Untitled

Gedrags- en psychologische symptomen bij dementie (BPSD)

• Dementie is een informele term voor wat formeel een ernstige neurocognitieve stoornis wordt genoemd, zoals gedefinieerd door de Diagnostic and Statistical Manual 5e editie (DSM-5).
• Dementie wordt gediagnosticeerd door cognitieve achteruitgang en functieverlies (verminderd vermogen om dagelijkse taken uit te voeren).
• Mogelijke oorzaken van dementie zijn onder meer de ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, frontotemporale dementie, Lewy body dementie en de ziekte van Parkinson.
• BPSD omvatten een reeks neuropsychiatrische stoornissen die kunnen leiden tot functioneel verlies en een verminderde kwaliteit van leven.
• Ondersteunende, niet-farmacologische en farmacologische interventies verbeteren de symptomen ondanks het ontbreken van een onmiddellijke oplossing.
• De activiteit richt zich op verstoringen zoals agitatie, agressie, depressie en apathie en biedt kennis voor het verbeteren van de patiëntenzorg bij mensen met dementie.
• De neurocognitieve focus is op de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek, met extra begeleiding over welke tekorten als beheersbaar worden beschouwd en welke als noodsituaties worden beschouwd.
• Klinische medewerkers verwerven waardevolle vaardigheden om de complexiteit van BPSD te navigeren, wat de prognose, institutionalisering en het welzijn van de mantelzorger beïnvloedt.
• Het interdisciplinaire team is uitgerust om de resultaten te verbeteren voor patiënten die worstelen met BPSD.

Doelstellingen

• Evalueer de omgevings-, psychosociale en medische factoren die kunnen bijdragen aan gedrags- en psychologische symptomen van dementie.
• Identificeer evidence-based behandelingsinterventies voor gedrags- en psychologische symptomen van dementie.
• Creëer een systematische strategie voor het evalueren en beheersen van gedrags- en psychologische symptomen van dementie.
• Leg het belang uit van samenwerking en communicatie tussen het interdisciplinaire team bij het verbeteren van de resultaten voor patiënten die worden getroffen door gedrags- en psychologische symptomen van dementie.

Inleiding

• Gedrags- en psychologische symptomen van dementie (BPSD) zijn neuropsychiatrische symptomen die gepaard gaan met het dementiesyndroom, zoals wanen, hallucinaties, apathie, angst, depressie of ontremming.
• BPSD-symptomen komen veel voor en kunnen de prognose en behandeling van dementie aanzienlijk beïnvloeden.
• BPSD omvat emotionele, perceptuele en gedragsstoornissen die vergelijkbaar zijn met die bij psychiatrische stoornissen.
• Het kan klinisch nuttig zijn om ze in 5 domeinen te classificeren:
  • cognitief of perceptueel (wanen, hallucinaties)
  • motorisch (ijsberen, dwalen, herhaaldelijke bewegingen, fysieke agressie)
  • verbaal (schreeuwen, roepen, repetitieve spraak, verbale agressie)
  • emotioneel (euforie, depressie, apathie, angst, prikkelbaarheid)
  • vegetatief (slaap- en eetluststoornissen).

Etiologie

• Er is geen enkele oorzaak van BPSD bekend.
• Een biopsychosociaal model suggereert dat neuropsychiatrische symptomen verband houden met interacties tussen de biologie, eerdere ervaringen en de huidige omgeving van een individu.
• Dementiegerelateerde agitatie, ontremming en psychose worden in verband gebracht met volumevermindering en een verminderd metabolisme in de orbitofrontale en dorsolaterale prefrontale cortex, de anterieure cingulate, de insula en de temporale lobben.
• Deze hersengebieden spelen een rol bij emotionele regulatie, zelfbewustzijn en perceptie.
• BPSD correleert ook met onevenwichtigheden in cholinerge, noradrenerge, dopaminerge, serotonerge en glutamaterge neurotransmissie. Deze bevindingen zijn voorlopig en voornamelijk gerelateerd aan de ziekte van Alzheimer, en ondersteunen sommige van de farmacotherapieën die momenteel worden gebruikt om BPSD te behandelen.
• Een overzicht van niet-biologische determinanten van BPSD wees op pre-morbide neuroticisme (een persoonlijkheidstrek die wordt gekenmerkt door een neiging om te reageren op uitdagingen met overdreven negatieve emoties zoals angst, depressie en woede), pre-morbide posttraumatische stressstoornis, problematische communicatiestijlen van zorgverleners en omgevingsfactoren (sensorische over- of onderstimulatie, of omgevingen die te warm, koud of luidruchtig zijn) dragen ook bij aan BPSD.
• Vanuit een theoretisch perspectief zijn er 3 hoofdcategorieën van omgevingsbijdragen beschreven:
  • onvervulde behoeften (aan voedsel, vocht, gezelschap)
  • gedrag of leren (wanneer ongewenst gedrag onbedoeld wordt bekrachtigd, bijvoorbeeld door aandacht te geven wanneer een patiënt roept)
  • mismatch tussen patiënt en omgeving (wanneer de verwachtingen van een zorgverlener het vermogen van een patiënt overschrijden).

