Λιπιδαιμικές Διαταραχές & Γενετικές επιπτώσεις

Λιπιδαιμικές Διαταραχές

• Η "Λιπιδική Υπόθεση" της CVD υποστηρίζει ότι η χοληστερόλη προκαλεί την ανάπτυξη αθηροσκληρωτικής CVD, μειώνοντας τα καρδιαγγειακά επεισόδια.
• Σε ασθενείς με γνωστή ASCVD (δευτερογενής πρόληψη), η μείωση της χοληστερόλης οδηγεί σε μείωση της συνολικής θνησιμότητας και των καρδιαγγειακών επεισοδίων.
• Η μείωση της θνησιμότητας και των επεισοδίων έχει επίσης τεκμηριωθεί σε μεσήλικες και ηλικιωμένους ασθενείς.
• Τα δεδομένα είναι γενικά συνεπή μεταξύ των ασθενών χωρίς ASCVD (πρωτογενής πρόληψη), αν και τα ποσοστά καρδιαγγειακών επεισοδίων, η θνησιμότητα από καρδιακές παθήσεις και η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες διαφέρουν μεταξύ των μελετών.

Γενετικές διαταραχές σχετικά με λιπίδια

• Υπάρχουν διάφορες γενετικές διαταραχές που παρέχουν πληροφορίες για την παθογένεση των ασθενειών που σχετίζονται με τα λιπίδια.
• Η Οικογενής Υπερχοληστερολαιμία, σπάνια στην ομοζυγωτική κατάσταση (περίπου 1 ανά εκατομμύριο), προκαλεί σημαντικά υψηλά επίπεδα LDL-C και πρώιμη ASCVD.
• Τα πιο κοινά γενετικά ελαττώματα περιλαμβάνουν απουσία ή ελαττωματικούς υποδοχείς LDL, με αποτέλεσμα την ανεξέλεγκτη μεταβολισμό της LDL, γενετικές παθογόνες παραλλαγές της απολιποπρωτεΐνης Β ή αύξηση της λειτουργίας στην πρωτεΐνη convertase subtilisin/kexin τύπου 9 (PCSK9).
• Οι ασθενείς που είναι ομοζυγωτικοί (δύο μη φυσιολογικά γονίδια) έχουν εξαιρετικά υψηλά επίπεδα (έως και οκτώ φορές το φυσιολογικό) και παρουσιάζουν αθηροσκληρωτική νόσο στην παιδική ηλικία και μπορεί να χρειαστούν μεταμόσχευση ήπατος ή πλασμαφαίρεση για να διορθώσουν τις σοβαρές ανωμαλίες των λιπιδίων.

Άλλες γενετίκες διαταραχές και Lipoprotein lipase

• Μια άλλη σπάνια πάθηση προκαλείται από μια ανωμαλία της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, του ενζύμου που επιτρέπει στους περιφερειακούς ιστούς να προσλάβουν τριγλυκερίδια από τα χυλομικρά και τα σωμάτια λιποπρωτεϊνών πολύ χαμηλής πυκνότητας (VLDL).
• Οι ασθενείς με αυτή την πάθηση, μια αιτία του οικογενειακού συνδρόμου χυλομικροναιμίας, έχουν έντονη υπερτριγλυκεριδαιμία με υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα και ηπατοσπληνομεγαλία στην παιδική ηλικία.
• Πολλές άλλες γενετικές ανωμαλίες του μεταβολισμού των λιπιδίων ονομάζονται για την ανωμαλία που σημειώνεται όταν ο ορός υποβάλλεται σε ηλεκτροφόρηση (π.χ. δυσβηταλιποπρωτεϊναιμία, που χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα υπολειμματικών λιποπρωτεϊνών) ή από πολυγενείς συνδυασμούς ανωμαλιών των λιπιδίων στις οικογένειες (π.χ. οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία).

