Oxygénothérapie: Définition et Indications

Définition et Indication

• L'oxygénothérapie consiste à administrer de l'oxygène gazeux dans les voies aériennes à une concentration supérieure à celle de l'air ambiant.
• Il existe deux principaux modes d'administration:
  • Oxygénothérapie normobare: administration à pression atmosphérique d'oxygène.
  • Oxygénothérapie hyperbare: administration à une pression supérieure à la pression atmosphérique.
• L'oxygénothérapie peut être administrée en milieu hospitalier ou à domicile.
• Elle peut être transitoire (soins aigus) ou de longue durée.
• Différentes modalités de stockage et d'interfaces de délivrance doivent être adaptées aux besoins du patient.
• Tout comme un médicament, l'oxygénothérapie a une posologie, des contre-indications et des précautions à respecter.

Indications de l'oxygénothérapie en situation aiguë

• L'oxygène est largement utilisé en situation aiguë, environ 25 % des patients admis aux urgences en reçoivent.
• Les recommandations récentes (octobre 2018) définissent plus précisément les indications et les modalités d'administration.
• Les indications générales incluent la prévention et la correction de l'hypoxémie artérielle, soit une PaO2 < 7,3 kPa (55 mmHg) et/ou une SaO2 < 90 % chez les sujets stables.
• Dans certaines situations, une PaO2 et/ou SpO2 < aux normes peut être tolérée.

Oxygénothérapie de Longue Durée (OLD)

• L'insuffisance respiratoire chronique est l'indication principale.
• Elle peut être associée à une ventilation non invasive.
• L'OLD a des effets positifs sur la survie, la qualité de vie et l'hémodynamique.
• Le traitement est souvent prescrit à vie.
• L'OLD est généralement prescrite 15 heures par jour (12 heures par nuit).

Indications de l'OLD Incluent

• Hypoxémie de repos sévère: PaO2 < 7 kPa (55 mmHg).
• Hypoxémie modérée: 7 kPa < PaO2 < 8 kPa associée à au moins un des signes suivants : polyglobulie, hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque droite, désaturations nocturnes < 90 % pendant 30 % du temps de sommeil.

Oxygénothérapie de déambulation

• Elle est conditionnée par un test de marche de 6 minutes en air ambiant pour objectiver la désaturation.
• La prescription sera ensuite ajustée par un deuxième test.
• Elle améliore la qualité de vie et la tolérance à l'effort pour certains patients.
• L'oxygénothérapie exclusivement de déambulation pour la BPCO n'a pas montré d'intérêt à long terme.

Oxygénothérapie et réhabilitation

• Une oxygénothérapie durant l'exercice est proposée si l'O2 diminue la dyspnée, soit une amélioration significative (> 10%) à la distance au test de marche de 6 minutes.
• Une cible de saturation en O2 à 90% devra alors être envisagée, en adaptant le débit d'O2 en conséquence.

Précautions et Effets Indésirables

• Risque d'incendie et d'explosion en présence d'un combustible, d'une source d'énergie et d'un comburant (O2).
• Irritation cutanée due au contact prolongé avec les interfaces.
• Contamination bactérienne liée à un défaut d'hygiène.
• Toxicité relative (Fio2 > 60%), pouvant causer des lésions de l'endothélium alvéolaire.

BPCO, O2 et Hypercapnie

• Une utilisation restrictive de l'O2 est recommandée chez les patients BPCO pour éviter une majoration de l'hypercapnie.
• L'augmentation de l'hypercapnie peut être causée par 3 mécanismes :
  • Effet Haldane : perte d'affinité de l'Hb pour le CO2.
  • Levéé du réflexe de vasoconstriction hypoxémique : favorise un effet shunt.
  • Désensibilisation des récepteurs sensibles au CO2 : diminution de la sensibilité des chémorécepteurs.
• Une titration stricte de l'O2 est nécessaire (SpO2 entre 88 et 92%) chez les patients BPCO à risque.
• Rétinopathie chez les enfants prématurés due à un excès d'oxygénation.
• Atélectasie par dénitrogénation, surtout lors d'une oxygénation à FiO2 très élevée.
• Vasoconstriction de territoire ischémique.

