Neuroanestesia y Consideraciones Preoperatorias

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Questions and Answers

¿Qué porcentaje del total de cirugías representan los procedimientos neuroquirúrgicos?

Un porcentaje pequeño

De acuerdo con la encuesta realizada por la Sección de Neurociencia de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) en 2009, ¿Qué posición se ha utilizado más en los procedimientos neuroquirúrgicos? (seleccione todas las que apliquen)

  • Hamaca (correct)
  • Sedente
  • Decúbito lateral
  • Prono
  • Decúbito supino con la cabeza rotada (correct)

Mencione al menos 3 características particulares que hacen que la cirugía de la fosa posterior sea única en el manejo neuroanestésico.

Las posiciones extremas del paciente, los cambios fisiopatológicos que éstas representan, y las complicaciones asociadas directamente a la localización de la neuropatología y la posición quirúrgica.

La neuropatología infratentorial por sí sola, suele dificultar la intubación endotraqueal.

<p>False (B)</p> Signup and view all the answers

¿Qué tipo de malformación puede dificultar la intubación?

<p>Malformaciones de la unión craneocervical</p> Signup and view all the answers

El síndrome de Klippel-Feil consiste en la fusión congénita de 2 o más vértebras cervicales.

<p>True (A)</p> Signup and view all the answers

Explique qué es el foramen oval permeable.

<p>El foramen oval permeable es un paso abierto entre la aurícula derecha y la izquierda. También se le denomina &quot;embolia aérea paradójica&quot;.</p> Signup and view all the answers

Además de la posición en la que se realiza la cirugía, ¿Qué otro aspecto es fundamental considerar al momento de decidir la posición quirúrgica?

<p>El confort quirúrgico</p> Signup and view all the answers

Mencione dos de los aspectos que se consideran al momento de decidir la posición quirúrgica.

<p>Las demandas técnicas del acceso quirúrgico y el estado físico del paciente.</p> Signup and view all the answers

¿Qué posición es la más fácil y rápida de establecer?

<p>Decúbito supino (A)</p> Signup and view all the answers

La posición de "banco de parque" es similar a (seleccione todas las que apliquen):

<p>Sedente (A), Lateral (B), Prono (C)</p> Signup and view all the answers

La posición de "banco de parque" es la ideal para acceder de forma óptima a la columna vertebral.

<p>True (A)</p> Signup and view all the answers

La posición de "concorde" es similar a la posición prono.

<p>True (A)</p> Signup and view all the answers

Cuando se realiza una intubación endotraqueal en el paciente neuroquirúrgico, ¿Qué aspecto se debe considerar con mayor precaución?

<p>La estimulación laríngea.</p> Signup and view all the answers

¿Qué tipo de monitorización neurofisiológica se considera la más eficaz?

<p>La monitorización multimodal o multiparamétrica.</p> Signup and view all the answers

En el paciente con vía aérea difícil, ¿Cómo se realiza la intubación?

<p>Intubación fibroóptica</p> Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el propofol es correcta? (selecciona todas las que apliquen)

<p>La dexmedetomidina es mejor que el propofol para disminuir el dolor postoperatorio. (B), Es deseable que la estimulación laríngea de la IET sea lo más leve y controlada posible. (C), Se recomienda utilizar un bolo de esmolol o lidocaína para reducir la respuesta al estímulo laríngeo. (D), Es superior al propofol para la sedación de pacientes neuroquirúrgicos. (E), El remifentanilo es superior al propofol. (F), La dexmedetomidina, la gabapentina, o la melanotonina, son opciones válidas para el futuro. (G)</p> Signup and view all the answers

La dexmedetomidina sirve para disminuir el dolor postoperatorio.

<p>True (A)</p> Signup and view all the answers

La monitorización multimodal puede ser útil para evaluar el estado neurológico del paciente.

<p>True (A)</p> Signup and view all the answers

Mencione dos de las principales ventajas de la posición horizontal como opción para la cirugía de fosa posterior.

