Patientensicherheit - Vorlesungsnotizen
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Questions and Answers

Was beschreibt das Peer Review Verfahren?

  • Ein obligatorisches Verfahren zur Leistungsbewertung.
  • Ein rein individuelles Prozessbewertungsverfahren.
  • Eine geheime Bewertung von Mitarbeitern durch Vorgesetzte.
  • Ein kollegialer Austausch auf Augenhöhe zwischen Fachleuten. (correct)

Welches Ziel verfolgt das Peer Review Verfahren?

  • Die Etablierung einer offenen Lern- und Sicherheitskultur. (correct)
  • Die Einschränkung der Dokumentation im Pflegebereich.
  • Die Eliminierung interdisziplinärer Kommunikation.
  • Die Erhöhung des Wettbewerbs unter den Mitarbeitern.

Welche der folgenden Auffälligkeiten wurde häufig in Krankenhäusern festgestellt?

  • Optimale Schnittstellen zwischen Station und Intensivstation.
  • Fehlende Therapiezielsetzungen in bestimmten Bereichen. (correct)
  • Exzellente ärztliche Dokumentation.
  • Hervorragende Pflegedokumentation in allen Fällen.

Was ist ein zentraler Bestandteil des Crew/Crisis Resource Managements?

<p>Simulations- und Kommunikationstrainings zur Verbesserung von Abläufen. (B)</p> Signup and view all the answers

Welche Methode wird im Peer Review Verfahren nicht verwendet?

<p>Blinde Bewertung durch externe Prüfer ohne Peer-Beteiligung. (B)</p> Signup and view all the answers

Was ist der erste Schritt des CIRS-Teams bei der Bearbeitung einer Meldung?

<p>Die Informationen anonymisieren. (C)</p> Signup and view all the answers

Welche Maßnahme wird nicht direkt vom CIRS-Team empfohlen?

<p>Maßnahmen zu setzen und umsetzen. (A)</p> Signup and view all the answers

Welches praktische Beispiel beschreibt ein Problem mit einem medizinischen Instrument?

<p>Wasser im sterilen Grundsieb. (A), Ein Häkchen auf dem Microsieb war kaputt. (C), Ein falsches Kabel verursachte eine OP-Störung. (D)</p> Signup and view all the answers

Was geschieht typischerweise nach der Identifizierung eines kritischen Ereignisses durch das CIRS-Team?

<p>Verantwortliche Leitung kommuniziert das Ereignis im Team. (B)</p> Signup and view all the answers

Welche der folgenden Personen sollte nicht Teil des CIRS-Teams sein?

<p>Manager der Personalabteilung. (A)</p> Signup and view all the answers

Welches Ziel ist Teil des klinischen Risikomanagements?

<p>Schaffung einer positiven Fehlerkultur (C)</p> Signup and view all the answers

Was kennzeichnet eine Szenario-Analyse im Risikomanagement?

<p>Sie stellt einen glaubwürdigen, schlimmstmöglichen Fall dar. (A)</p> Signup and view all the answers

Welche Methode gehört nicht zu den proaktiven Risikomanagement-Methoden?

<p>M&amp;M-Konferenzen (A)</p> Signup and view all the answers

Welches der folgenden Audits zielt auf die Aufenthaltsqualität in Einrichtungen ab?

<p>Hygieneaudit (D)</p> Signup and view all the answers

Welcher Aspekt ist wichtig im Umgang mit Fehlern im Rahmen des Risikomanagements?

<p>Fehler können als Chance zur Weiterentwicklung angesehen werden. (A)</p> Signup and view all the answers

Was ist der Hauptzweck der Fehlermöglichkeiten- und Einfluss-Analyse (FMEA)?

<p>Möglichkeiten zur Fehlervermeidung zu identifizieren. (C)</p> Signup and view all the answers

Welches der folgenden Verfahren ist ein reaktives Risikomanagement-Tool?

<p>CIRS (B)</p> Signup and view all the answers

Welche Aussage beschreibt am besten das CIRS?

<p>Es dient zur anonymen Erfassung kritischer Ereignisse. (D)</p> Signup and view all the answers

Wie wird das Ziel der positiven Fehlerkultur im CIRS erreicht?

<p>Durch niederschwellige und freiwillige Meldemöglichkeiten. (A)</p> Signup and view all the answers

Welches Ziel verfolgt die Nutzung von Fehlermeldesystemen?

