Neurologie: Hémorragies et AVC

Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) - Processus Obstructif

• L'AVC est la première cause de handicap chez l'adulte en France.
• Il y a environ 150 000 cas par an.
• L'âge médian est de 75 ans, mais 10% des cas concernent des personnes de moins de 45 ans.
• L'AVC est la deuxième cause de démence et la troisième cause de décès.

Objectifs de l'étude

• Comprendre les différents types d'AVC et leurs causes.
• Identifier les symptômes précurseurs d'un AVC.
• Identifier les patients pouvant bénéficier d'une thrombolyse ou d'une thrombectomie endovasculaire.
• Connaître les paramètres de surveillance et les complications possibles d'un AVC.
• Mettre en place les traitements nécessaires lors de la phase aiguë de l'AVC.
• Former les patients victimes d'un AVC sur leur maladie et les traitements pour prévenir les récidives.

Types d'AVC

• AVC artériels :
  • Hémorragiques (15%): Hémorragie intracérébrale, hémorragie méningée.
    • Causes: Athérome (20%), Lacunes (25%), Embolies cardiaques (20%), Autres (5%), Sans cause déterminée (30%), Thromboses veineuses cérébrales.
  • Ischémiques (85%): Infarctus cérébral et Accidents Ischémiques Transitoires (AIT).
    • L'artère se bouche → Ischémie cérébrale due à un manque d'oxygène et de glucose.

Accidents Ischémiques Cérébraux (85%)

• Multiples causes : Maladie des artères de gros et moyen calibre (athérosclérose), maladies des petites artères, maladies du cœur.

AVC - Hémorragies

• Hématome intraparenchymateux (10%): Artère rompue dans le cerveau → hémorragie cérébrale.
• **Principale cause: ** Hypertension artérielle.

AVC: Démarche diagnostique et thérapeutique

• Affirmer le diagnostic et déterminer le type d'AVC (ischémique/hémorragique).
• Traitement immédiat en phase aiguë.
• Identifier les étiologies (cause de l'AVC).
• Améliorer le pronostic fonctionnel et vital.
• Traitement pour prévenir les récidives.

Lésion d’un vaisseau cérébral (artère -> veine)

• Déficit neurologique focal brutal.
• Scanner/IRM.

Rappels anatomiques

• Représentation schématique du cerveau et des différentes zones (lobe frontal, pariétal, occipital, temporal, cervelet, tronc cérébral).
• Description des nerfs crâniens, leurs fonctions et leur emplacement au niveau du tronc cérébral.
• Représentation et description sommaire des voies motrices descendantes, incluant le faisceau pyramidal, le croisement bulbaire et le déficit controlatéral.
• Description des voies sensitives ascendantes: lemniscale et spino-thalamique et le déficit controlatéral
• Voies visuelles et leur trajet (nerf optique, chiasma optique, cortex occipital).
• Zones du langage (aire de Broca, Wernicke) et localisation dans l'hémisphère dominant.
• Fonctions cognitives et localisation dans chaque hémisphère (gauche: langage, geste; droite: espace, attention, émotion).
• Territoires artériels (carotides interne, vertébrale).
• Polygone de Willis (circulation cérébrale).

Diagnostic et approche thérapeutique en urgence

• Diagnostic rapide pour déterminer le type d'AVC et son évolution (infarctus cérébraux).
• Symptômes d'un AVC : difficultés à parler, difficultés à bouger, troubles de la vision, troubles de l'équilibre ou maux de tête violents.
• Appels d'urgence (tel. 15).
• Prise en charge immédiate nécessaire.

Imagerie cérébrale indispensable

• IRM cérébrale et Scanner cérébral (TDM).

Infarctus cérébral aigu: IRM vs TDM

• IRM est plus performante pour le diagnostic d'infarctus cérébral aigu que le TDM.
• Différentes modalités d'IRM (DWI, T2*, FLAIR).