Epidemiologie

• In 2016 was de wereldwijde prevalentie van dementie ongeveer 43,8 miljoen, een stijging van 117% ten opzichte van 1990 en 28,8 miljoen invaliditeits-aangepaste levensjaren (DALY), en was het 's werelds vijfde belangrijkste doodsoorzaak.
• Tot 97% van de individuen met dementie die in de gemeenschap wonen, zal op enig moment BPSD ontwikkelen, meestal depressie of apathie, hoewel wanen, agitatie en afwijkend motorisch gedrag (bijv. friemelen, repetitief gedrag, dwalen) voorkomen bij ongeveer een derde van de patiënten.
• De symptoomernst neemt toe met de tijd en correleert met institutionalisering.
• Hoewel weinig studies BPSD-symptomen hebben gekarakteriseerd op basis van de etiologie van dementie, komen wanen vaak voor bij de ziekte van Alzheimer, depressie en apathie bij vasculaire dementie, en ontremming en eetstoornissen bij frontotemporale dementie.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

• Het doel van een anamnese bij patiënten met BPSD is het vaststellen van prioriteiten met betrekking tot de aard en urgentie van interventies, het karakteriseren van de symptomen en het identificeren van omkeerbare verergerende factoren.
• Deze factoren omvatten omgevingskenmerken, medicatie, ongemak, middelengebruik en pre-morbide psychiatrische stoornissen.
• Het lichamelijk onderzoek is gericht op het bevestigen van historische gegevens en het identificeren van alternatieve of bijdragende psychiatrische of medische aandoeningen.
• Gedragsstoornissen komen vaak 's avonds voor en staan bekend als 'sundowning'.
• Sommige studies suggereren dat dit fenomeen tot tweederde van de patiënten met dementie treft.
• Een van de meest voorkomende psychiatrische gevolgen die bij deze demografische groep worden waargenomen, zijn wanen.
• Vaak bestaan de wanen uit paranoïde thema's, zoals bij het Capgras-syndroom en het Othello-syndroom.
• Hallucinaties komen minder vaak voor dan wanen, met schattingen van slechts 7% bij aanvang. Verdere symptomen die leiden tot daaropvolgende ziekenhuisopnames zijn agitatie, agressie, dwalen, apathie, ontremming, slaapstoornissen en depressie.
• Het lichamelijk onderzoek kan de symptomen documenteren, hoewel deze meestal intermitterend zijn.
• De primaire rol van het lichamelijk onderzoek is het identificeren van factoren die kunnen bijdragen aan het verergeren van BPSD, zoals een gesuperponeerd delirium of ongemak.
• Het onderzoek kan bijvoorbeeld een veranderd bewustzijnsniveau (slaperigheid of hyperalertheid), kenmerken van delirium, of grimas en bescherming, wat pijn suggereert, onthullen.
• Fysieke bevindingen zoals koorts, hypoxie, abdominale gevoeligheid, vochtophoping, ontsteking of lokaliserende neurologische tekorten kunnen wijzen op een acute medische aandoening die delirium veroorzaakt.