Πότε να παραπέμψετε σε ειδικό

• Γνωστές γενετικές διαταραχές λιπιδίων
• Εντυπωσιακό οικογενειακό ιστορικό υπερλιπιδαιμίας ή πρόωρης αθηροσκλήρωσης
• Εξαιρετικά υψηλή χοληστερόλη LDL ορού (LDL-C), τριγλυκερίδια και/ή λιποπρωτεΐνη(α), καθώς και εξαιρετικά χαμηλή ή εξαιρετικά υψηλή χοληστερόλη HDL ορού.

Κλάσματα Λιπιδίων & Ο Κίνδυνος Καρδιακής Νόσου

• Στον ορό, η χοληστερόλη μεταφέρεται κυρίως σε τρεις διαφορετικές λιποπρωτεΐνες VLDL, LDL και HDL.
• Η ολική χοληστερόλη ισούται με το άθροισμα αυτών των τριών συστατικών: Oλική χοληστερόλη = χοληστερόλη HDL + χοληστερόλη VLDL + χοληστερόλη LDL

Υπολογισμός LDL

• Χρησιμοποιώντας αυτές τις υποθέσεις, η εξίσωση Friedewald αναφέρει ότι η LDL-C μπορεί να υπολογιστεί ως: LDL χοληστερόλη = Oλική χοληστερόλη - χοληστερόλη HDL - (Τριγλυκερίδια / 5)
• Όταν χρησιμοποιούνται μονάδες SI, ο τύπος γίνεται: LDL χοληστερόλη = Oλική χοληστερόλη - χοληστερόλη HDL - (Τριγλυκερίδια / 2.2)

Η Εξίσωση Martin-Hopkins

• Η σύγχρονη έρευνα έχει αμφισβητήσει αρκετές από τις υποθέσεις στις οποίες βασίζεται η εξίσωση Friedewald, ιδιαίτερα την υπόθεση ότι η VLDL εκτιμάται πάντα καλύτερα ως τριγλυκερίδια/5, η οποία είναι ανακριβής όταν τα τριγλυκερίδια είναι πάνω από 150 mg/dL και όταν η LDL-C είναι μικρότερη από 70 mg/dL.
• Επομένως, πολλά εμπορικά εργαστήρια έχουν στραφεί στην εξίσωση Martin-Hopkins, η οποία χρησιμοποιεί έναν ευέλικτο παράγοντα για την εξαγωγή της VLDL από τα τριγλυκερίδια (σε αντίθεση με τη συνεχή χρήση του 5).
• Η εξίσωση Martin-Hopkins μειώνει τη συστηματική υποεκτίμηση της LDL-C όταν τα τριγλυκερίδια είναι μεγαλύτερα από 150 mg/dL και η LDL είναι μικρότερη από 70 mg/dL και είναι πιο ακριβής στην εκτίμηση της LDL από δείγματα αίματος που δεν έχουν νηστεία.
• Η μη-HDL-C αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως ένα σημαντικό μέτρο της συνολικής ποσότητας αθηρογόνων σωματιδίων λιπιδίων που περιέχουν απολιποπρωτεΐνη Β.
• Μη HDL-C = Oλική χοληστερόλη – HDL-C.
• Τα πλεονεκτήματα του υπολογισμού της μη-HDL-C είναι ότι μετράται άμεσα, δεν απαιτεί πρόσθετο κόστος, είναι λιγότερο ευαίσθητο στην κατάσταση νηστείας και είναι καλύτερος προγνωστικός παράγοντας καρδιαγγειακού κινδύνου σε σύγκριση με την LDL-C.

Lipoprotein(a)