<p>Prävention zukünftiger Fehler aus der Analyse von Fehlerketten. (D)</p> Signup and view all the answers

Was ist ein Vorteil des CIRS-Meldesystems?

<p>Es ermöglicht eine diskriminierungsfreie Fehlerberichterstattung. (C)</p> Signup and view all the answers

Welche der folgenden Methoden gehört zur proaktiven Risikomanagement-Analyse?

<p>Audit und Begehungen (A)</p> Signup and view all the answers

In welchem Bereich wird der CIRS-Prozess hauptsächlich angewendet?

<p>Erfassung von sicherheitsrelevanten Ereignissen. (B)</p> Signup and view all the answers

Was versteht man unter Polypharmazie?

<p>Verwendung von 5-9 Medikamenten/Tag (B)</p> Signup and view all the answers

Welches der folgenden Konzepte bezieht sich auf die Nutzung eines Zentrums zur Sterilisation von medizinischem Material?

<p>ZSVA (C)</p> Signup and view all the answers

Welche Maßnahme wurde umgesetzt, um die CIRS-Meldungen zu verringern?

<p>Bereitstellung von Bildern/Fotos (D)</p> Signup and view all the answers

Was ist das Ziel des klinischen Risikomanagements?

<p>Risikoreduktion zur Erhöhung der Patientensicherheit (B)</p> Signup and view all the answers

Welche Regel beschreibt die korrekte Anwendung von Medikamenten?

<p>6-R-Regel (C)</p> Signup and view all the answers

Wie lange sollte es zwischen den Auffrischungen von Reanimationskursen liegen?

<p>Alle zwei Jahre (D)</p> Signup and view all the answers

Was stellt eine wichtige Verbindung zwischen Qualitätsmanagement und Risikomanagement in der Medizin dar?

<p>Zusammenarbeit für die Patientensicherheit (A)</p> Signup and view all the answers

Welches Medikament ist ein Beispiel für ein 'look alike'?

<p>Insulin 40 I.E./ml (A)</p> Signup and view all the answers

Wie hoch ist der Anteil der Bewohner mit exzessiver Polypharmazie?

<p>24,3% (C)</p> Signup and view all the answers

Was ist die Hauptaufgabe der CIRS-Meldungen?

<p>Erfassung von Risiken zur Verbesserung der Patientensicherheit (D)</p> Signup and view all the answers

Was sollte vermieden werden, um Überlappungen zwischen Qualitätsmanagement und Risikomanagement zu verhindern?

<p>Doppelstrukturen in Praxen und Krankenhäusern (D)</p> Signup and view all the answers

Welche gesetzliche Grundlage verpflichtet zu Risikomanagement und Fehlermeldesystemen?

<p>§ 136 SGB V (C)</p> Signup and view all the answers

Was zählt nicht zu den Inhalten des klinischen Risikomanagements?

<p>Verringerung der Versorgungsqualität (C)</p> Signup and view all the answers

Welche Aussagen über die Reanimationsarten sind korrekt?

<p>Als Teil des ALS wird auch die Medikamentengabe gelehrt. (B)</p> Signup and view all the answers

Was gehört nicht zum Ziel des Zusammenspiels von Qualitätsmanagement und Risikomanagement?

<p>Verbesserung der Infrastruktur (A)</p> Signup and view all the answers

Wie viele Medikamente pro Tag sind ein Indikator für exzessive Polypharmazie?

<blockquote> <p>9 Medikamente/Tag (A)</p> </blockquote> Signup and view all the answers

Flashcards

Polypharmazie

Die Einnahme von 5-9 Medikamenten pro Tag.

Exzessive Polypharmazie

Die Einnahme von mehr als 9 Medikamenten pro Tag.

LASA-Fehler

Fehler durch Medikamente mit ähnlichem Aussehen oder Namen.

6-R-Regel

Richtlinie für die korrekte Medikamentenverabreichung im Gesundheitswesen (Richtig: richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosis, richtiger Zeitpunkt, richtige Applikationsform, richtige Dokumentation).

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Klinisches Risikomanagement

Systematische Identifizierung, Analyse und Bewältigung von medizinischen Risiken in der Patientenversorgung.

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Patientensicherheit

Maßnahmen, die Risiken für Patienten reduzieren.