Sources d'O2 Médical

• L'O2 peut être mis à disposition sous 3 formes: gazeux comprimé, liquide, obtenu par concentration.

Oxygène Gazeux

• Stocké dans des obus en fonte ou en aluminium à 200 fois la pression atmosphérique (200 bars).

Oxygène Liquide

• Refroidi à -183 degrés, stocké dans une cuve cryogénique, puis réchauffé avant utilisation.

Avantages et Inconvénients de l'O2 Liquide

• Avantages: grande quantité d'O2 dans un petit volume, silencieux, déambulation possible, pas d'alimentation électrique, pas de risque explosif, débits élevés possibles.
• Inconvénients: règles de sécurité contraignantes, fuites permanentes, livraisons nécessaires, remplissage problématique, risques de gelure.

Concentrateur d'O2

• Dispositifs miniaturisés fournissant de l'O2 par absorption de l'azote de l'air ambiant.
• Il délivre un gaz suroxygéné composé à 95% d'O2.
• Fonctionnent désormais sur batterie.

Interfaces Bas Débit

• Canules nasales :
  • Dispositif facile d'utilisation, discret et bien toléré pour des besoins faibles en FiO2 (moins de 4L/min).
• Masque simple :
  • Interface adéquate pour délivrer une FiO2 jusqu'à 50%.
  • Débit minimal de 4L/min nécessaire.
• Masque avec réservoir (haute concentration) :
  • Permet la délivrance d'une FiO2 d'environ 65%.
  • Nécessite un débit supérieur au débit ventilatoire du patient (≥ 12 L/min).

Masque Venturi

• Injection d'O2 accéléré et mélangé à de l'air ambiant, pour un résultat performant en termes de FiO2 (de 24% à 60%).
• Risque de lésions cutanées aux points d'appui.
• L'oxygène délivré n'est ni réchauffé ni humidifié, ce qui peut occasionner des inflammations.

Haut Débit Nasal (HDN)

• Permet la délivrance d'un débit constant élevé de gaz (jusqu'à 100%) avec une FiO2 précise.
• Le flux d'air est réchauffé et humidifié.
• Le haut débit gazeux continu permet un lavage de l'espace mort anatomique, diminuant la réinhalation du CO2.
• L'OHND oppose une résistance à l'expiration, créant un effet PEEP léger (1 à 4 cmH2O selon Park, 2011), augmentant ainsi la CRF et la compliance pulmonaire.
• Indications pour IRA hypoxémiques non hypercapniques sont bénéfiques sur la mortalité à 90 jours
• Inconvénients incluent le bruit et le temps d'allumage et de désinfection.
• L'OHDN pré-intubation diminue le risque de désaturation tout en permettant un accès facile à la zone pharyngo-laryngée.
• En période post-extubation, l'OHND corrige l'hématose et garantit un confort respiratoire.

Surveillance des patients sous HDN

• Confort du patient, SpO2 (rester dans la cible), fréquence respiratoire, score ROX.

Observance de l'oxygénothérapie

• L'évaluation de la durée d'utilisation du dispositif est souvent biaisée par les patients.
• L'implication des physiothérapeutes est essentielle pour favoriser l'observance.

Innovation et O2

• Dispositifs automatisés délivrant et titrant l'O2 sont apparus depuis 2012.
• Assure une FiO2 adaptée aux besoins du patient et une SpO2 cible définie.

Oxygénothérapie hyperbare

• Implique une immersion dans un caisson où la pression et la concentration en O2 sont augmentées.
• Utilisé pour améliorer l'oxygénation des tissus et cicatrisation, traiter des intoxications et gangrènes.

Conclusion

• L'oxygénothérapie corrige efficacement l'hypoxie.
• L'observance est un enjeu clé.
• L'O2 peut avoir des effets indésirables à prévenir.
• Le choix de la source et de l'interface doit correspondre aux objectifs thérapeutiques.
• L'OHDN est une technique incontournable.
• Nouveaux dispositifs d'oxygénation avec titration automatisée.