• Η λιποπρωτεΐνη(α), ένα κλάσμα της LDL που καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό γενετικά, έχει επίσης αναγνωριστεί ως αιτιολογικός παράγοντας στην αθηροσκλήρωση.
• Μια εφάπαξ μέτρηση της λιποπρωτεΐνης (α) σε ασθενείς με ισχυρό οικογενειακό ιστορικό, με εκδηλώσεις πρώιμης ASCVD ή με οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία είναι χρήσιμη.
• Η Εθνική Ένωση Λιπιδίων συνιστά επίσης διαδοχικό έλεγχο σε μέλη της οικογένειας αυτών με σοβαρή υπερχοληστερολαιμία, συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης λιποπρωτεΐνης (α).
• Τιμές μεγαλύτερες από 50 mg/dL ή μεγαλύτερες από 100 nmol/L θεωρούνται αυξημένες.
• Οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας/Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης (ESC/EAS) του 2019 συνιστούν εφάπαξ μέτρηση λιποπρωτεΐνης (α) για όλους τους ενήλικες για να εντοπιστούν εκείνοι με πολύ υψηλές τιμές (μεγαλύτερες από 180 mg/dL ή μεγαλύτερες από 430 nmol/L).

Pelacarsen

• Μια νέα αντιαισθητική ολιγονουκλεοτιδική θεραπεία (πελακαρσένη) που σχετίζεται με μείωση σχεδόν 80% της λιποπρωτεΐνης(α) δοκιμάζεται σε μια κεντρική δοκιμή έκβασης φάσης 3 καρδιαγγειακού σε ασθενείς με προηγούμενο MI και υψηλή λιποπρωτεΐνη (α).
• Τα αποτελέσματα από αυτή την δοκιμή Lp (a) HORIZON αναμένονται το 2025.
• Η λιποπρωτεΐνη(α) πρέπει να μετριέται πιο συχνά και να χρησιμοποιείται ως παράγοντας ενίσχυσης κινδύνου που ευνοεί την έγκαιρη και πιο επιθετική θεραπεία με στατίνες.

Θεραπευτικές επιδράσεις της μείωσης της χοληστρίνης

• Η μείωση των επιπέδων χοληστερόλης σε υγιείς άνδρες μέσης ηλικίας χωρίς CHD (πρωτογενής πρόληψη) μειώνει τον κίνδυνο σε άμεση αναλογία με τη μείωση της LDL-C.
• Οι ενήλικες που υποβλήθηκαν σε θεραπεία έχουν κλινικά σημαντικές μειώσεις στα ποσοστά MI, νέες περιπτώσεις στηθάγχης, ανάγκη για παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας ή άλλες διαδικασίες επαναγγείωσης, περιφερική αρτηριακή νόσο και εγκεφαλικό επεισόδιο.
• Η μελέτη West of Scotland έδειξε μείωση 31% στα MI σε άνδρες μέσης ηλικίας που έλαβαν θεραπεία με πραβαστατίνη σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο.
• Η μελέτη Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS) έδειξε παρόμοια αποτελέσματα με λοβαστατίνη.
• Όπως συμβαίνει με οποιαδήποτε παρέμβαση πρωτογενούς πρόληψης, μεγάλος αριθμός υγιών ασθενών πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία για να αποφευχθεί ένα μόνο επεισόδιο.
• Οι αριθμοί των ασθενών που χρειάζονται για τη θεραπεία (NNT) για την πρόληψη ενός μη θανατηφόρου MI ή ενός θανάτου CAD σε αυτές τις δύο μελέτες ήταν 46 και 50, αντίστοιχα.
• Η μελέτη Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) της ατορβαστατίνης σε άτομα με υπέρταση και άλλους παράγοντες κινδύνου αλλά χωρίς CHD επέδειξε μείωση 36% στα CHD επεισόδια.

Θεραπευτικές επιδράσεις της μείωσης της χοληστρίνης(συν.)

• Η μελέτη Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) έδειξε μείωση 44% σε ένα συνδυασμένο τελικό σημείο MI, εγκεφαλικού επεισοδίου, αγγείωσης, νοσηλείας για ασταθή στηθάγχη ή θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες.
• Το εκτιμώμενο NNT 5 ετών για την πρόληψη ενός συμβάντος ήταν 20.
• Η δοκιμή Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE-3) της ροσουβαστατίνης έδειξε μείωση 24% στα καρδιαγγειακά επεισόδια.
• Το NNT σε πάνω από 5,6 χρόνια ήταν 91.
• Η Randomized Trial to Prevent Vascular Events in HIV (REPRIEVE) έδειξε μείωση 35% στον καρδιαγγειακό θάνατο, το ΜΙ, τη νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, το εγκεφαλικό επεισόδιο, το παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, την περιφερική αρτηριακή ισχαιμία, την αγγείωση ή τον θάνατο από μια αιτία που δεν έχει προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας πιταβαστατίνη σε 7769 άτομα με HIV με χαμηλό έως μέτριο κίνδυνο CVD.
• Ο 5ετής αριθμός που χρειάστηκε για θεραπεία ήταν 106. Πρωτογενείς μελέτες πρόληψης, ωστόσο, έχουν βρει μια λιγότερο συνεπή επίδραση στη συνολική θνησιμότητα.

