Antipsychotique Vaugeois

Antipsychotiques

• Schizophrénie est une pathologie fréquente (1%)
• Associée à un syndrome délirant, un syndrome dissociatif (bizarre) et un repli (isolement).
• Traitements antipsychotiques de première génération sont efficaces contre le délire, mais moins efficaces contre la dissociation et le retrait.
• Traitements de seconde génération agissent sur les deux dimensions de la schizophrénie (dissociation et retrait).
• Mortalité importante par suicide (10%) et par maladies cardiovasculaires (coronariens).
• Comorbidités avec les addictions (tabac, cannabis), troubles métaboliques (diabète, hypertriglycéridémie), et pathologies cardiovasculaires.
• Retentissement social majeur.
• Rémissions complètes voire définitives (20%) possible.

Antipsychotiques (page 2)

• Terme d'antipsychotiques désigne les médicaments actifs dans le traitement des troubles psychotiques, notamment la schizophrénie.
• Maladies très complexes, comportant des symptômes déficitaires (pauvreté du discours et de l'expression, indifférence, laisser-aller, inattention) et productifs (hallucinations, délires, comportement inadapté, bizarreries, agressivité, incohérence).
• Structure chimique très hétérogène.
• Tous les médicaments antipsychotiques partagent les propriétés antagonistes des récepteurs D2 de la dopamine.
• Les antipsychotiques de deuxième génération (atypiques) ont une action antagoniste sur les récepteurs 5-HT2A de la sérotonine, les distinguant des antipsychotiques de première génération (typiques).

Mode d'action/Propriétés pharmacologiques (page 3)

• Le premier antipsychotique, la chlorpromazine (Largactil®), a été sélectionné parmi les analogues de l'antihistaminique prométhazine (Phénergan®) pour ses effets sédatifs.
• Testé dès les années 1950, il a montré des effets bénéfiques notables sur les symptômes positifs des schizophrénies.
• Les neuroleptiques sont des substances entraînant l'indifférence affective, la diminution de l'agressivité et de l'agitation, la diminution ou disparition des hallucinations et des délires, ainsi que des effets neurologiques et neurovégétatifs.
• Chlorpromazine commercialisée en 1952.
• Actuellement environ 30 molécules possèdent une AMM comme antipsychotiques en France.

Mode d'action/Propriétés pharmacologiques (page 4)

• Les antipsychotiques sont classés selon leur structure chimique et leurs propriétés antipsychotiques.
• La distinction entre les antipsychotiques de première et de seconde génération repose sur les propriétés pharmacologiques (antagonisme D2 versus 5HT2A).
• Risque d'effets indésirables moteurs (extrapyramidaux) et endocriniens (hyperprolactinémie).
• Effet sur les symptômes déficitaires (négatifs) de la schizophrénie.

Mode d'action/Propriétés pharmacologiques (page 5)

• L'effet clinique peut présenter une prédominance sédative, antiproductive (efficacité accrue sur les symptômes productifs de la maladie), ou désinhibitrice (efficacité accrue sur les symptômes déficitaires).
• Certains médicaments sont polyvalents, c'est-à-dire qu'ils ont une efficacité équivalente sur l'ensemble des symptômes, selon la dose.

Mode d'action/Propriétés pharmacologiques (page 6)

• Tous les antipsychotiques actuels ont un mécanisme commun d'antagonisme des récepteurs dopaminergiques post-synaptiques D2, au niveau des voies dopaminergiques du système nerveux central.
• Voies méso-limbique et méso-corticale impliquée dans le développement des troubles psychotiques et effets neuropsychologiques bénéfiques des traitements.
• Il y a une corrélation significative entre l'efficacité clinique et l'affinité pour le récepteur D2.
• Voie nigro-striatale, à l'origine des effets indésirables extrapyramidaux;
• Voie hypothalamo-hypophysaire: effets indésirables endocriniens (hyperprolactinémie) et végétatifs des neuroleptiques.

Mode d'action/Propriétés pharmacologiques (page 7)

• Les antipsychotiques atypiques ont une action plus ciblée sur les récepteurs D2 du système limbique et un profil pharmacologique de type agoniste partiel D2, qui offre une meilleure tolérance.
• L'aripiprazole est un agoniste partiel D2 et un antagoniste 5HT2A.
• Une activité antagoniste des récepteurs sérotoninergiques présynaptiques 5HT2A, qui stimulerait la libération de dopamine au niveau du cortex préfrontal, et améliore les symptômes déficitaires de la schizophrénie.

Pharmacocinétique (page 9, 10, 11)

• Absorption par voie orale généralement bonne, mais biodisponibilité variable selon les médicaments et certains métabolites actifs ont des demi-vies plus longues.
• Liaison aux protéines plasmatiques forte pour la plupart des médicaments.
• Métabolisme principalement hépatique avec variations selon les molécules.
• Élimination principalement rénale, mais aussi fécale selon les métabolites.

