Péritonites : causes, principes thérapeutiques et traitement

Péritonite aiguë

• Origine infectieuse le plus souvent
• Localisée ou généralisée
• Urgence thérapeutique +++ qui peut mettre en jeu le pronostic vital
• Collaboration médico-chirurgicale nécessaire

Classification

• Péritonites primaires :
  • Infection spontanée du liquide d'ascite (cirrhose, dialyse péritonéale, ...)
• Péritonites secondaires (90%) :
  • Perforation d'un viscère digestif (ulcère gastroduodénal, fistule anastomotique, ...)
  • Diffusion à partir d'une infection aiguë (appendicite, diverticulite, cholécystite, ...)
• Péritonites tertiaires :
  • Persistance d'un sepsis malgré un traitement

Évolution d'une péritonite

• Réaction péritonéale locale
• Iléus réflexe
• Constitution d'un abcès du troisième secteur
• Cloisonnement de l'infection
• Diffusion systémique des germes et des toxines
• Retentissement respiratoire
• Insuffisance rénale
• Défaillance multiviscérale
• Choc hypovolémique et/ou septique
• Décès

Mortalité

• Mortalité élevée
• Gravité corrélée au nombre de défaillance d'organe (score SOFA)
• Facteurs associés à la mortalité :
  • Age > 60 ans
  • APACHE II > 15-20
  • Index de Mannheim >26 (spécifique des péritonites)
  • Chirurgie retardée

Causes les plus fréquentes

• Perforation d'ulcère duodénal
• Diverticulite sigmoïdienne
• Appendicite
• Cancer colorectal en occlusion (perforation tumorale ou diastatique en amont)
• Salpingite
• Péritonite biliaire
• Traumatique
• Post-opératoire (mortalité élevée)
• Pancréatite aiguë

Clinique

• Association de signes digestifs :
  • Douleur abdominale localisée, puis généralisée
  • Iléus réflexe
  • Signes d'irritation péritonéale
• Absence de respiration abdominale à l'inspection, défense abdominale, voire contracture, cri du Douglas (Toucher rectal)
• Retentissement général :
  • Hyperthermie (>38,5°C) ou hypothermie (< 36°C), frissons, sueurs
  • Tachypnée et hyperventilation
  • Diminution de la diurèse (< 30 ml/h)
  • Hémodynamique conservée puis état de choc

Formes cliniques

• Péritonite « asthénique » :
  • Sujet âgé, patient immunodéprimés (corticoïdes, immunosuppresseurs, …)
  • Pauvreté du tableau abdominal
  • Gravité du tableau général :
    • Signes de choc, fièvre très élevée, AEG majeure
• Péritonite « localisée » :
  • Abcès du douglas, abcès sous-phrénique
• Sepsis +++

Biologie

• Aucune valeur diagnostique +++
• Apprécie le retentissement :
  • Syndrome infectieux
  • Défaillance multi-viscérale
• Hyperleucocytose, Leucopénie,  CRP
• Insuffisance rénale
• Trouble de la coagulation
• Acidose métabolique
• Insuffisance hépato-cellulaire

Imagerie

• ASP : aucune indication
• Échographie abdomino-pelvienne : pas de place en première intention
• TDM abdomino-pelvien avec injection +++ : diagnostic positif et étiologique
• Associée aux opacifications digestives selon l'intervention

Principes généraux du traitement

• Urgence médico-chirurgicale+++
• Réanimation
• Correction des désordres hydro-électrolytiques
• Remplissage vasculaire +/- drogues vaso-actives
• Antibiothérapie (C3G-métronidazole)
• À large spectre et secondaire adaptée
• Chirurgie :
  • Traitement de la cause
  • Toilette péritonéale après prélèvements bactériologiques
  • Pas d'anastomose digestive en milieu septique
  • Drainage abdominal