Δευτερογενής πρόληψη

• Στις μελέτες δευτερογενούς πρόληψης μεταξύ ασθενών με διαπιστωμένη ASCVD, τα οφέλη θνησιμότητας από τη μείωση της χοληστερόλης είναι σαφέστερα.
• Μεγάλες δοκιμές με στατίνες έχουν δείξει σημαντικές μειώσεις στα καρδιαγγειακά επεισόδια, τους καρδιαγγειακούς θανάτους και τη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες σε άνδρες και γυναίκες με CAD.
• Το NNT για την πρόληψη ενός μη θανατηφόρου MI ή ενός θανάτου CAD σε αυτές τις μελέτες ήταν μεταξύ 12 και 34.
• Η επιθετική μείωση της χοληστερόλης με αυτά τα φάρμακα προκαλεί υποχώρηση των αθηροσκληρωτικών πλακών σε ορισμένους ασθενείς, μειώνει την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης σε μοσχεύματα σαφηνούς φλέβας και μπορεί να επιβραδύνει ή να αντιστρέψει την αθηροσκλήρωση της καρωτιδικής αρτηρίας.
• Τα αποτελέσματα με άλλες κατηγορίες φαρμάκων, ιδιαίτερα εκείνων με μικρή επίδραση στην LDL ή στον υποδοχέα LDL, υπήρξαν λιγότερο συνεπή.

Χαμηλός κίνδυνος αθηροσκλήρωσης

• Οι διακυμάνσεις στην απόλυτη μείωση των συμβάντων μεταξύ των μελετών πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης υπογραμμίζουν μια κρίσιμη πτυχή της κλινικής μείωσης της χοληστερόλης.
• Τα καθαρά οφέλη από τη μείωση της χοληστερόλης εξαρτώνται από τον υποκείμενο κίνδυνο ASCVD, καθώς και από τους ανταγωνιστικούς κινδύνους άλλων ασθενειών.
• Σε ασθενείς μέσης ηλικίας με αθηροσκλήρωση και υψηλή χοληστερόλη, τα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας είναι υψηλά και τα μέτρα που μειώνουν τον κίνδυνο που σχετίζεται με τη χοληστερόλη είναι πιο πιθανό να παρέχουν ένα ισχυρό καθαρό όφελος για τον ασθενή.
• Σε ηλικιωμένους ασθενείς με μικρή αθηροσκλήρωση και χαμηλότερα επίπεδα χοληστερόλης, μπορεί να μην υπάρχει κανένα ουσιαστικό καθαρό κλινικό όφελος για τη μείωση της χοληστερόλης.

Δευτερογενείς παθήσεις

• Αρκετοί παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων, μπορούν να επηρεάσουν τα λιπίδια του ορού.
• Αυτοί είναι σημαντικοί για δύο λόγους: τα μη φυσιολογικά επίπεδα λιπιδίων (ή οι αλλαγές στα επίπεδα λιπιδίων) μπορεί να είναι το αρχικό σημάδι ορισμένων από αυτές τις καταστάσεις και η διόρθωση της υποκείμενης κατάστασης μπορεί να παρακάμψει την ανάγκη θεραπείας μιας εμφανής διαταραχής των λιπιδίων.
• Η νόσος του θυρεοειδούς, ιδιαίτερα ο υποθυρεοειδισμός, σχετίζεται με υψηλή LDL-C.
• Ο κακώς ελεγχόμενος σακχαρώδης διαβήτης και η χρήση αλκοόλ συνδέονται συνήθως με υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων που μειώνονται με βελτιώσεις στον γλυκαιμικό έλεγχο ή τη μείωση της χρήσης αλκοόλ, αντίστοιχα.
• Έτσι, δευτερογενείς αιτίες υψηλών λιπιδίων αίματος θα πρέπει να εξετάζονται σε κάθε ασθενή με λιπιδική διαταραχή πριν ξεκινήσει η θεραπεία μείωσης των λιπιδίων.

