Malaria: Preguntas Clave y Diagnóstico

Malaria Generalidades

• Plasmodium spp es el parásito causante
• Enfermedad que causa más muertes en niños (cada 2 minutos).
• 241 millones de casos y 627.000 muertes en 2020 (en aumento)
• África Subsahariana: el 95% de los casos y el 96% de las muertes se dan en esta región.

Transmisión de Malaria

• Vector: mosquitos del género Anopheles.
• Vía sanguínea
• Congénita
• Trasplante de órganos
• Nosocomial (de hospital)
• Malaria de aeropuerto:
  • Alemania 2019 (2 casos)
  • Francia 2020 (3 casos)
  • Bélgica 2020 (2 casos)
• En pacientes inmunes/semi-inmunes suele ser menos grave y mortal.
• En pacientes no inmunes (viajeros) la mortalidad puede alcanzar el 4%.

Malaria Global

• Mapa mundial que muestra las regiones con casos de malaria en 2018-2020. Algunos lugares son clasificados como libres de malaria después del 2000
• Una clasificación de la presencia o falta de casos autóctonos de malaria en diferentes países/regiones.

Malaria en Europa

• Malaria erradicada en Europa desde 2015.
• Aproximadamente 25-30 millones de viajes al año a zonas endémicas.
• Tipos de viajeros:
  • Turistas
  • Inmigrantes
  • Viajes por motivos familiares (VFR)
  • Trabajadores
  • Expatriados

Riesgo de Malaria Autóctona

• Mapa europeo que muestra el riesgo de malaria.
• Muestra los mosquitos Anopheles maculipennis s.l.

Tipos de Plasmodium

• 5 especies de Plasmodium:
  • P. falciparum (el más importante): África, Asia, Sudamérica (raro).
  • P. vivax: Sudamérica, Asia, África (raro).
  • P. malariae: similar a P. falciparum.
  • P. ovale: África, Asia (raro).
  • P. knowlesi: Asia.

Distribución Global Plasmodium

• Gráficas circulares que muestran la distribución porcentual de las especies P. falciparum y P. vivax en diferentes regiones del mundo.

Ciclo de Vida del Parásito

• Diagrama que muestra las etapas del ciclo de vida del parásito en el mosquito y el humano.
• Etapas en el mosquito, etapas en el hígado, etapas en la sangre.

Alteración de la morfología de los glóbulos rojos

• Menos elásticos y más frágiles
• Afecta la microvasculatura.
• Activación del endotelio
• Citoadherencia de los glóbulos rojos parasitados al endotelio vascular.
• Secuestro de glóbulos rojos parasitados.

Obstrucción microvascular cerebral

• Imagen que muestra la obstrucción de la microvasculatura cerebral debido a glóbulos rojos infectados.

Características de las especies de Plasmodium

• Descripción y comparación de diferentes especies de Plasmodium en función del periodo de incubación, frecuencia de recurrencia, parasitemia, gravedad del primer ataque, periodicidad de los accesos febriles, resistencia a la cloroquina, malaria cerebral.

Manifestaciones clínicas

• Síntomas (por orden de frecuencia):
  • Fiebre (malaria hasta que se demuestre lo contrario)
  • Cefalea
  • Vómitos
  • Escalofríos
  • Diarrea
  • Náuseas
  • Disnea
  • Tos
• Signos:
  • Hepatomegalia
  • Palidez
  • Esplenomegalia (específico)
  • Ictericia (específico)

Pruebas complementarias

• Analítica:
  • Anemia
  • Leucocitos normales o bajos
  • Trombocitopenia (frecuente)
  • LDH elevada
  • Hiperbilirrubinemia indirecta (específico)
  • Alteración función hepática
  • Insuficiencia renal, acidosis metabólica, lactato elevado.
  • Sedimento: Hemoglobinuria

Diagnóstico

• Gota gruesa/Extensión
• Antígeno rápido
• Micro molecular (PCR)
• Serología (no útil).