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Qualitätssicherung (QS)

Sicherstellung der Qualität von medizinischen Leistungen.

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SGB V

Sozialgesetzbuch, Teil 5, das Regelungen zu Qualitätssicherung und Risikomanagement beinhaltet.

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Szenario-Analyse

Proaktive Methode, um potenzielle Risiken zu identifizieren, indem man mögliche Entwicklungen und deren Folgen analysiert. Ein 'schlechtester möglicher, aber dennoch glaubwürdiger Fall'

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Fehlerkultur

Die Art und Weise, wie Fehler in einer Organisation wahrgenommen und behandelt werden.

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Risiko-Szenario

Eine bildhafte Darstellung eines möglichen Risikos, inklusive möglicher Ursachen und Folgen. Es beschreibt den schlimmstmöglichen, aber glaubwürdigen Fall.

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Audits & Begehungen

Regelmäßige Prüfungen (Audits) und Besuche (Begehungen) von bestimmten Bereichen, um die Einhaltung von Standards zu kontrollieren.

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Was ist Peer Review?

Ein Verfahren, bei dem Kollegen einander gegenseitig ihre Arbeit und Behandlungsprozesse analysieren, um Schwachstellen und Verbesserungspotenziale zu identifizieren.

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Welche Vorteile hat Peer Review?

Peer Review fördert eine offene Lernkultur, identifiziert Schwachstellen in Prozessen und trägt zur kontinuierlichen Verbesserung der Patientenversorgung bei.

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Welche Bereiche werden im Peer Review betrachtet?

Häufig werden dokumentierte Behandlungsprozesse, Therapieziele, Medikamentenverordnungen und Schnittstellen zwischen verschiedenen Stationen analysiert.

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Wozu dienen Simulationstrainings?

Sie simulieren reale Situationen, um medizinisches Personal in Stresssituationen zu trainieren und die Kommunikation und Zusammenarbeit zu verbessern.

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Welche Vorteile haben Simulationstrainings?

Sie verbessern die Entscheidungsfindung, die Kommunikation und die Problemlösungskompetenz in kritischen Situationen, präventiv und nachhaltig.

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FMEA

Eine proaktive Methode zur Analyse von möglichen Fehlern und deren Auswirkungen. Sie identifiziert Schwachstellen in Prozessen und hilft, diese zu beheben.

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Prozessanalyse

Eine systematische Untersuchung von Prozessen, um deren Effizienz, Sicherheit und Qualität zu verbessern.

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Risikomanagement-Methoden

Strategien und Verfahren zur Identifizierung, Bewertung und Bewältigung von Risiken in der Patientenversorgung.

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Fehlermeldesysteme

Systeme, in denen Mitarbeiter kritische Ereignisse, Fehler und Beinahe-Vorkommnisse melden können.

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CIRS

Ein anonymes Meldesystem für kritische Ereignisse, das zur Analyse von Fehlerketten und Prävention zukünftiger Fehler dient.

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CIRS-Meldung

Die Meldung eines kritischen Ereignisses im CIRS-System.

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Ziele des CIRS

Aus Fehlern lernen, eine positive Fehlerkultur fördern und die Patientensicherheit erhöhen.

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CIRS-Prozess

Die Schritte, die bei der Meldung und Bearbeitung von kritischen Ereignissen im CIRS-System befolgt werden.

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CIRS-Team

Das CIRS-Team ist für die Bearbeitung von Meldungen im Critical Incident Reporting System (CIRS) verantwortlich. Sie anonymisieren die Informationen, kategorisieren und priorisieren die Meldungen und empfehlen Maßnahmen zur Vermeidung zukünftiger Vorfälle.

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Verantwortliche Leitung(en)

Die verantwortliche Leitung ist für die Umsetzung der vom CIRS-Team empfohlenen Maßnahmen verantwortlich. Sie kommunizieren das kritische Ereignis und die Lösungsansätze im Team und verfolgen die Umsetzung nachhaltig.

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CIRS – was ist das?

CIRS steht für Critical Incident Reporting System. Es ist ein System zur Meldung und Analyse kritischer Ereignisse, um Fehler zu identifizieren und zukünftige Risiken zu minimieren.

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Was sind Beispiele für Meldungen im CIRS?