Κλινικές εκδηλώσεις

• Οι περισσότεροι ασθενείς με υψηλά επίπεδα χοληστερόλης δεν έχουν ειδικά συμπτώματα ή σημεία.
• Η συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με ανωμαλίες λιπιδίων ανιχνεύονται από το εργαστήριο, είτε ως μέρος της εξέτασης ενός ασθενούς με CVD είτε ως μέρος μιας στρατηγικής προληπτικού ελέγχου.
• Εξαιρετικά υψηλά επίπεδα χυλομικρών ή σωματιδίων VLDL (επίπεδο τριγλυκεριδίων πάνω από 1000 mg/dL ή 10 mmol/L) έχουν ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό εκρηκτικών ξανθελασμάτων (κόκκινο-κίτρινες βλατίδες, ειδικά στους γλουτούς).
• Οι υψηλές συγκεντρώσεις LDL-C οδηγούν σε τενόντια ξανθελάσματα σε ορισμένους τένοντες (Αχίλλειος, επιγονατίδα, πίσω μέρος του χεριού).
• Τέτοια ξανθελάσματα συνήθως υποδεικνύουν μία από τις υποκείμενες γενετικές υπερλιπιδαιμίες.

Έλεγχος & Θεραπεία Υψηλής Χοληστερόλης

• Ενώ ο έλεγχος όλων των παιδιών για διαταραχές χοληστερόλης παραμένει αμφιλεγόμενος, όλοι οι ενήλικες θα πρέπει να ελέγχουν τα λιπίδιά τους πριν από τη μέση ηλικία.
• Οι ασθενείς με τεκμηριωμένη αθηροσκλήρωση και σακχαρώδη διαβήτη αξίζουν την πιο προσεκτική εξέταση των λιπιδίων τους, δεδομένου ότι αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο να υποστούν πρόσθετες εκδηλώσεις βραχυπρόθεσμα και επομένως έχουν τα περισσότερα να κερδίσουν από τη μείωση των λιπιδίων.
• Πρόσθετα μέτρα μείωσης του κινδύνου για την αθηροσκλήρωση συζητούνται στο Κεφάλαιο 10. η μείωση των λιπιδίων θα πρέπει να είναι μόνο μία πτυχή ενός προγράμματος για τη μείωση της εξέλιξης και των επιδράσεων της αθηροσκλήρωσης.
• Η καλύτερη στρατηγική ελέγχου και θεραπείας για ενήλικες που δεν έχουν ASCVD είναι λιγότερο σαφής.
• Αρκετοί αλγόριθμοι έχουν αναπτυχθεί για να καθοδηγήσουν τον κλινικό γιατρό σε αποφάσεις θεραπείας, αλλά οι αποφάσεις διαχείρισης πρέπει πάντα να εξατομικεύονται με βάση τον κίνδυνο ASCVD του ασθενούς για να μεγιστοποιηθεί το καθαρό όφελος.