Dibenzodiazépines (page 11)

• Bien absorbés par voie orale.
• Liaison importante aux protéines plasmatiques (85 à 95%).
• Métabolisés principalement dans le foie, principalement par l'action des cytochromes CYP1A2 et CYP2D6.
• Les métabolites ont une activité pharmacologique, mais plus faible que celle de la molécule mère et de courte durée.
• La quétiapine est métabolisée en un métabolite actif (norquétiapine) avec une demi-vie plus longue que la quétiapine elle-même.
• L'élimination des métabolites se fait par les urines (deux tiers) et les fèces (un tiers).

Pharmacocinétique (page 12)

• L'aripiprazole est bien absorbé (biodisponibilité de 85%).
• Liaison aux protéines plasmatiques, essentiellement l'albumine, est très importante (99%).
• Métabolisme hépatique avec les cytochromes CYP2D6 (majeur) et CYP3A4 et produit un métabolite actif, le déhydroaripiprazole.
• Demi-vie doublée chez les sujets à métabolisme lent du CYP2D6.
• L'élimination est principalement fécale (75%).
• La loxapine est absorbée rapidement, le métabolisme est hépatique (CYP1A2 majoritairement), avec un effet de premier passage hépatique important (75%) et l'élimination se fait principalement par voie rénale.

Pharmacocinétique (page 13 et suivantes)

• L'absorption par voie orale, est généralement bonne pour les antipsychotiques de seconde génération, l'asénapine est absorbée rapidement par voie sous-linguale.
• La liaison aux protéines plasmatiques est importante (85 à 95%) pour la plupart des antipsychotiques de seconde génération.
• Le métabolisme, principalement hépatique est variable.
• Les principaux voies du métabolisme sont la glucuronidation, le cytochrome P450 et les cytochromes P450 2D6 et 3A4.
• L'élimination des médicaments, se fait le plus souvent par voie urinaire et fécale.
• Les antipsychotiques de première génération, l'absorption orale est généralement bonne, la liaison aux protéines plasmatiques est forte (92% par exemple pour l'halopéridol).
• Les demi-vies plasmatiques très variables selon les médicaments et selon les patients.
• Certains métabolites actifs présentent des demi-vies très supérieures à celles des molécules mères.
• La plupart des médicaments sont fortement liés aux protéines plasmatiques à l'exception de la pipampérone.
• Métabolisme, principalement hépatique.
• Élimination principalement rénale, mais aussi fécale, selon les métabolites.

Pharmacocinétique (page 14 et suivantes)

• Posologie et demi-vie variables selon les antipsychotiques.
• Présentations sous forme de comprimés, solutions buvables (gouttes), et injections (intra-musculaire, intraveineuse).
• Des caractéristiques différentes pour chaque médicament (action, posologie et demi-vie).

(Notes continues for pages 15 - 79)

Indications principales (pages 29-31)

• Traitement des états psychotiques aigus ou chroniques (schizophrénie).
• Contrôle des états délirants (délire de persécution, hallucinations) et des symptômes négatifs de la schizophrénie (ex: apragmatisme).
• Action sur les états maniaques (excitation, agressivité, insomnie).
• Traitement d'entretien des troubles chroniques, en relais au traitement oral.
• Atténuation des manifestations de la maladie psychotique.
• Association avec une psychothérapie et réadaptation sociale. Dans le trouble bipolaire:
• Traitement des épisodes maniaques sévères (olanzapine, rispéridone, quétiapine, aripiprazole).
• Traitement des épisodes dépressifs majeurs (quétiapine).
• Prévention des rechutes chez les patients ayant déjà répondus au traitement.
• Troubles graves du comportement avec agitation et agressivité, automutilations avec les syndromes autistiques ou retard mental, chorées et le syndrome de Gilles de la Tourette.
• Traitement pharmacologique de courte durée.

Effets indésirables (Pages 35-48)

• Les antipsychotiques ont de nombreux effets indésirables en raison de leur non-spécificité de cible pharmacologique.
• Effets neurologiques et neuropsychiques (sédatation, somnolence, confusionnel, passivité, syndrome dépressif...).
• Effets atropiniques (sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, mydriase...).
• Prise de poids, liées à une augmentation de l'apport calorique et à une réduction du métabolisme basal.
• Effets cardiovasculaires (allongement de l'intervalle QT, risque de torsades de pointe, fibrillation ventriculaire, hypotension orthostatique).
• Effets divers (troubles sexuels, réactions allergiques, photosensibilisation, pigmentation cutanée, hypersalivation).
• Syndrome malin des neuroleptiques (hyperthermie, rigidité musculaire, troubles de la conscience, augmentation des taux de créatine phosphokinase).
• Tableaux de différents effets indésirables selon les types d'antipsychotiques (APG et ASG).

Précautions d'emploi(Pages 39-41)

• Surveillance du poids, tour de taille, paramètres métaboliques (glycémie, cholestérolémie, triglycéridémie), fonction cardiaque (ECG).
• Surveillance accrue chez les patients épileptiques ou ayant antécédents d'épilepsie.
• Chez le sujet âgé: sensibilité à l'hypotension orthostatique, confusion mentale, sédation (risque de chutes), altération des fonctions rénales et hépatiques.
• Utilisation prolongée chez les personnes âgées augmentation de la mortalité.
• Posologie réduite et adaptée progressivement chez les personnes âgées.
• Grossesse : diffusion à travers le placenta, risque d'événements indésirables chez le nouveau-né, et symptômes possibles (désordres extrapyramidaux, symptômes de sevrage…).
• Allaitement : passage dans le lait maternel ; déconseillé pendant la durée du traitement.

