes.
• Les douleurs dentaires diminuent avec l'âge, atteignant 3,5% après 75 ans.
• L'arthromyalgie faciale touche 8 à 15% des femmes et 3 à 10% des hommes, avec un pic entre 35 et 45 ans.
• L'incidence des arthromyalgies faciales est de 1/500 par an.
• Les névralgies symptomatiques et les douleurs idiopathiques sont rares mais invalidantes.

La Neurophysiologie de la Nociception

• La nociception concerne les mécanismes élaborés en réponse à une stimulation menaçant l'intégrité de l'organisme.
• La nociception comprend la transduction, la transmission et la perception des informations sensitives par le système nerveux central.
• Les messages nociceptifs naissent dans les nocicepteurs périphériques, excités par un stimulus initial ou des médiateurs de l'inflammation.
• Les fibres nerveuses Aδ et C transforment le stimulus en influx nerveux, processus appelé transduction.
• Les rayons d'action des fibres nerveuses sont larges et se recoupent.
• La transmission de l'influx nerveux se fait de la périphérie au centre segmentaire, puis au thalamus et au cortex, via la voie ascendante.
• Le message est modulé par des contrôles inhibiteurs durant la transmission de la périphérie au cortex, via la voie descendante.
• La perception de la douleur résulte de l'intégration corticale de la nociception, impliquant la mémoire et l'émotion, expliquant ainsi la subjectivité.

Types de Sensations Douloureuses

• Type piqûre d'aiguille : apparition et disparition rapides, faible intensité, conduction rapide, bien localisée.
• Type brûlure : apparition tardive, mal localisée, longue durée, conduction lente, réactions neuro-végétatives associées à la souffrance.
• Viscérale et profonde (musculo-tendineuse) : souvent associée à la douleur référée.
• Au niveau de la face il y a peu de douleurs référées.
• Aiguë / chronique : chronique si maintenue après le soin curatif et l'élimination du facteur causal pendant plus de 6 mois.

Les Récepteurs de la Douleur

• Tous les récepteurs de la douleur sont des terminaisons nerveuses libres.
• Ces terminaisons sont des structures périphériques générant les messages nociceptifs dans les territoires oro-faciaux.
• Elles se trouvent dans la quasi-totalité des territoires oro-faciaux, tels que la peau, les muqueuses, l'articulation temporo-mandibulaire, le parodonte, la pulpe dentaire, la cornée, le périoste et les muscles.
• Les terminaisons libres représentent des arborisations terminales de deux types de fibres avec des vitesses de conduction différentes
• Myélinisées de petit diamètre de type Aδ de conduction rapide.
• Amyéliniques C de conduction lente.
• Dans la douleur de type piqûre, le récepteur est un mécanorécepteur, sensible à la stimulation mécanique, avec une fibre Aδ myélinisée et une projection précise sur le cortex sensitif primaire.
• Dans la douleur de type brûlure, les nocicepteurs sont polymodaux, répondant à divers stimuli thermique, mécanique ou chimique, avec une fibre C non myélinisée, une douleur retardée et une projection diffuse.
• Les récepteurs nociceptifs sont très longs à s'adapter, présentant une sensibilisation plutôt qu'une adaptation.
• La sensibilisation implique un seuil d'excitation initialement haut, mais qui diminue graduellement en cas d'augmentation d'intensité ou de sensation continue pouvant mener à une hyperesthésie ou hyperalgésie.
• On parle alors d'hyperalgésie primaire, qui représente une réponse exagérée à un stimulus habituellement peu nociceptif.
• L'hyperalgésie secondaire, au niveau du centre segmentaire et dans l'évolution vers la chronicité, implique des modifications électrochimiques durables dans les neurones centraux cibles, regroupées sous le terme de "sensibilisation centrale". Les médiateurs périphériques activent les nocicepteurs après une lésion tissulaire ou un phénomène inflammatoire.
• Les stimuli mécaniques ou thermiques peuvent agir sur les nocicepteurs, qui se caractérisent par la libération de plusieurs substances, dites algogènes.
• L'histamine, la sérotonine, l'acétylcholine, le KCl, la bradykinine et les prostaglandines sont capables de potentialiser les substances précédentes.

Les Voies de la Douleur

• Les 2 types de fibres nerveuses véhiculant l'information nociceptive font partie du contingent afférent somatique général de la racine sensitive du nerf trijumeau.
• Ce contingent pénètre dans le tronc cérébral au niveau du pont pour se distribuer dans le complexe nucléaire sensitif du trijumeau : 1) au niveau du sous-noyau caudal du noyau spinal, région responsable de l'intégration des messages nociceptifs et 2) au niveau du sous-noyau oral mais uniquement pour les informations douloureuses provenant de la cavité orale.
• Les neurones nociceptifs spécifiques sont exclusivement activés par des stimuli nociceptifs mécaniques et/ou thermiques mettant en jeu des fibres Ad et C.
• Les neurones à convergence capables de répondre à des stimuli nociceptifs divers des stimuli mécaniques de faible intensité.
• Ils présentent un gradient de sensibilité allant du centre où une faible stimulation déclenchera une réponse vers la périphérie où il sera, nécessaire d'appliquer des stimuli plus intenses pour obtenir une réponse.
• Les champs excitateurs de ces neurones se recouvrent.
• Les neurones convergents sont puissamment activés par des substances algogènes telles que la bradykinine, et ils sont au cœur de la théorie du portillon de Melzak et Wall.
• Le faisceau néotrigémino-thalamique représente la principale voie des afférences nociceptives et de la thermosensibilité, permettant la localisation de la douleur et des réactions de défense rapide.
• Les fibres qui le constituent contiennent surtout des fibres Ad correspondant aux neurones nociceptifs spécifiques.
• Le faisceau paléotrigémino-thalamiques se projette sur les structures limbiques, notamment le cortex cingulaire, et a un rôle dans la composante affective de la douleur.
• Le faisceau trigémino-réticulo-thalamique se projette dans la formation réticulée du tronc cérébral et les structures limbiques, soutenant les réactions neurovégétatives et émotionnelles.
• Les voies trigéminales présentent des connexions directes sur le système émotionnel, ce qui pourrait expliquer un plus grand retentissement émotionnel des douleurs.