Κατευθυντήριες οδηγίες

• Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας/Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (AHA/ACC)/Multi-Society του 2018 συνιστούν τον έλεγχο όλων των ενηλίκων ηλικίας 20 ετών και άνω για υψηλή χοληστερόλη.
• Οι κατευθυντήριες οδηγίες USPSTF του 2016 συνιστούν να ξεκινάτε από την ηλικία των 20 ετών μόνο εάν υπάρχουν άλλοι καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου, όπως η χρήση καπνού, ο διαβήτης, η υπέρταση, η παχυσαρκία ή το οικογενειακό ιστορικό πρόωρης CVD.
• Για τους άνδρες χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου, συνιστάται ο έλεγχος να ξεκινά στην ηλικία των 35 ετών.
• Για τις γυναίκες και για τους άνδρες ηλικίας 20 έως 35 ετών χωρίς αυξημένο κίνδυνο, το USPSTF δεν κάνει καμία σύσταση υπέρ ή κατά του τακτικού ελέγχου για διαταραχές λιπιδίων.
• Αν και δεν υπάρχει καθιερωμένο διάστημα ελέγχου, ο έλεγχος μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε 5 χρόνια για όσους διατρέχουν μέτριο ή χαμηλό κίνδυνο και πιο συχνά για όσους τα επίπεδά τους είναι κοντά σε θεραπευτικά όρια.

Συνεκτίμηση του κινδύνου

• Τα άτομα χωρίς CVD θα πρέπει να έχουν υπολογισμένο τον 10ετή κίνδυνο CVD, με τον ισόβιο κίνδυνο επίσης να λαμβάνεται υπόψη.
• Αν και όσων η LDL-C είναι μεγαλύτερη από 190_mg/dL (4,91 mmol/L) συνιστάται για θεραπεία ανεξάρτητα από τον 10ετή κίνδυνο CVD, όλοι οι άλλοι ασθενείς συνιστώνται για θεραπεία με βάση τον συνολικό καρδιαγγειακό τους κίνδυνο.
• Ενώ άλλοι υπολογιστές (όπως το SCORE2 ή το QRISK) μπορεί να είναι πιο κατάλληλοι για άλλα μέρη του κόσμου, η καλύτερη μέθοδος για την εκτίμηση του 10-ετούς κινδύνου ASCVD στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι οι Pooled Cohort Equations.
• Οι Pooled Cohort Equations, που εισήχθησαν για πρώτη φορά στις οδηγίες ACC/AHA του 2013, περιλαμβάνουν χωριστές εξισώσεις για λευκούς και μαύρους ασθενείς και εκτιμούν τον 10ετή κίνδυνο καρδιακής προσβολής, εγκεφαλικού και καρδιαγγειακού θανάτου.
• Ο εκτιμητής κινδύνου ACC/AHA μπορεί να βρεθεί στη διεύθυνση https://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate και υπάρχουν διαθέσιμες εφαρμογές για κινητά για λήψη.

Λιποπρωτεΐνη (LPA)

• Αν και έχει αποδειχθεί ότι υπερεκτιμά τον κίνδυνο σε ορισμένους σύγχρονους πληθυσμούς, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με τουλάχιστον μέτρια κοινωνικοοικονομική κατάσταση, ο εκτιμητής κινδύνου ACC/AHA παραμένει ένα εξαιρετικό σημείο εκκίνησης για μια συζήτηση κινδύνου.
• Το μοντέλο LIFE-CVD είναι το καλύτερο για την απεικόνιση του ισόβιου κινδύνου και του οφέλους της θεραπείας (https://www.u-prevent.com/calculators/lifeCvd).
• Οι εξισώσεις PREVENT κυκλοφόρησαν το 2023 για να μοντελοποιήσουν τον συνδυασμένο κίνδυνο ASCVD και HF σε ορίζοντες 10 και 30 ετών, επιπλέον προσθέτοντας άλλους καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου και κοινωνικούς καθοριστικούς παράγοντες, ενώ παράλληλα εξαλείφουν τη φυλή από τις εξισώσεις.
• Η λήψη κοινών αποφάσεων είναι ένα κεντρικό μέρος της διαχείρισης της χοληστερόλης στην πρωτογενή πρόληψη.
• Επομένως, οι κατευθυντήριες οδηγίες της AHA/ACC/Multi-society του 2018 και οι κατευθυντήριες οδηγίες πρωτογενούς πρόληψης ACC/AHA του 2019 προσδιορίζουν ένα σύνολο "παραγόντων ενίσχυσης κινδύνου" που θα μπορούσαν να επηρεάσουν έναν γιατρό και έναν ασθενή να προτιμήσουν τη θεραπεία μείωσης της χοληστερόλης.
• Ο Πίνακας 30–1 παραθέτει αυτούς τους παράγοντες ενίσχυσης κινδύνου που μπορεί να ληφθούν υπόψη, ιδιαίτερα για ασθενείς σε οριακό έως μέσο κίνδυνο (5-20% 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος).