Indications secondaires (pages 32-33)

• Traitement de courte durée pour certaines formes sévères d'épisode dépressif majeur, en association avec un antidépresseur.
• Traitement symptomatique de courte durée de l'anxiété chez l'adulte.
• Traitement de courte durée pour les états d'agitation et d'agressivité, notamment au cours de l'éthylisme chronique ou son sevrage, ou chez les personnes âgées.
• Traitement de l'agressivité persistante chez les patients avec une démence d'Alzheimer modérée à sévère (rispéridone).

Contre-indications (pages 49-51)

• Absolues : hypersensibilité au produit/excipient, glaucome à angle fermé, obstacle urétro-prostatique, atteintes cardiaques (allongement QT, arythmie ventriculaire, bradycardie), état comateux, psychoses sévères, intoxication médicamenteuse, porphyries, antécédents d'agranulocytose.
• Relatives : insuffisance hépatique et/ou rénale sévère, hypokaliémie, phéochromocytome, tumeurs à prolactine, rétinopathie, phénylcétonurie.

Interactions médicamenteuses (pages 52-56)

• Interactions communes à tous les antipsychotiques.
• Augmentation des effets sédatifs et des états confusionnels avec d'autres médicaments dépresseurs du SNC, alcool.
• Risque accru d'effets indésirables neuropsychiques avec le Lithium (sauf aripiprazole).
• Antagonisme pharmacologique avec les médicaments anti-émétiques, antiparkinsoniens, IMAO-B, inhibiteurs de COMT, et apomorphine.
• Interactions avec les médicaments inducteurs de troubles du rythme ventriculaire et des inducteurs du CYP3A4.
• Risque de surdosage avec les antidépresseurs, majoration du risque d'hypotension orthostatique avec les médicaments hypotenseurs, diminution de l'effet hypoglycémiant avec les médicaments antidiabétiques/insuline.
• Diminution de la résorption des phénothiazines et des butyrophénones avec les topiques gastro-intestinaux, anti-acides, charbon, produits laitiers.
• Risque de syndrome de Stevens-Johnson avec la carbamazépine et certains antipsychotiques.

Stratégies thérapeutiques (Pages 57-67)

• Choix de l'antipsychotique basé sur le profil d'effets indésirables.
• Effet favorable sur les symptômes positifs de la schizophrénie.
• Diminution du risque de rechute.
• Efficacité plus grande des antipsychotiques atypiques pour les symptômes négatifs.
• Clozapine = efficacité et tolérance supériores.
• Prendre en compte le coût des antipsychotiques.
• Modalités pratiques et conseils au patient: Adaptation posologique progressive, recherche de dose minimale efficace, réévaluations régulières, selon la réponse clinique et la tolérance du patient.
• Arrêt du traitement progressif sur plusieurs semaines.
• Risque de récidive plus élevé lors d'arrêt brutal.
• Surveillance clinique régulière.

Suivi et surveillance (pages 64-67)

• Bilan complet au démarrage du traitement.
• Survie régulière, fréquence variable selon l'état du patient, traitement et l'évolution clinique de la maladie.
• Surveillance pour détecter les complications, l'efficacité, et la tolérance du traitement.
• Dépistage des maladies somatiques et psychiatriques et prise en charge.
• Réévaluation périodique des modalités thérapeutiques.
• Signes d'alerte : fièvre > 38.5 C, prise de poids, photosensibilité, déséquilibre et agitation,…

Situation particulières (Pages 72-73)

• Les situations spécifiques (symptômes négatifs prédominants, symptômes dépressifs associés, résistance au traitement) nécessitent une adaption des stratégies thérapeutiques.

Surveillance (page 74)

• Évaluation de l'efficacité du traitement (amélioration de symptômes, qualité de vie).
• Des effets indésirables neurologiques (akathisie, rigidité extrapyramidale, dyskinésies)
• Effets indésirables métaboliques (prise de poids, diabète, dyslipidémie)

Mesure complémentaires (page 75)

• Education thérapeutique.
• Remédiation cognitive.
• Thérapie cognitivo-comportementale (efficacité sur les symptômes positifs, notamment hallucinations).
• Prise en charge des familles (éducation thérapeutique, thérapie systémique).

Autres informations

• Rappels importants, précautions avant le traitement (syndrome QT congénital, dyslipidémie ou diabète, contrôle du poids, périmètre abdominal, et bilans lipidiques et glycémiques).
• Associations déconseillées avec anticholinergiques, antihistaminiques, psychotropes et autres.
• Spécifiquement pour la clozapine (ordonnance limitée et strictement réglementée, surveillance de la NFS, risque d'agranulocytose, surveillance médicale régulière...).
• Précautions lors de la prise en compte d’une pathologie comme la démence pour le sujet âgé.

(Additional notes for pages 76 - 111)