L'Obésité et ses Évaluations

L'Obésité

• L'obésité est une pathologie chronique, un problème majeur de santé publique, caractérisée par sa fréquence, sa gravité et son coût pour la santé.
• Il existe une explosion épidémique de l'obésité.
• L'obésité est associée à de nombreuses comorbidités, principalement des affections métaboliques et cardiovasculaires.

Définition

• L'obésité est définie comme un excès de masse grasse ayant des conséquences somatiques, psychologiques, sociales et une incidence négative sur la qualité de vie (OMS).
• Valeurs normales de la masse grasse :
  • Homme : 10 à 15 % du poids corporel.
  • Femme : 20 à 25 % du poids corporel.
• Valeurs définissant l'obésité :
  • Homme ≥ 20 % du poids corporel.
  • Femme ≥ 30 % du poids corporel.

Évaluation de l'obésité

• Mesure de la masse grasse:

  • Méthodes directes : tomodensitométrie, résonance magnétique nucléaire (IRM), absorptiométrie biphotonique (DEXA).
  • Méthodes indirectes : mesures de l'épaisseur des plis cutanés, impédancemétrie.

• Indice de masse corporelle (IMC):

  • Moyen simple pour évaluer l'importance de la masse grasse.
  • Référence internationale pour définir l'obésité.
  • Formule : IMC = Poids (kg) / Taille (m)²
  • Obésité : IMC ≥ 30 kg/m².

• Classification de l'obésité (OMS 1998):

  • Poids normal : 18,5 – 24,9 kg/m²
  • Surpoids : ≥ 25 kg/m²
  • Préobésité : 25 - 29,9 kg/m²
  • Obésité classe I : 30-34,9 kg/m²
  • Obésité classe II : 35-39,9 kg/m²
  • Obésité classe III : ≥ 40 kg/m²

• Tour de taille (TT):

  • Facteur de risque métabolique et cardiovasculaire indépendant de la répartition du tissu adipeux.
  • Mesure à mi-distance entre l'EIAS et le rebord costal sur la ligne médioaxillaire.
  • Critères IDF 2005 :
    • Homme : TT ≥ 94 cm.
    • Femme : TT ≥ 80 cm.

Physiopathologie de l'obésité

• Le tissu adipeux:
  • Organe autrefois considéré comme un organe passif, mais désormais reconnu comme une glande endocrine.
  • La cellule adipeuse synthétise et sécrète de nombreuses substances bioactives : leptine (diminue la prise alimentaire, augmente les dépenses énergétiques) et adiponectine (augmente l'oxydation des acides gras dans le muscle, diminue la production hépatique du glucose).
• Concept de régulation pondérale:
  • Le poids corporel tend vers une valeur stable, suggérant une homéostasie pondérale.
  • L'ensemble des mécanismes régulateurs est appelé "pondérostat" et implique de nombreux neurotransmetteurs et hormones.
• Causation de l'obésité:
  • Dérèglement du système de régulation, résultant de :
    • Un excès d'apport énergétique durable.
    • Une réduction des dépenses énergétiques.
    • Une association des deux.

Histoire naturelle de l'obésité

• L'obésité évolue en deux phases :
  • Phase dynamique : phase de constitution, caractérisée par l'hyperphagie et l'excès d'apport.
  • Phase statique : phase de maintien malgré la réduction des apports alimentaires; modification du poids de référence du système de régulation.

Etiopathogénie

• L'obésité est une pathologie multifactorielle résultant de l'interaction entre :
  • Prédisposition génétique.
  • Facteurs environnementaux.

Facteurs génétiques

• La contribution génétique est estimée entre 20 et 40 %.
• Obésité polygénique : les facteurs génétiques déterminent une prédisposition à prendre du poids et à devenir obèse. Le risque est plus élevé si un ou les deux parents sont obèses.
• Obésité monogénique : cas exceptionnels (mutations rares des gènes de la leptine ou de son récepteur).

Facteurs environnementaux

• Facteurs nutritionnels :
  • Alimentation hypercalorique.
  • Surconsommation de lipides ou de glucides.
  • Troubles du comportement alimentaire (saut de repas, absence de petit déjeuner...).
  • Changement des habitudes alimentaires.
  • Nutrition in utéro (faible poids de naissance, surconsommation calorique).
  • L'allaitement maternel est protecteur pour la mère et l'enfant.
• Sédentarité : L'activité physique régulière et prolongée augmente les dépenses énergétiques.
• Facteurs psychologiques : L'obésité peut suivre un événement déstabilisant tel qu'anxiété, dépression (deuil, divorce...).
• Facteurs iatrogènes : certains traitements médicamenteux (neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, dépakine, corticoïdes) peuvent déclencher ou aggraver l'obésité.