<p>Mejor acceso al paciente, a la vía aérea y a la monitorización. Abordaje óptimo de la fosa posterior.</p> Signup and view all the answers

La posición de "semi-fowler" es ideal para pacientes jóvenes.

<p>True (A)</p> Signup and view all the answers

Mencione dos de las principales desventajas de la posición prono.

<p>Lesión de la oreja y/o del ojo, neuropatías (plexo braquial, nervio supraescapular del hombro, etc.)</p> Signup and view all the answers

Si se utiliza el N2O en cirugía de alta probabilidad de EAV, ¿Qué puede suceder?

<p>Puede aumentar el tamaño del émbolo gaseoso</p> Signup and view all the answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el tratamiento de la EAV es correcta? (selecciona todas las que apliquen)

<p>Se debe administrar oxígeno al 100% y no se debe reintroducir el N2O durante 1 hora. (A), Se recomienda realizar compresión torácica solo en caso de asistolia. (B), Para reducir la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho se debe aspirar el aire a través del catéter venoso central. (D), Se debe utilizar un catéter multiorificio de Bunegin-Albin, para un mejor acceso. (E)</p> Signup and view all the answers

La monitorización de la presión en la fosa posterior es un factor esencial para controlar la hipertensión intracraneal.

<p>False (B)</p> Signup and view all the answers

Mencione 3 técnicas que se pueden usar para controlar la producción de LCR.

<p>Drenaje externo (lumbar, cisternal, ventricular) de LCR, Acetazolamida o utilizar un plano anestésico apropiado.</p> Signup and view all the answers

La posición horizontal es la adecuada para la cirugía de la fosa posterior cuando hay un neumoencéfalo a tensión.

<p>True (A)</p> Signup and view all the answers

¿Qué otra opción se sugiere para tratar la hipertensión intracraneal en la fosa posterior?

<p>Cranectomía infratentorial descompresiva con duraplastia</p> Signup and view all the answers

El recalentamiento pasivo durante 24 horas es fundamental para evitar el edema cerebral que se genera luego de un enfriamiento durante la cirugía.

<p>True (A)</p> Signup and view all the answers

La lesión encefálica causada por la cirugía es un efecto inevitable.

<p>False (B)</p> Signup and view all the answers

Mencione al menos 3 ejemplos de lesiones que pueden producirse durante un procedimiento neuroquirúrgico.

<p>Incisión a través de tejido normal, lesión por termocoagulación y lesión por retractores cerebrales.</p> Signup and view all the answers

Flashcards

Posicionamiento neuroquirúrgico

La posición del paciente durante la cirugía es un factor crítico en la cirugía de fosa posterior. La posición ideal es la que armoniza el confort quirúrgico frente a los riesgos asociados a la postura elegida.

Manejo Neuroanestésico en Cirugía de Fosa Posterior

El manejo anestésico de los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos de fosa posterior presenta una serie de características particulares que deben ser conocidas por el anestesiólogo.

Patologías de Fosa Posterior

Las patologías que motivan los procedimientos neuroquirúrgicos sobre la fosa posterior o infratentorial suelen ser graves y pueden condicionar el estado vital de los pacientes.

Curva Volumen-Presión de Langfitt en Fosa Posterior

La curva volumen-presión de Langfitt se desvía a la izquierda y tiene mayor pendiente en la fosa posterior, por lo que el deterioro neurológico es de instauración rápida y precoz.

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Posiciones de Abordaje en Fosa Posterior

Las posiciones del paciente para el abordaje de la fosa posterior son: sedente, lateral y prono, con sus respectivas modificaciones. Los cambios bruscos de postura pueden inducir grandes cambios hemodinámicos.

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Manejo de Derivaciones en Cirugía de Fosa Posterior

Las derivaciones ventriculoatriales o ventriculoperitoneales deben ser identificadas. Se recomienda ligar la derivación ventriculoatrial antes de la cirugía en posición sedente.