Beispiele für Meldungen im CIRS sind beispielsweise: "Falsches Kabel auf dem Instrumentensieb", "Wasser im sterilen Grundsieb" oder "Kaputtes Häkchen auf dem Mikrosieb".

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Warum ist das CIRS wichtig?

Das CIRS ist wichtig, weil es Fehler offenlegt und die Verbesserung der Patientensicherheit fördert. Durch die Analyse von Meldungen können die verantwortlichen Personen Maßnahmen entwickeln, um zukünftige Risiken zu minimieren.

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Closed Loop Kommunikation

Closed Loop Kommunikation versteht man als einen geschlossenen Kommunikationskreislauf, in dem alle Beteiligten die Informationen des anderen verstehen und bestätigen.

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Reanimationstraining

Reanimationstraining umfasst den Erwerb von Fähigkeiten zur Wiederbelebung von Patienten, die einen Herz-Kreislauf-Stillstand erlitten haben.

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Zusammenspiel von QM & RM

QM (Qualitätsmanagement) und RM (Risikomanagement) sind zwei wichtige Elemente für die Patientensicherheit, die eng miteinander verknüpft sind und einander ergänzen.

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QM & RM vs. Patientensicherheit

Qualitätsmanagement (QM) und Risikomanagement (RM) arbeiten Hand in Hand und tragen zur Patientensicherheit bei.

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Study Notes

Patientensicherheit - Vorlesungsnotizen

  • Thema: Patientensicherheit, Vorlesung für Medizinstudierende, gehalten von Prof. Dr. Rainer Petzina
  • Agenda:
    • Ziele für heute
    • Rückblick
    • Klinisches Risikomanagement
    • Beispiele aus der Praxis
    • Zusammenspiel von Qualitäts- und Risikomanagement
    • Fazit

Ziele der Vorlesung

  • Klinisches Risikomanagement (RM): Merkmale kennenlernen
  • Klinische Beispiele: Klinische Beispiele für klinisches RM benennen können
  • Zusammenhang von QM & RM: Die Bedeutung des Zusammenhangs von Qualitäts- und Risikomanagement kennenlernen

Rückblick

  • Krankenpfleger Niels Högel: Im Juni 2020 wurde Högel wegen 85 Morde verurteilt. Er darf nie wieder im Gesundheitswesen arbeiten.
  • Juristische Aufarbeitung: Die juristische Aufarbeitung des Falles ist noch nicht abgeschlossen.
  • Vorgesetzte angeklagt: Die Staatsanwaltschaft Oldenburg hat fünf Vorgesetzte von Högel wegen Totschlags durch Unterlassen angeklagt.

Klinisches Risikomanagement (RM)

  • Definition: Gesamtheit von Strukturen, Prozessen, Methoden und Instrumenten sowie Aktivitäten zum Identifizieren, Analysieren, Bewerten und Bewältigen medizinischer Risiken in der Patientenversorgung.
  • Ziel: Größtmögliche Risikoreduktion zur Erhöhung der Patient:innen- und Mitarbeitenden-Sicherheit. Steigerung der medizinischen Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit in ambulanten und stationären Einrichtungen.
  • Gesetzliche Verankerung:
    • § 135 SGB V: Pflicht zur Qualitätssicherung (QS)
    • § 136 SGB V: Mindeststandards für Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme
    • Qualitätsmanagement-Richtlinie (QM-RL des G-BA)
  • Unterstützung und Koordination: Unterstützt und koordiniert die Umsetzung von Qualitätsmanagement und klinischem Risikomanagement im Krankenhaus; Doppelstrukturen von QM & RM sind zu vermeiden. Instrumente sind Fehlermeldesysteme, Risiko-Audits, Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen oder Fallanalysen.

Risikodefinition

  • Definition: Auswirkungen von Unsicherheit auf Ziele, Tätigkeiten und Anforderungen.
  • Wahrscheinlichkeit: Unsicherheit wird mit Wahrscheinlichkeiten geschätzt.
  • Auswirkung: Risiko ist eine Kombination von Wahrscheinlichkeit und Auswirkung.

Risikomanagement-Matrix

  • Qualitative Auswirkungen: Untrennlich mit der Wahrscheinlichkeit.
  • Quantitative Auswirkungen: Unterschiedliche Auswirkungen auf Organisationen. CHF (€) für jeweilige Bereiche.