Diagnóstico rápido

• Resultados: 5-20 minutos.
• Sensible y específico (para P. falciparum)
• No cuantifica
• Posible persistencia de la positividad.
• Posibles falsos negativos.

Diagnóstico PCR

• Muy sensible y específico.
• Caracteriza las especies.
• Infecciones mixtas.
• Largo tiempo de respuesta 6-24hs
• Alto coste

Factores asociados a gravedad

• Edad > 45 años
• Origen europeo; viajero que se desplaza al este de África
• Ausencia de quimioprofilaxis
• Visita previa a un médico de familia.
• Retraso en el diagnóstico.
• Diagnóstico en otoño e invierno
• Turismo/viajes sexuales

Criterios de Gravedad

• Descripción de una serie de criterios de gravedad asociados a una infección de malaria. Incluye síntomas clínicos, niveles de laboratorio y complicaciones

Clasificación de Malaria

• Clasificación de la Malaria en función de la presencia o no de criterios de gravedad y por especie del parásito.

Tratamiento de Malaria

• Malaria con criterios de gravedad: Artesunato EV
• Hiperparasitemia aislada:
  • Pacientes semi-inmunes: Artesunato EV
  • Pacientes no inmunes: Dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim TM)
• Malaria por P. falciparum o P. knowlesi sin criterios de gravedad:
  • Dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim TM)
  • Atovacuona-proguanil (Malarone TM)
• Malaria por Plasmodium no falciparum sin criterios de gravedad:
  • Cloroquina (Resochin TM)
  • Primaquina (si P. vivax o P. ovale - hipnozoitos)
• Antes de tratar con primaquina, estudio de déficit 6GPD
• Seguimiento tras tratamiento: Examen microscópico de control, seguimiento de la persistencia de gametocitos (posibles hasta más de 1 mes), control del posible riesgo de anemia hemolítica en tratamientos con artemisininas (el día 7, 14 y 28 después del tratamiento).

Profilaxis

• Recomendaciones para la prevención de la malaria en viajeros, basados en áreas de alto, medio y bajo riesgo de incidencia API. El API es el índice de incidencia de Plasmodium falciparum por cada 1000 habitantes.

Vacuna contra la Malaria

• La vacuna RTS,S, de la malaria, mostró una eficacia del 40% y disminuyó la mortalidad en un 30%.

Enfermedad de Chagas

• 21 países latinoamericanos y sudamericanos están afectados.
• Hay 6-7 millones de personas infectadas.
• 75 millones en riesgo de infección.
• 10 mil muertes anuales.
• Origen: descrito por Carlos Chagas en 1909.

Origen (Enfermedad de Chagas)

• Agente etiológico
• El vector
• Reservorios naturales
• El ciclo de la enfermedad
• Manifestaciones y evolución.

Transmisión

• Vectorial (con vector, generalmente insectos)
• Transfusional/trasplantes (transmisión sanguínea)
• Congénita
• Oral

Transmisión Vectorial (Enfermedad de Chagas)

• Transmisión vectorial se produce por triatominos que se alimentan de sangre de animales y humanos, depositando parasitos en sus heces

Transmisión Sanguínea (Enfermedad de Chagas)

• T. cruzi puede sobrevivir en la sangre hasta 18 días.
• Resistente a crioconservación y congelación
• Concentración del parásito en el producto transfundido.
• NIVEL de parasitemia del donante.
• Estado del sistema inmune del receptor.
• El ministerio de salud en 2005 implementó cribaje en donaciones de sangre de riesgo para la enfermedad.

Transmisión Transplacentaria

• Objetivo: Detección y tratamiento de gestantes y sus hijos (madres seropositivas frente al parásito)
• La Generalitat de Catalunya aprobó. en 2010, el protocolo de cribaje diagnósticas de Chagas en mujeres embarazadas latinoamericanas.
• Inmigrantes latinoamericanas : 4,5% en Cataluña
• Procedencia de zonas con tasas de transmisión materno-filial (1-2%, por ejemplo Bolivia.
• El riesgo de transmisión está presente en cada embarazo
• El Chagas congénito es un gran problema en zonas endémicas.