Evaluatie

• Tenzij gegevens uit de anamnese of het lichamelijk onderzoek alternatieve oorzaken suggereren, is evaluatie met laboratoriumonderzoek of beeldvorming niet noodzakelijk voor patiënten met dementie die zich presenteren met geleidelijk verergerende BPSD.
• Acuut of subacuut begin van symptomen zou basisstudies moeten uitlokken (meestal volledig bloedbeeld, elektrolyten, evaluatie van lever- en nierfunctie, urineonderzoek, schildklierfunctietests, toxicologiescreening en CT van het hoofd) om oorzaken van delirium te evalueren.
• Medewerkers die al lang in dienst zijn, schrijven BPSD vaak toe aan urineweginfecties; de prevalentie van bacteriurie is echter tot 50% in institutionele settings, en routineonderzoek kan leiden tot overdiagnose, onnodige antimicrobiële behandeling en de ontwikkeling van antibioticaresistentie. Volgens de herziene McGeer-criteria moeten diagnostische evaluatie en empirische therapie worden beperkt tot patiënten met koorts, dysurie, suprapubische pijn of nieuwe en verhoogde urinefrequentie, urgentie of incontinentie.
• Met andere woorden, symptomen van een urineweginfectie, niet alleen bewijs van bacteriën in urine-analyse of -kweek.
• Andere auteurs hebben gesuggereerd dat kweek en behandeling kunnen worden gestart op basis van een acute verandering in de mentale toestand met positieve resultaten op een urine-analyse.

Prioriteiten stellen

• De prioriteit is het karakteriseren van de ernst en de aard van de symptomen; patiënten die zichzelf of anderen in gevaar brengen met agressief gedrag of het weigeren van basiszorg vereisen een intensievere behandeling, inclusief ziekenhuisopname. Daarom moet de anamnese beginnen met een beoordeling van de veiligheid.
  • Is de patiënt agressief geweest tegenover anderen, en zo ja, heeft dit letsel veroorzaakt?
  • Hebben ze schade aan eigendommen veroorzaakt?
  • Riskeren ze hun gezondheid of veiligheid door basishygiëne, voedsel of vocht te weigeren?
• Een andere prioriteit is het identificeren van delirium, dat per definitie wordt veroorzaakt door een medische aandoening, medicatie of niet-voorgeschreven CNS-actieve substantie-intoxicatie of -ontwenning, omdat dit een snelle medische beoordeling en behandeling vereist.
• Als delirium wordt vastgesteld, heeft de patiënt een grondige medische beoordeling nodig, die het best kan worden uitgevoerd in een intramurale setting.

Symptomen karakteriseren

• Zorgverleners moeten worden gevraagd te beschrijven wat ze zien in plaats van algemene termen te gebruiken zoals "agitatie" of "depressie", die verschillende betekenissen kunnen hebben voor verschillende waarnemers.
• Andere essentiële elementen van de voorgeschiedenis zijn het begin (d.w.z. acuut, subacuut of chronisch of progressief), frequentie, timing en traject van de verstoringen en eventuele relatie met omgevingsveranderingen of medicatiewijzigingen.
• Er kan een tijdelijke relatie bestaan met gebeurtenissen zoals een verandering in de omgeving (bijv. verhuizing van huis naar een verpleeghuis) of symptomen kunnen verergeren 's avonds, na familiebezoek, of bij het verlenen van persoonlijke verzorging.

Medicatie beoordelen

• Clinici moeten zorgverleners vragen naar eventuele medicatieveranderingen in de weken voorafgaand aan het begin of de verergering van BPSD.
• Patiënten met dementie zijn vatbaar voor de effecten van medicatie op het centrale zenuwstelsel (CZS), en niet alle schuldige medicatie zijn gemakkelijk te herkennen.
• Naast de welbekende bijwerkingen van blaasspasmenremmers en histamine-antagonisten op cognitie en gedrag, kunnen antidepressiva, benzodiazepines, digoxine, levetiracetam en spierverslappers bijdragen aan zowel agitatie als apathie.
• Medicatieontwenning, vooral van antidepressiva, benzodiazepines of opioïden, kan ook bijdragen aan BPSD.
• Akathisie van antipsychotica, inclusief tweedegeneratie antipsychotica, moet worden overwogen, vooral bij patiënten bij wie de symptomen verergeren ondanks het verhogen van de doses van deze medicatie.