AVC : aspects pratiques (Thrombolyse rt-pa)

• Informations sur le traitement de l'infarctus cérébral aigu avec thrombolyse, temps de début, contre-indications et protocoles à respecter.

Thrombectomie mécanique

• Informations sur la thrombectomie mécanique, indication, durée et protocoles.

Hospitalisation en unité neuro-vasculaire

• Hospitalisation en unité neuro-vasculaire (UNV) pour la prise en charge des patients victimes d'un AVC.
• Mesures de prévention des complications post-AVC, telles que les complications liées aux thromboses, à l’HTA, à l’hyperthermie ou à l’hyperglycémie

Objectifs du rt-pa / TNK-pa

• But : Sauver la pénombre, recanalisation et reperfusion.
• Il existe des bénéfices et des risques.
• Il est important de prendre en compte les contre-indications.
• Mécanisme de reperfusion et évaluation de guérison (30% guérison, 10-15% Récupération absolue).

Autres complications post-AVC.

• Les différentes complications post-AVC et leur traitement :

1. Complications neurologiques
2. Complications générales, leur mécanisme et traitement.

Surveillance

• Mécanismes spécifiques et conduite à tenir.

Pression artérielle

• Surveillance HORALE jusqu'à H24.
• Surveillance des 24h suivantes toutes les 2h.
• Surveillance quotidienne des 4h suivantes.
• Contrôle et adaptation fréquente de la tension artérielle.
• Conditions à remplir pour déclencher un traitement.

Lutte contre l'hyperthermie et l'hyperglycémie

• Évaluation de la température corporelle et stratégie pour la réguler.
• Surveillance glycémie.
• Utilisation de traitements appropriés dans ces cas.

Hospitalisation en UNV - Mesures générales

• Repos strict au lit, position adaptée, maintien de la liberté des voies aériennes.
• Déficit et troubles de la déglutition, troubles du carrefour, de la vigilance
• Bon équilibre nutritionnel
• Hydratation.
• Surveillance diurèse, lono sangs.

Quelle position en cas d’IC?

• Position au début (0 ou 30 degrés) si risque de fausse route.
• Détermination en fonction de l’état des artères.
• Utiliser Doppler, ARM (angio-TDM).

Hospitalisation en UNV - Mesures générales (suite)

• Prévention des thromboses veineuses périphériques (HBPM préventif).
• Prévention des complications de décubitus et algodystrophiques.
• Surveillance et traitement des complications telles que les escarres, les rétractions, le ballonnement des veines, les luxations ou périarthrites.
• Mobilisation précoce (kinésithérapie passive et active).
• Orthophonie, psychologue, diététicienne, tabacologue, assistante sociale.

Installation du patient

• Installation et positionnement du patient selon le contexte.

Infarctus sylvien droit: Hémiplégie G-Négligence

• Equipe soignante et entourage (droite/gauche).

Quel bilan devant un AVC?

• Dépistage des complications de l’AVC.
• NFS-plaquettes, TP-TCA, VS, CRP, Fibrinogène.
• Bilan hépatique ; urée et créatinine; glycémie, HbA1c ; enzymes cardiaques; BU; ECBU
• Recherche étiologique.

Examens paracliniques

• Examens pour identifier la cause potentielle de l’AVC.
• Écho-doppler cervical et transcrânien ; ARM ou AngioTDM cervico-encéphalique, ECG, ETT+/-TO, monitoring holter prolongé

Athérosclérose

• Fréquence et diagnostic entre 20-30% des cas d'infarctus cérébral.
• Examens complémentaires.
• Sténoses : Examens complémentaire, Echo-doppler cervical et transcrânien et angio-TDM pour la confirmation
• Occlusion : Examens complémentaires, Echo-doppler cervical et transcrânien et angio-TDM pour la confirmation

AC/FA

• 1% de la population générale.
• Fibrillation auriculaire, battements rapides et anarchiques.
• 90% d'embolie due à l'AC/FA = cérébrale.

