Paraneoplastik Sendromlar ve Endokrin Sendromlar

Study Notes

Paraneoplastik Sendromlar

Paraneoplastik sendromlar, birincil tümör veya metastazlarla doğrudan ilişkisi belirlenemeyen kanser komplikasyonlarıdır.

Endokrin Sendromlar

Üç ana hormon sınıfıyla oluşur: Steroidler, monoaminler ve peptid/proteinler.
Steroid hormon üretimi nadirdir: Lenfomalar dolaşımda bulunan 1-dihidroksi vit D'yi alarak 1,25-dihidroksi vit D'ye çevirebilirler.
Diğer steroid üreten tümörler genelde ilgili bezlerin benign tümörleridir.
Norepinefrin ve epinefrin gibi monoaminler feokromasitomalar tarafından salgılanır, ancak diğer malign tümörler ektopik olarak salgılayamazlar.
Kanserli hastalardaki çoğu hormonal sendrom, peptid veya protein hormonlarının üretimiyle ilgilidir.
Bir peptid hormonu genelde bir mRNA tarafından kodlanır, sonra daha büyük bir prohormon molekülüne dönüştürülür.
Hormon üretimi için bu aşamadan sonraki basamaklar genelde tümör hücresinde oluşturulamaz ve non-endokrin organ tümörleri sıklıkla prohormonlar salgılarlar.
Prohormonlar biyolojik olarak daha az aktiftir.
Kanser hastalarında klinik görülmeden immünoreaktif hormon düzeyleri yüksek bulunabilir.
Paraneoplastik endokrin sendromun kliniği sıklıkla kanserin durumu ile paralel gider.
Bazı benign veya yavaş büyüyen tümörlerde hormon sendromu ana morbidite sebebi olabilir.
hCG bazı testis tümörlerinde tümör belirleyicisi olarak kullanılabilir. Diğer hormonlar iyi bir tümör belirleyicisi olarak kullanılmaz.
Çoğu PNS nöroendokrin veya nöral krest dokuları (SCLCa, karsinoid tümörler) orijinli tümörlerde görülür.
Bir hücrenin normalde üretmediği bir hormonu üretebilmesinin genetik izahı net yapılamıyor. Onkogenler normalde sessiz olan diğer hücresel genleri aktive edebilir veya normalde metile halde inaktif genlerin demetilasyonu hızlı bölünen hücrelerde gen ekspresyonu ile sonuçlanabilir.

Kanser Hiperkalsem

En sık PNS'dir.
Tüm hiperkalsemilerin %40'ından sorumludur.
Dolaşımdaki hormonlara bağlı: hümöral (en sık PTHrP sebepli), veya lokal parakrin faktörlere bağlı: lokal osteolitik (çeşitli heterojen medyatörler rol oynar) olabilir.

Patogenez

%80 olguda hümöral tip vardır. PTHrP kemik ve böbrekteki PTH reseptörlerine bağlanır: Artmış kemik rezorbsiyonu, azalmış kemik formasyonu, artmış renal tübüler Ca reabsorbsiyonu, artmış fosfatüri, artmış üriner cAMP düzeyleri hiperkalsemi ile sonuçlanır.
Hiperkalsemili kanser olgularının %80'inde PTHrP plazmada belirlenir.
Nadiren ektopik PTH salgılayan tümör rapor edilmiştir.
Lenfomada ise sebep 1,25-dihidroksi Vit D'dir.
%20 hastada lokal osteolitik tip olur. Sebep lokal hormon, sitokin üretimidir. Başlıcaları TGF alfa ve beta, IL-1, IL-6, PG'ler ve TNF'dir.

Klinik Bulgular

Başlangıçta halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, konfüzyon, kemik ağrısı, poliüri, polidipsi, kuvvetsizlik, konstipasyon, bulantı ve kusmadır.
Derin hiperkalsemide konfüzyon, letarji, koma ve ölüm gelişir.
Hümöral tip en sık squamöz kanserlerde olur. AC, meme, böbrek, baş-boyun ve mesane CA'da sık görülür.
Tanıda hiperkalsemi bu tümörlerde %1'den az iken ölüme yakın dönemde %10-20 görülür.
Lokal osteolitik tip ise meme, myeloma, lenfoma ve lösemide olur.
Meme Ca'da yaklaşık yarı hastada hümöral, yarıda da lokal osteolitik hiperkalsemi görülür.

Tani

Hiperkalsemi gelişen kanser hastası diğer etyolojik sebepler olan thiazid diüretik, vit D veya lityum kullanımı, hipertiroidi ve sarkoidozis yönünden incelenmelidir.
Kanserde %10 olguda sebep primer hiperparatiroidi olabilir ve serumda PTH yüksektir.
Normal PTH düzeyi ve düşük serum fosforu hümöral hiperkalsemiyi, normal PTHrP ve fosfor düzeyi ise, kemik metastazı da var ise lokal osteolitik tipi düşündürür.

Tedavi

Hiperkalsemili hastanın medyan sağkalımı 1-3 aydır.
Tedavi her iki tip hiperkalsemi için de aynıdır.
Hafif-orta hiperkalsemi 2-4 lt.salin/gün ve furosemid ile kontrol eddilir.
Bifosfonatlar osteoklastik kemik rezorbsiyonunu önler.
Her iki tedavi birlikte %80 olguda 7 gün içinde kontrol sağlar.
Lokal osteolitik tipde ise glukokortikoidler osteoklastları uyaran sitokinleri inhibe edebilir.
Mental durum değişikliğiyle giden ciddi hiperkalsemide tüm bu tedavilere ek olarak salmon kalsitonini 4-8 U/kg.im veya sc. 12 saat arayla uygulanır. Bu tedavi 24 saat içinde etkili olur ve glukokortikoid ilavesi ile etkisi lokal osteolitik tipde uzun sürebilir.
Bu ajanlar yetersiz kalırsa plikamisin ve galyum nitrat kullanılabilir.