Troost beoordelen

• De evaluatie van de functiesystemen moet ongemakkelijke fysieke symptomen aanpakken, waaronder pijn, obstipatie en urineretentie.
• Omdat pijn aanwezig is bij 46% tot 56% van de patiënten met dementie, is de aanwezigheid van pijn geassocieerd met verhoogde BPSD.
• De medische voorgeschiedenis moet een beoordeling bevatten voor pijnlijke aandoeningen (bijv. neuropathie, artrose, perifere vasculaire ziekte), en zorgverleners moeten worden gevraagd naar de door de patiënt zelf gerapporteerde pijn en non-verbale tekenen van pijn, omdat patiënten met dementie non-verbale tekenen kunnen vertonen die ze niet uiten.
• De Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) of Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) schalen zijn betrouwbare en valide hulpmiddelen voor het objectief evalueren en volgen van pijn.
• De meeste ziekenhuizen en sommige verpleeghuizen gebruiken een van deze instrumenten, en ook familieleden kunnen worden getraind.
• Psychiatrische voorgeschiedenis en middelengebruik beoordelen; zorgverleners moeten worden bevraagd over de voorgeschiedenis van psychiatrische stoornissen, vooral psychotische, stemmings-, angst- en posttraumatische stressstoornissen, en of de patiënt alcohol, cannabis, niet-voorgeschreven medicatie of illegale drugs gebruikt.

Een basislijn creëren

• Omdat BPSD kan fluctueren en de beoordeling ervan subjectief is, is het van cruciaal belang om een duidelijke basislijn vast te stellen voor het beoordelen van behandelingseffecten.
• Voor algehele BPSD kunnen clinici een gestandaardiseerd instrument gebruiken, zoals de Neuropsychiatric Inventory (NPI) of de Behavioral Pathology in Alzheimer Disease Rating Scale (BEHAVE-AD).
• Beide zijn gebaseerd op gestructureerde interviews met zorgverleners en worden uitgebreid gebruikt in onderzoek, met vergelijkbare prestaties bij het detecteren van algehele veranderingen.
• De NPI evalueert wanen, hallucinaties, agitatie, agressie, depressie, dysforie, angst, euforie, apathie, ontremming, prikkelbaarheid, emotionele labiliteit, afwijkend motorisch gedrag, slaapstoornissen en stoornissen in de eetlust of het eten.
• Voor elk domein wordt zorgverleners gevraagd om de frequentie, ernst en mate van stress over een periode die door de interviewer wordt gespecificeerd te beoordelen.
• De BEHAVE-AD domeinen omvatten wanen, hallucinaties, activiteitsstoornissen, agressie, verstoringen van het dag- en nachtritme, huilen, depressie en angst.
• Zorgverleners wordt gevraagd om voor elk symptoom de ernst over de afgelopen 2 weken te beoordelen, een algehele beoordeling van de symptoomernst te geven en het meest lastige symptoom te identificeren.
• De Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) evalueert specifiek alleen geagiteerde gedragingen en verdeelt ze in 4 categorieën, afhankelijk van of ze fysiek, verbaal, agressief of niet-agressief zijn.
• Hoewel de NPI, BEHAVE-AD en CMAI gouden standaarden zijn voor het evalueren van BPSD, zijn ze tijdrovend, en een redelijk alternatief in de klinische praktijk is om zorgverleners te vragen een problematisch symptoom te beschrijven, de frequentie ervan te kwantificeren en de mate van stress die het veroorzaakt te beoordelen.
• Een symptoom kan bijvoorbeeld worden beschreven als "me wegduwen als ik haar probeer te douchen" en vervolgens worden gekwantificeerd door het percentage van de badtijd dat dit voorkomt (bijv. 75% van de tijd) en het stressniveau dat het veroorzaakt voor de zorgverlener (bijv. 7 op een schaal van 0 tot 10).
• Zorgverleners een kalender of notitieboek laten gebruiken om een dagelijks prospectief dagboek bij te houden is de beste manier om nauwkeurige informatie te krijgen; idealiter moet dit plaatsvinden vóór elke interventie gedurende minstens 3 dagen en vervolgens worden herhaald na de interventie.

Behandeling / Begeleiding

• Het beheer van BPSD omvat het kiezen van een geschikte setting, het behandelen van ongemak, het implementeren van niet-farmacologische interventies en het systematisch uitvoeren van evidence-based farmacologische therapieën indien nodig.
• Tenzij patiënten zichzelf of anderen in gevaar brengen, moeten interventies pas beginnen nadat een basislijn is vastgesteld door het identificeren en kwantificeren van doelsymptomen.