Transmisión oral (Enfermedad de Chagas)

• Se puede adquirir al consumir alimentos o bebidas que han sido contaminados con heces o secreciones de insectos.
• Se puede adquirir por el consumo de alimentos contaminados con heces de comadrejas infectadas.

Ciclo del Chagas

• Período de 20-30 años sin síntomas (60% asintomáticos).
• 10-20% complicaciones digestivas.
• 25-30% complicaciones cardíacas

Inmunodepresión (Enfermedad de Chagas)

• Seguimiento estricto para detectar reactivación de la enfermedad.
• VIH: reactivación asociada a TCD4<200 cel/mm3 y falta de tratamiento eficaz.

Clínica (Enfermedad de Chagas)

• (I) Fase aguda*
• "Chagoma" o "signo de Romaña" (1-5% sintomáticos)
• Miocarditis o meningoencefalitis
• Fiebre prolongada
• Hepatoesplenomegalia
• Mortalidad < 5% (recuperación espontánea)

Clínica (Enfermedad de Chagas)(II) Fase crónica

• Supervivencia: 90% de los que sobreviven de la fase aguda
• 50-60% infectados con enfermedad inespecífica.
• Positividad en pruebas serológicas
• Aparición de afectaciones cardíacas, digestivas i neurológicas después de 10-20 años

Cardiopatía Chagásica

• Fibrosis por T. cruzi
• 15-20% de los casos son graves
• Taquiarritmias ventriculares (50-65%) , Insuficiencia cardíaca (25-30%), Fenómenos tromboembólicos (10-15%).
• Trasplante cardíaco como terapia en casos terminales.

Cardiopatía Chagásica (conducción eléctrica)

• Bloqueo de rama derecha y Bloqueos A-V (grados diferentes).
• Bradiarritmias
• Arritmias ventriculares
• Muerte súbita.

Cardiopatía Chagásica (insuficiencia cardíaca)

• Afectación segmentaria de ambos ventrículos.
• Afectación apical

Cardiopatía Chagásica (Aneurismas)

• Embolismo asociado a aneurismas.

Afectación digestiva

• Denervación del plexo mientérico.
• Afectación del peristaltismo (acalasia)
• Dilatación del esófago y colon (megaesófago, megacolon).

Fenómenos tromboembólicos

• Tromboembolismos periféricos (60%):
  • Renal o esplénico, Cerebral

Afectación neurológica

• Ictus cardioembólico (estás y alteración flujo sangre, aneurismas y arritmias)
• Aumento en la capacidad trombótica.
• Lesión inflamatoria del endotelio
• Meningoencefalitis, encefalitis, meningo-mielitis, chagomas cerebrales y formas pseudotumorales (inmunosupresión).

Diagnóstico (Enfermedad de Chagas)

• Directos: Gota fresca (observación microscópica directa).
• Indirectos: Cultivos y PCR (reacción en cadena de la polimerasa).
• Métodos serológicos (confirmación con 2 métodos diferentes).

Diagnóstico (Enfermedad de Chagas): detalle

• Fase aguda: duración 1-2 meses, frecuencia 1-5 %.
• Fase crónica: duración 10-30 años incluyendo formas cardíaca, digestiva y neuronal; 50-70% casos sintomáticos.
• Muestras: Sangre, suero (fase crónica)
• Marcadores: Parasitemia presente/ausente; Serología para IgG.

Tratamiento (Enfermedad de Chagas)

• Benznidazol (5 mg/kg/día) 2-3 dosis diarias máximo 300 mg durante 60 días.
• Nifurtimox (10 mg/kg/día) 3 dosis diarias durante 60 días.