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Foramen Oval Permeable (FOP)

La presencia de foramen oval permeable (FOP) aumenta el riesgo de embolia aérea venosa en posición sedente. Se recomienda una investigación preoperatoria en busca de FOP en los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de fosa posterior.

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Evaluación Preoperatoria

Las valoraciones general (sistémica) y específica (neurológica) de los pacientes deben ser meticulosas. Se debe evaluar el nivel de conciencia, funciones de pares craneales, y la función motora y sensitiva.

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Síndrome de Klippel-Feil

El síndrome de Klippel-Feil, una condición que causa fusión congénita de vértebras cervicales, puede dificultar la intubación endotraqueal. Se debe planificar la intubación con el paciente despierto.

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Craneostato Tipo Mayfield

La fijación de la cabeza mediante un craneostato tipo Mayfield produce un efecto estimulante intenso, provocando taquicardia e hipertensión. Se debe tratar de forma preventiva esta respuesta simpática.

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Monitorización Neuroquirúrgica

La monitorización en la cirugía de fosa posterior incluye electrocardiografía, pulsioximetría, presión arterial no invasiva, capnografía, bloqueo neuromuscular, profundidad anestésica y neuroelectrodiagnóstico.

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Intubación Fibroóptica

El uso de la técnica de intubación fibroóptica es una opción segura para el paciente con vía aérea difícil. Realizar la intubación con el paciente despierto es clave.

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Uso de Esmolol o Lidocaína

La administración de un bolo de esmolol o lidocaína intravenosa durante la intubación reduce la respuesta a la manipulación laríngea.

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Posición Sedente en Cirugía de Fosa Posterior

La posición sedente es una de las posiciones quirúrgicas más comunes en la cirugía de fosa posterior, pero presenta riesgos como la embolia aérea venosa y la hipotensión.

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Posición Lateral en Cirugía de Fosa Posterior

La posición lateral es útil para algunos abordajes quirúrgicos, pero implica riesgos como la compresión del nervio pudendo, la lesión del plexo braquial y el amaurosis.

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Posición Prono en Cirugía de Fosa Posterior

La posición prona es ideal para la cirugía de la columna vertebral, pero dificulta el acceso a la vía aérea y aumenta el riesgo de congestión cerebelosa.

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Posición de Tres Cuartos (Banco de Parque)

La posición de tres cuartos (banco de parque) es una variante de la posición lateral, que combina ventajas de otras posiciones, pero requiere cuidado con la rotación del cuello y la cabeza.

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Embolia Aérea Venosa (EAV)

La embolia aérea venosa (EAV) es una complicación que ocurre cuando el aire entra al flujo sanguíneo venoso. Los pacientes en posición sedente tienen un mayor riesgo de EAV.

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Presión Intracraneal (PIC)

La presión intracraneal (PIC) es un indicador importante en la cirugía de fosa posterior. La posición del paciente puede influir en la PIC.

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Monitorización Neurofisiológica

La monitorización neurofisiológica intraoperatoria, como el electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados, permite evaluar la función neurológica durante la cirugía.

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Dexmedetomidina

La dexmedetomidina es un fármaco que puede ser útil para controlar la respuesta simpática durante la inducción anestésica.

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Hipotensión

La hipotensión es una complicación que puede ocurrir durante la cirugía de fosa posterior. Se debe monitorizar la presión arterial y mantenerla estable.

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Perfusión Cerebral

La perfusión cerebral es el flujo sanguíneo que llega al cerebro. La posición del paciente y la presión arterial pueden afectar la perfusión cerebral.

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Pares Craneales

La función de los pares craneales debe ser evaluada antes y después de la cirugía de fosa posterior. La pérdida de la función de los pares craneales puede indicar daño neurológico.

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Cirugía de Fosa Posterior

La cirugía de fosa posterior es una cirugía compleja que conlleva riesgos. El equipo médico debe ser altamente especializado y tener experiencia en este tipo de procedimientos.