Wahrscheinlichkeiten für das Auftreten eines Risikos

  • Zeitspanne: Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses innerhalb von 3 Jahren bis einmal pro Monat geschätzt.

Normen für Risikomanagement

  • ISO 31000: Praktische Anleitung für kleine und mittlere Unternehmen (KMU).
  • ONR 49000: Risikomanagement.

Risikomanagement-System (Prozess)

  • Organisation, Führung, Plan, Risiken identifizieren, analysieren, bewerten, Maßnahmen planen, umsetzen, überwachen und überprüfen.

Risikomanagement – warum?

  • Medizinisch-Technischer Fortschritt: Steigt
  • Wettbewerb im Markt für KH: Steigt
  • Hochrisikobereich: Gesundheitswesen = Hochrisikobereich.

Klinisches Risikomanagement (RM) Ziele

  • Konstruktiver Umgang mit Fehlern: Akzeptanz und konstruktives Feedback zu Fehlern.
  • Positive Fehlerkultur: Fehler als Chance für Verbesserungen behandeln.
  • Änderung in der Einstellung: Akzeptanz von Fehlern als Chance und nicht als Strafe.
  • Fehler als Chance: Fehler als Möglichkeit für Verbesserungen nutzen.

Risikomanagement – Methoden

  • Proaktiv/Präventiv: Szenario-Analyse, Audit, Begehungen, Peer Review, Simulationstrainings.
  • Reaktiv: Fehlermeldesysteme, QS-Daten-Analyse, M&M-Konferenzen, Qualitätszirkel, Beschwerdenmanagement.
  • Detailliertere Methoden: FMEA, Prozessanalysen (z.B. Einweisung in OP).

Fehlermeldesysteme (reaktiv)

  • CIRS (critical incident reporting system): Anonymes System zur Erfassung, Analyse und Prävention von Fehlern. Schwerpunkt auf systematische Erfassung kritischer, sicherheitsrelevanter Ereignisse.

Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)

  • Definition: Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Fehler und damit vermeidbare Risiken bei der Arzneimitteltherapie zu verringern.
  • Ca. 5% aller Krankenhaus-Einweisungen in Deutschland aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW)
  • 25% davon durch falsche Dosierung oder Nicht-Einnahme
  • 34% der PatientInnen weisen bei Krankenhausaufnahme Nebenwirkungen ihrer Medikation auf. 70% davon sind Medikationsfehler.

Detaillierte Informationen

  • BMP (bundeseinheitlicher Medikationsplan): Seit 2016
  • eMP (elektronischer Medikationsplan): Digitales System zur Verwaltung von Medikationen.

Weitere Themen

  • Studie zu Polypharmazie: 4.023 Pflegeheimbewohnende in 8 Ländern. Polypharmazie (5-9 Medikamente/Tag): 49,7%. Exzessive Polypharmazie (>9 Medikamente/Tag): 24,3%.
  • AMTS – look alike/sound alike (LASA): Verwechslungspotenzial durch ähnliche Medikamente.
  • 6-R-Regel: Richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosierung, richtiger Zeitpunkt, richtige Applikationsform, richtige Dokumentation.
  • Normen: ISO 31000, ONR 49000

Entwicklung in Deutschland

  • Gesetzliche Krankenkassen: 1991: 1147, 2011: 156, 2021: 103
  • Krankenhäuser: 1991: 2411, 2011: 2045, 2021: 1887
  • Stationäre Patienten: 1991: 14,5 Mio, 2011: 18,3 Mio., 2021: 16,7 Mio.
  • Verweildauer: 1991: 14 Tage, 2011: 7,7 Tage, 2021: 7,2 Tage
  • Gesundheitsausgaben: 1991: 159 Mrd. €, 2011: 294 Mrd. €, 2021: 466 Mrd. €
  • Tägliche Gesundheitsausgaben: Etwa 1,3 Mrd. €

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Patientensicherheit Vorlesung PDF

Description

Diese Vorlesung behandelt die wesentlichen Aspekte der Patientensicherheit im medizinischen Umfeld, einschließlich klinischem Risikomanagement und der Bedeutung von Qualitätsmanagement. Anhand von Fallbeispielen werden die Herausforderungen und Lösungen in der Praxis diskutiert. Ein besonderer Fokus liegt auf dem Fall Niels Högel und dessen juristischen Konsequenzen.

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