Le cortex somesthésique primaire est responsable de l'encodage des informations sensori-discriminatives de la douleur.

• L'homunculus n'est pas proportionnel à la taille réelle des organes mais à la proportion des récepteurs dans chaque organe.
• L'aire somesthésique secondaire reçoit les informations nociceptives de l'aire Sl et des noyaux thalamiques, participant à la composante motivo-affective de la douleur.
• Le cortex diffus( cingulaire et l'insula). est responsable du caractère désagréable de la sensation douloureuse et du contexte affectif.
• Cette projection contribue également à la réponse comportementale en contexte douloureux
• L'hypothalamus centralise les facteurs qui interviennent dans la confection et la modulation des comportements.
• Elle est la principale structure régulatrice végétative à l'origine de réponses neuroendocrines à la douleur comme l'augmentation de la sécrétion d'hormones médullo-surrénaliennes.
• Elle peut être aussi considérée comme le centre de l'émotion et joue un rôle essentiel dans la douleur psycho-émotionnelle en relation avec d'autres structures limbiques comme l'amygdale et l'hippocampe

Les Systèmes Modulateurs de la Douleur

• Les informations colatérales des grosses fibres tactiles et proprioceptives inhibent la transmission de l'influx douloureux en excitant les interneurones inhibiteurs des fibres.
• La théorie du portillon de Melzack et Wall se base sur la dualité entre les fibres du tact et de la sensibilité proprioceptive de gros diamètre et les petites fibres véhiculant les informations douloureuses.
• Quand l'intensité du stimulus atteint un certain seuil, il ya « ouverture de la porte » par libération de glutamate.
• En inhibant alors les interneurones inhibiteurs, cette libération permet la transmission des informations nociceptives.
• Sous l'effet du cortex ou de structures du système limbique, les neurones enképhalinergiques situés dans la substance grise périaqueducale (PAG) activent les neurones sérotoninergiques des noyaux du raphé bulbaire qui se projettent sur les interneurones inhibiteurs modulant ainsi leur activité.
• En réultant une inhibition au niveau du centre segmentaire.
• L'activation de la substance grise périqueducale est à l'origine de l'effet analgésique placebo.
• Les CIDN utilisent une stimulation douloureuse pour en soulager une autre dans une contre-irritation.
• Le principe physiologique est basé sur l'activation des contrôles inhibiteurs descendants.
• Lors des lésions tissulaires, on observe une libération d'histamine, de sérotonine, d'acétylcholine, de KCI, de bradykinine et des prostaglandines.
• L'influx nociceptif (Ad et C) monte par les faisceaux ascendants et déclenche les systèmes inhibiteurs descendants dans le tronc cérébral
• Les endorphines sont les récepteurs opioïdes qui se fixent sur les récepteurs opioïdes.
• La proenkephaline à l'origine des enképhalines, la pro-opio-melancortine à l'origine des beta-endorphines et la prodynorphine à l'origine des dynorphines sont des grandes familles principales d'endorphines endogènes.

Descripteurs Sémiologiques

• Analgésie: absence de la douleur.
• Anesthésie: absencede sensations.
• Allodynie: sensation causée par un stimulus non douloureux en temps normal.

Facteurs de Variabilité de la Douleur

• L'âge, le genre, les facteurs socio-culturels, et les facteurs psycho-émotionnels.
• Chez le nouveau-né et les jeunes enfants, les voies inhibitrices descendantes sont inefficaces;
• La composante cognitive est inexistante car évoluant concomitamment avec la maturation psychique.
• Chez les personnes âgées, une perte des fibres de type Ad et une diminution du nombre des récepteurs périphériques
• Les femmes jouent sur la sensibilité douloureuse et la réactivité du système nerveux sympathique à cause des hormones sexuelles.
• Les douleurs iatrogènes sont parmi les plus mal vécues.
• La personnalité de l'individu contribue comment il s'adaptera à la douleur.

Anxiété : Composante Motivo-Émotionnelle

• L'anxiété est un sentiment indéfinissable d'insécurité.
• L'angoisse est une inquiétude profonde, peur intense née d'un sentiment de menace imminente et accompagnée des symptômes neurovégétatifs.
• La phobie, quant à elle, est un trouble mental caractérisé par une peur intense, irraisonnée et persistante
• La stomatophobie est toujours liée à un passé dentaire et/ou médical traumatisant.

Circuits Anatomo-Fonctionnels

• Le cortex insulaire (insula) et l'amygdale sont suractivés chez les patients anxieux.
• L'hippocampe traite les émotions.
• L'aggression est par la suite plus intense dans l'hippocampe.

Évaluation

• Description de la douleur ressentie.
• Décours temporal: Continue ou par crises
• Intensité douloureuse: échelle visuelle analogique (EVA), échelle numérique (EN, 0-10).
• Une évaluation incorrecte.
• Une polymédication et la crainte d'interactions médicamenteuses.
• Adapter le traitement au mécanisme et au type de la douleur.
• Des échelles d'autoévaluation.

La prise en charge de la douleur nécessite 4 conditions:

• Définir le type de douleur.
• Évaluer l'intensité de la douleur.
• Adapter le traitement au mécanisme et au type de la douleur ainsi qu'à son étiologie. L'auto-évaluation apparaît la plus fiable.