Καρδιακή Ασβεστοποίηση Αρτηριών

• Είναι σημαντικό ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες AHA/ACC/Multi-society του 2018 και οι κατευθυντήριες οδηγίες πρωτογενούς πρόληψης ACC/AHA του 2019 προσδιορίζουν επίσης τη βαθμολογία ασβεστίου των στεφανιαίων αρτηριών ως το καλύτερο τεστ για πρόσθετη διαστρωμάτωση κινδύνου.
• Η βαθμολογία ασβεστίου στεφανιαίας αρτηρίας είναι μια απλή σάρωση CT με καρδιακή πύλη χωρίς αντίθεση που διαρκεί περίπου 10-15 λεπτά για να εκτελεστεί, σχετίζεται με περίπου 1 mSv ακτινοβολίας και κοστίζει μεταξύ 50 και 300 $.
• Σε αντίθεση με τους παράγοντες ενίσχυσης κινδύνου, οι οποίοι μπορεί να ωθήσουν έναν κλινικό ιατρό και έναν ασθενή προς τη θεραπεία, η βαθμολογία ασβεστίου στεφανιαίας αρτηρίας μπορεί επίσης να βοηθήσει στον εντοπισμό ασθενών που είναι απίθανο να επωφεληθούν από τη θεραπεία μείωσης της χοληστερόλης.
• Για παράδειγμα, όταν η βαθμολογία ασβεστίου στεφανιαίας αρτηρίας είναι μηδέν απουσία καπνίσματος ή διαβήτη, ο ασθενής διατρέχει χαμηλό κίνδυνο και είναι λιγότερο πιθανό να λάβει καθαρό όφελος από τη θεραπεία. αντίθετα, η βαθμολογία ασβεστίου στεφανιαίας αρτηρίας μπορεί να επαναληφθεί σε περίπου 3 χρόνια για ασθενείς υψηλότερου κινδύνου και 7 χρόνια για ασθενείς χαμηλότερου κινδύνου.
• Το USPSTF δεν υποστηρίζει τη βαθμολόγηση του ασβεστίου ως ένα ευρύ τεστ ελέγχου. μάλλον αναφέρει ότι το τεστ θα πρέπει να φυλάσσεται για καταστάσεις στις οποίες πρόσθετα δεδομένα θα ενημερώσουν τη λήψη κοινών αποφάσεων και θα μπορούσαν ενδεχομένως να αλλάξουν μια θεραπευτική απόφαση.

Στατίνες

• Οι στατίνες είναι σχεδόν πάντα η θεραπεία πρώτης γραμμής (Πίνακες 30–2 και 30–3) Οι αποφάσεις θεραπείας βασίζονται στην παρουσία κλινικής CVD ή διαβήτη, LDL-C μεγαλύτερης από 190 mg/dL (4,91 mmol/L), ηλικία ασθενούς και τον εκτιμώμενο 10ετή κίνδυνο ανάπτυξης CVD.
• Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2018 AHA/ACC/Multi-society ορίζουν τέσσερις ομάδες ασθενών που επωφελούνται από φάρμακα στατίνης: (1) άτομα με κλινική ASCVD. (2) άτομα με πρωτογενή αύξηση της LDL-C μεγαλύτερη από 190 mg / dL (4,91 mmol / L). (3) άτομα ηλικίας 40–75 με διαβήτη και LDL μεγαλύτερη ή ίση με 70 mg / dL (1,81 mmol / L) και (4) άτομα ηλικίας 40-75 χωρίς κλινική ASCVD ή διαβήτη, με LDL 70–189 mg /dL (4,91 mmol/L), και εκτιμώμενο 10ετή κίνδυνο ASCVD 7,5% ή υψηλότερο.