Dissections des artères cervicales

• Signes locaux : Cervicalgies, céphalées, Claude Bernard Horner, acouphènes.
• Accidents ischémiques (AIT et infarctus cérébral).

Claude Bernard Horner droit

• Symptômes : Ptosis-Myosis-Enophtalmie.

Traitements de prévention secondaire

• Prévention des récidives d'AVC et préventions d'autres événements cardiovasculaires, tels que les infarctus du myocarde.
• Dépistage; Contrôle et traitement adaptés à la cause.

### Traitement de prévention

• Listes de traitements.

Éducation diagnostique et thérapeutique

• Éducation sur l’AVC, la pathologie, les facteurs de risque, la conduite à tenir en cas de récidive.
• Gestion des symptômes post-AVC, évaluation médicale.
• Information sur le traitement : Action de chaque médicament... Durée, AVK, Objectifs (facteurs de risque, cible de PA , LDL, INR) ,auto-surveillance, effets secondaires.

AIT

• Symptômes moins de 1 heure.
• Risque d'infarctus cérébral.
• 10 à 15% des AVC surviennent dans les 3 mois d’un AIT.
• Risque accru de récidive à 5 ans d’un AVC, IDM.
• Bilan pour identifier la cause et traitement.

Hémorragie méningée

• 10% des cas d’AVC.
• Fréquence augmente avec l’âge.
• Hémorragie dans les espaces sous-arachnoïdiens (HSA).
• Terrain: 30-60 ans, F>H.
• Gravité+++: mortalité, séquelles neurologiques.
• Causes majeures : Rupture d’anévrysme artériel intracrânien; Récidive hémorragique mortelle
• Traitement efficace.

Clinique : HSA (Hémorragie sous-arachnoïdienne)

• Forme typique : Céphalées brutales, explosives, en coup de tonerre.
• Syndrome méningé : raideur de la nuque, nausées / ou confusion.
• Formes atypiques : agitation, confusion, coma ou pseudo psychiatrique, céphalées minimes (épistaxis méningé), signes douloureux III (mydriase, ptosis diplopie).

Diagnostic : Hémorragie méningée

• Scanner cérébral sans injection.
• AngioTDM.
• Ponction lombaire indispensable.

GR stable sur tubes 1 à 4,

• Analyse
• Biochimiques, pigments biliaires et bactériologique.
• Xanthochromie.

Transfert en neurochirurgie

• Risque de dégradation rapide (coma, crises).
• Bilan préopératoire, incluant diagnostic étiologique et traitement
• Artériographie des 4 axes (neuro-radiologie).

Traitement de l'anévrysme

• Exclusion du sac anévrysmal, embolisation par colls, neurochirurgical, Clip.

AVC Thromboses Veineuses Cérébrales

• Phlébites cérébrales.

Causes des thromboses veineuses cérébrales

• Thrombophilies, maladies de système, cancers, gynéco-obstétricale (grossesse, post-partum).
• Causes loco-régionales, infections.
• Idiopathique.

TVC : Polymorphisme clinique et évolutif

• 3 types de symptômes: Hypertension intracrânienne, céphalées, nausées, vomissements, altération de la vigilance, diplopie, crises d’épilepsie.
• Signes focaux.
• Mode d’installation.
• Gravité: HTIC, mortalité, cécité.

Le diagnostic de TVC

• Neuro-imagerie des veines: IRM-ARM/TDM avec injection.
• Étude du parenchyme cérébral.

Traitement

• Etiologique (infections, maladies généralisés, arrêt CO).
• Symptomatique (épilepsie, HIC, céphalées.
• Antithrombotique (Héparine, Puis AVK 6 mois)

Take home messages

• Signes d'alerte => SAMU => UNV, Phase aiguë : << time is brain >> (thrombolyse < 4H30/thrombectomie < 6h24h).
• Hospitalisation USINV/UNV: Prévention complications.
• Education des patients.
• Prévention secondaire.