Een geschikte instelling kiezen

• De eerste stap in het beheer is het beslissen over de juiste instelling voor behandeling en het aanpakken van veiligheidsproblemen.
• Patiënten met delirium kunnen het best in een ziekenhuis worden behandeld om de medische evaluatie te vergemakkelijken, omdat parenterale medicatie mogelijk vereist is.
• Verwijzing naar een geriatrische psychiatrie-eenheid is geschikt voor medisch stabiele patiënten die zichzelf of anderen in gevaar brengen (agressie met letsel of vermogen om letsel te veroorzaken, het weigeren van vocht of basishygiëne, zelfmoordgedrag), vooral als farmacotherapie wordt geweigerd of niet effectief is.
• In afwachting van overplaatsing vereisen patiënten die gevaarlijk zijn voor zichzelf of anderen monitoring met een-op-een observatie, en behandeling met antipsychotische medicatie is meestal noodzakelijk, na een risico- of voordeelbespreking met hun plaatsvervangers of voogden.

Ongemak behandelen

• Vóór BPSD-specifieke interventies moeten alle patiënten worden beoordeeld en behandeld voor oorzaken van ongemak (bijv. pijn, obstipatie, urineretentie, kamertemperatuur), zoals hierboven beschreven en op de juiste manier behandeld.

Niet-farmacologische interventies voor BPSD

• De volgende stap in het beheer is het implementeren van niet-farmacologische interventies, die voldoende kunnen zijn voor milde BPSD en altijd gepaard moeten gaan met farmacotherapie. Geriatrische organisaties en experts pleiten voor het gebruik van niet-farmacologische interventies voor BPSD.
• Een meta-analyse van 10 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij patiënten met matige tot ernstige dementie vond echter geen voordeel, behalve voor muziektherapie bij het verminderen van algemene BPSD en massagetherapie bij het verminderen van depressie.
• Zorgverlenerstraining: Deze meta-analyse sloot interventies uit die zich richtten op zorgverlenerstraining, waardoor een reeks BPSD effectief werd verminderd en het welzijn van de zorgverlener werd verbeterd. Zorgverlenerstraining richt zich op het begrijpen van gedragsstoornissen als reacties op ongemak, onvervulde behoeften of pogingen om te communiceren, het creëren van rustgevende omgevingen met optimale stimulatieniveaus en het reageren op patiënten op manieren die problematisch gedrag de-escaleren (bijv. afleiding, het geven van patiënten duidelijke instructies en eenvoudige keuzes, het niet belonen van de gedragingen).
• De Alzheimer Association biedt online educatieve modules en persoonlijke trainingen, waardoor professionele en peer-support voor zorgverleners wordt geboden.
• Voor patiënten bij wie BPSD voornamelijk optreedt tijdens persoonlijke verzorging, toonde een gerandomiseerd, multi-site cross-over onderzoek aan dat training van zorgverleners om een protocol genaamd Baden zonder strijd (beschikbaar online) te leveren, agitatie, badtijd en antipsychoticagebruik verminderde.
• Andere niet-farmacologische benaderingen: Hoewel niet-farmacologische interventies anders dan zorgverlenerstraining en muziektherapie niet consistent effectief zijn gebleken voor behaalde voordelen voor BPSD in gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken, kunnen ze individuele patiënten ten goede komen en, in tegenstelling tot medicatie, zelden nadelige effecten hebben.
• Deze omvatten aromatherapie, helderlichttherapie om circadiane stoornissen te verminderen, massage, multisensorische stimulatie en herinneringstherapie, waarbij patiënten hun verleden beoordelen via gesprekken, foto's of muziek.
• Sommige interventies met anekdotische effectiviteit voor agitatie zijn onder meer het geven van patiënten eenvoudige taken om uit te voeren, zoals het vouwen van wasgoed of het gebruik van drukke quilts (lapquilts met opwindende objecten zoals ritsen, klittenband, kralen, bandjes, enz.) en verzwaarde dekens (vergelijkbaar met die gebruikt om kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen te kalmeren).
• Een klinisch onderzoek (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) is momenteel aan de gang om het laatste te evalueren.
• Over het algemeen worden niet-farmacologische benaderingen goed verdragen, maar in zeldzame gevallen is verergering van de agitatie opgetreden bij muziektherapie.

Farmacologische interventies voor agitatie en agressie

• Psychotrope medicatie worden vaak gebruikt om BPSD te behandelen, hoewel de belasting van neveneffecten hoog is en de voordelen bescheiden zijn.
• Dwalen en repetitieve vocalisaties reageren zelden op farmacotherapie en kunnen het best worden aangepakt met niet-farmacologische maatregelen.
• Farmacologische benaderingen verschillen afhankelijk v