Θεραπεία δευτέρου βαθμού

• Η εζετιμίμπη, οι αναστολείς PCSK9 και το βεμπεντοϊκό οξύ (Πίνακας 30-2) έχουν τις ισχυρότερες συστάσεις ως θεραπεία δεύτερης γραμμής για ασθενείς με: (1) CVD των οποίων η LDL στη θεραπεία με στατίνη παραμένει πάνω από το σχετικό όριο θεραπείας των 55 mg/dL ή 70 mg/dL. (2) πιθανή οικογενειακή υπερχοληστερολαιμία με αρχική τιμή LDL μεγαλύτερη από 190 mg/dL (4,91 mmol/L) των οποίων η LDL παραμένει πάνω από το όριο θεραπείας των 100 mg/dL ή με (3) τεκμηριωμένη δυσανεξία στις στατίνες.
• Η δυσανεξία στις στατίνες ορίζεται συνήθως ως αδυναμία ή αντιληπτή αδυναμία ανοχής σε τουλάχιστον δύο διαφορετικές θεραπείες με στατίνες, συμπεριλαμβανομένης τουλάχιστον μίας προσπάθειας με τη χαμηλότερη εγκεκριμένη δόση ή μιας δοκιμής ενός εναλλακτικού σχήματος δοσολογίας ημέρας.
• Ο Πίνακας 30-4 περιγράφει τροποποιημένες εκδόσεις των θεραπευτικών συστάσεων της ACC του 2022 για ενήλικες με υπερχοληστερολαιμία που είναι αδιάλλακτοι στις στατίνες.
• Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, η θεραπεία με εζετιμίμπη ευνοείται εν μέρει λόγω του μειωμένου κόστους, ενώ σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, θα πρέπει να εξεταστεί η θεραπεία με αναστολείς PCSK9.
• Όπως φαίνεται στη δοκιμή CLEAR OUTCOMES, το βεμπεντοϊκό οξύ είναι μια εξαιρετική εναλλακτική λύση όταν υπάρχει τεκμηριωμένη δυσανεξία στις στατίνες.

Έλεγχος & Θεραπεία σε Ηλικιωμένους

• Μια μετα-ανάλυση στοιχείων που σχετίζουν τη χοληστερόλη με την CVD σε ηλικιωμένους υποδηλώνει ότι η χοληστερόλη είναι ένας κάπως ασθενέστερος παράγοντας κινδύνου για την CVD για άτομα άνω των 75 ετών.
• Οι κατευθυντήριες οδηγίες AHA/ACC/Multi-society του 2018 προτείνουν τη συνέχιση της

Στατίνη

• Η θεραπεία με στατίνες σε ασθενείς άνω των 75 ετών που έχουν CVD, ωστόσο, οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν την επιλεκτική αντιμετώπιση ασθενών άνω των 75 ετών που δεν έχουν ενδείξεις CVD.
• Ατομικές αποφάσεις ασθενών για τη διακοπή της θεραπείας με στατίνες θα πρέπει να βασίζονται στη συνολική λειτουργική κατάσταση και το προσδόκιμο ζωής, τις συννοσηρότητες και τις προτιμήσεις των ασθενών και θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τηρουμένων των συνολικών θεραπευτικών στόχων και των αποφάσεων για το τέλος της ζωής.
• Οι ασθενείς με HIV διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο CVD από τους αντίστοιχους ασθενείς χωρίς HIV, ανεξάρτητα από τους παραδοσιακούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου.
• Οι μηχανισμοί για αυτό περιλαμβάνουν την ανοσολογική ενεργοποίηση, τη φλεγμονή και τον αντίκτυπο των θεραπειών HIV σε παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της χοληστερόλης. - Τα εντυπωσιακά αποτελέσματα της δοκιμής καρδιαγγειακής έκβασης REPRIEVE, στην οποία η βασική γραμμή LDL ήταν μόλις 108