Nefropatía Lúpica - Clasificación e Impacto

Nefropatía Lúpica

• El lupus eritematoso sistémico (LES) es más común en mujeres (9:1) con una mayor prevalencia entre los 25 y 30 años.
• El LES inducido por medicamentos generalmente no afecta los riñones.
• La afectación renal ocurre en una gran parte de los pacientes con LES (50%) en algún momento de su evolución.
• La nefropatía lúpica es el mayor factor de riesgo de morbimortalidad global en LES.
• La afectación glomerular es muy variable, tanto en la clínica como en la histología, y difiere ampliamente entre pacientes.

Anatomía Patológica y Clínica

• La International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) clasifica la nefropatía lúpica en seis clases:

Clase I: Nefritis Lúpica Mesangial Mínima

• Es la forma más leve de nefropatía lúpica.
• La microscopía óptica es normal, pero se observan depósitos mesangiales en la inmunofluorescencia.
• La función renal suele ser normal.

Clase II: Nefritis Lúpica Proliferativa Mesangial

• Hipercelularidad mesangial y expansión de la matriz mesangial en la microscopía óptica, con depósitos inmunes mesangiales.
• Suele cursar con hematuria y proteinuria moderada (raramente produce síndrome nefrótico) con FG conservado.

Clase III: Nefritis Lúpica Proliferativa Focal

• Afectación de menos del 50% de los glomérulos, que puede ser segmentaria o global.
• Puede haber proliferación extracapilar asociada al daño endocapilar.
• Suelen cursar con proteinuria (hasta 1/3 con síndrome nefrótico), hematuria e insuficiencia renal.
• Es frecuente su evolución a nefritis lúpica difusa.

Clase IV: Nefritis Lúpica Proliferativa Difusa

• Afectación de más del 50% de los glomérulos que puede ser segmentaria o global.
• Frecuente proliferación extracapilar asociada al daño endocapilar.
• Proteinuria importante, hematuria, HTA e insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
• Pronóstico: 20% evolución a enfermedad renal crónica terminal.

Clase V: Nefritis Lúpica Membranosa

• Engrosamiento de la pared capilar glomerular por depósitos inmunes electrodensos subepiteliales, con o sin alteraciones mesangiales.
• Proteinuria en rango nefrótico.
• La función renal suele ser normal al diagnóstico y sufre deterioro progresivo a lo largo de los años.

Clase VI: Nefritis Lúpica Esclerosante Avanzada

• 90% de glomérulos globalmente esclerosados sin actividad residual.
• Es el estadio final de la nefropatía lúpica.

Inmunofluorescencia

• Tinción para IgG en más del 90% de los casos.
• IgA e IgM en el 60-70%.
• C3 y C1q en el 80% de los casos.
• C4 es algo menos común y su tinción más débil.

Diagnóstico

• La biopsia renal está indicada en pacientes con:
  • HTA, proteinuria en rango variable, microhematuria y deterioro de la función renal.
  • Proteinuria > 500 mg/día.
  • Sedimento urinario activo con hematuria y cilindros celulares.
  • Aumento de creatinina sérica no claramente atribuible a otro mecanismo.

Tratamiento General

• Se recomienda el uso de hidroxicloroquina en todos los pacientes con nefritis lúpica, a menos que esté contraindicada, debido a su capacidad para reducir las tasas de exacerbación de la enfermedad.
• Es crucial el control de la presión arterial y el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina para reducir la proteinuria y proteger la función renal.

Tratamiento Especifico

• Depende de la clase histológica y la gravedad de la enfermedad renal.
  • Clase III y IV: Glucocorticoides combinados con agentes inmunosupresores como micofenolato de mofetilo (MMF) o ciclofosfamida.
    • MMF es preferido debido a su perfil de toxicidad más favorable, especialmente en mujeres en edad fértil.
  • Clase V: Glucocorticoides junto con MMF, especialmente en pacientes con proteinuria en rango nefrótico.
    • Se han aprobado nuevos agentes como belimumab y voclosporina, que pueden añadirse al tratamiento estándar para mejorar la respuesta renal y permitir una reducción más rápida de los glucocorticoides.
  • Clase VI: Diálisis en casos de insuficiencia renal.