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Neuropatología Infratentorial

La neuropatología infratentorial se refiere a las enfermedades que afectan el cerebro por debajo del tentorio, una membrana que separa el cerebro en dos partes.

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Drenaje Lumbar de LCR

El drenaje lumbar de LCR es un procedimiento que se puede realizar para aliviar la presión intracraneal durante la cirugía de fosa posterior.

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Anestesia General

La anestesia general es necesaria para la mayoría de las cirugías de fosa posterior. El anestesiólogo debe elegir el tipo de anestesia que mejor se adapte al paciente.

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Study Notes

Consideraciones preoperatorias y manejo neuroanestesiológico intraoperatorio

  • El manejo anestésico de pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos de la fosa posterior presenta características especiales que deben conocer los anestesiólogos.
  • Los cambios fisiopatológicos causados por la posición del paciente en la cirugía, el adecuado posicionamiento para facilitar el abordaje quirúrgico, la menor tolerancia a los cambios de elastancia en la región infratentorial, las limitadas opciones terapéuticas ante episodios de edema-hinchazón intraoperatorio, y las complicaciones como la embolia aérea venosa influyen en la actuación intraoperatoria.
  • La guía clínica discute las principales evidencias literarias sobre el abordaje preoperatorio e intraoperatorio de estos pacientes.

Valoración preoperatoria

  • La evaluación preoperatoria de los pacientes sometidos a neurocirugía de fosa posterior es compleja debido a la variedad de enfermedades y a la amplia gama de situaciones cliniconeurológicas.
  • Se debe evaluar la medicación crónica del paciente y gestionarla como en cualquier intervención neuroquirúrgica.
  • Se debe considerar la alergia al látex, especialmente en niños con mielomeningocele (meningocele, mielocele), que tienen una alta incidencia de alergia.
  • Se debe evaluar la vía aérea difícil, especialmente en malformaciones craneocervicales, del romboencéfalo, o vasculares, como el síndrome de Klippel-Feil.
  • Se recomienda la intubación endotraqueal (IET) con el paciente despierto en pacientes con vía aérea difícil.

Consideraciones intraoperatorias

  • Las demandas técnicas del acceso, el estado físico del paciente y sus consecuencias fisiológicas de la posición quirúrgica, y el riesgo de posibles complicaciones asociadas a cada posición influyen en la elección de la estrategia.
  • Se debe considerar la posición del paciente para encontrar el equilibrio entre el confort quirúrgico y los riesgos.
  • La posición debe ser lo más fisiológica posible para evitar lesiones nerviosas periféricas.
  • El FOP (foramen oval permeable) es relevante en pacientes sometidos a cirugía de la fosa posterior, especialmente en posición sedente.
  • Se recomienda la investigación preoperatoria de FOP en estos pacientes.
  • En pacientes con derivación ventriculoatrial o ventriculoperitoneal, se recomienda ligar la derivación antes de la cirugía en posición sedente.
  • Es esencial la valoración clínica (consciencia, pares craneales, función motora y sensitiva, lenguaje, función cerebelosa), neuroimagen y neurofisiológicas para determinar la localización y tamaño de la lesión y el grado de edema.

Complicaciones intraoperatorias

  • La embolia aérea venosa (EAV) se produce cuando la presión dentro de una vena abierta se encuentra por debajo de la atmosférica, pudiendo ocurrir en cualquier posición pero con mayor frecuencia en posición sedente.
  • La EAV requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento rápido, empleando la ecocardiografía transesofágica como método más sensible.
  • Se debe usar la monitorización de la presión de retracción para prevenir daño cerebral e edema-hinchazón.
  • En caso de sospecha de EAV se debe intervenir lo antes posible.
  • La inestabilidad hemodinámica con hipotensión, y el consiguiente compromiso de la perfusión encefálica y cardíaca, pueden estar relacionadas con la posición sedente.
  • La estimulación del suelo del IV ventrículo o de la formación reticular activa la hipertensión y bradicardia.

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