Étude clinique et interrogatoire

• Retracer l'histoire pondérale (poids de naissance, évolution, tentatives de régimes).
• Identifier les facteurs favorisant la prise de poids.
  • Facteurs personnels (arrêt de l'activité sportive, grossesse, ménopause...)
  • Facteurs familiaux (antécédents d'obésité, diabète, HTA...)

Enquête alimentaire

• Évaluation des apports alimentaires spontanés (quantitatifs et qualitatifs).
• Recherche de troubles du comportement alimentaire (compulsions...).
• Évaluation de l'activité physique et des activités sédentaires.

Examen clinique

• Confirmer le diagnostic d'obésité et évaluer son importance.
• Identifier le type d'obésité (abdominale, viscérale, gynoïde...).
• Réaliser un examen somatique complet.

Examens complémentaires

• Recherche d'anomalies métaboliques associées. (glycémie, bilan lipidique, bilan hépatique...).
• Bilan de retentissement orienté selon le contexte clinique (ECG, Epreuves d'effort...).

Complications de l'obésité

• Cardiovasculaires: hypertension artérielle, événements coronariens, AVC, hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque, varices.
• Métaboliques: intolérance au glucose, diabète de type 2, dyslipidémies, hyperuricémie
• Respiratoires: syndrome d'apnées du sommeil, syndrome de Pickwick
• Digestives: lithiase vésiculaire, stéatose hépatique, reflux gastro-œsophagien
• Ostéo-articulaires: gonarthrose, sciatalgies
• Endocriniennes: syndrome des ovaires polykystiques, infertilité
• **Cancers:**sein, endomètre, colorectal, prostate
• Cutanées: mycoses

Prise en charge thérapeutique

• Objectifs :
  • Arrêter la prise de poids.
  • Réduire le poids (objectif réaliste : 10-15 % du poids initial).
  • Maintenir le poids réduit.
  • Traiter les troubles du comportement alimentaire.
  • Améliorer la qualité de vie et le confort psychologique.
• Moyens thérapeutiques :
  • Diététique.
  • Activité physique.
  • Psychothérapie.
  • Pharmacothérapie (Orlistat).
  • Chirurgie bariatrique (dernier recours).

Diététique

• Prise en charge personnalisée et adaptée au contexte du patient.
• Basée sur les résultats de l'interrogatoire alimentaire.
• Respect des goûts et de la liberté de choix du patient.
• Adaptation au contexte socio-professionnel et culturel.
• Maintien du plaisir et de la convivialité lors des repas.
• Mesures quantitatives et qualitatives :
  • Restriction calorique adaptée.
  • Rythme alimentaire régulier.
  • Ration équilibrée (glucides, lipides, protéines).
  • Privilégier les aliments à index glycémique bas.
  • Limitation de l'apport en lipides, acides gras saturés, trans.
  • Apports recommandés en fibres (25-30 g/jour).

Activité physique

• Essentielle à la réussite du traitement de l'obésité.
• Augmentation des dépenses énergétiques et de la masse musculaire.
• Amélioration des profils glucidiques, lipidiques et tensionnels.
• Recommandations OMS : au moins 30 minutes d'activité modérée par jour.
• Recommandations pratiques : limiter le temps devant les écrans, privilégier les déplacements à pied ou à vélo, utiliser les escaliers, éviter la sédentarité prolongée.

Psychothérapie

• Soutien psychologique important pour les personnes obèses confrontées à des problèmes psychologiques, stress, troubles du comportement alimentaire,...
• Différentes approches possibles, tels que la thérapie cognitivo-comportementale et la psychanalyse de soutien.
• Gestion optimale du stress.

Pharmacothérapie

• Option controversée en cas d'échec de la combinaison diététique-activité physique.
• Orlistat (Xenical®) : inhibe les lipases, diminuant l'absorption des graisses. (contraintes d'utilisation et effets indésirables).
• Prescription et surveillance médicales strictes nécessaires.

Chirurgie bariatrique

• Dernier recours.
• Indications : IMC ≥ 40 kg/m² ou IMC ≥ 35 kg/m² avec comorbidités, échec des traitements précédents.
• Equipe multidisciplinaire indispensable.
• Surveillance post-opératoire longue et prolongée.
• Contre-indications : âge, comorbidités, alcoolisme, dépendances, pathologies graves.

Prévention

• La prévention est primordiale.
• Programmes de santé publique à visée générale ou dirigée vers les personnes à risque de prise de poids.

Conclusion

• L'obésité est une maladie fréquente, multifactorielle, associée à de nombreux problèmes de santé.
• La prise en charge doit être multidisciplinaire et associer une diétothérapie personnalisée à l'activité physique, associée à une prévention précoce (intra-utérine).